王曉東，葉瑞珍，吳曉玉

福建省泉州市解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院眼科，福建泉州 362000

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是以眼部視網(wǎng)膜微血管病理性改變?yōu)樘卣鞯闹旅ば匝鄄≈?，DR 導(dǎo)致的中心視力下降甚至丟失、局部視網(wǎng)膜功能的損害成為了影響糖尿病患者生活質(zhì)量的重大問(wèn)題。DR 的類型按視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度可分為單純型DR 和增殖型DR。從單純型DR 進(jìn)展到增殖型DR 是引起患者視力嚴(yán)重下降甚至失明的主要原因，所以在DR 增殖前盡早盡快地作出診斷極為重要。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)是通過(guò)計(jì)算機(jī)m-序列控制的黑白翻轉(zhuǎn)圖形分別刺激后極部視網(wǎng)膜40～50°范圍內(nèi)的多個(gè)區(qū)域，然后用電極記錄刺激后的視網(wǎng)膜多個(gè)區(qū)域的混合反應(yīng)信號(hào)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)的Walsh 變換，然后以地形圖的方式直觀地呈現(xiàn)出后極部視網(wǎng)膜各區(qū)域的反應(yīng)振幅密度[1]。為了解單純型DR 患者視網(wǎng)膜功能的改變，該研究利用mfERG 對(duì)各期單純型DR 進(jìn)行檢測(cè)，現(xiàn)將于2015 年5 月—2016 年7 月來(lái)該院就診的29例（56 眼）單純型DR 患者的mfERG 檢查研究結(jié)果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析來(lái)該院就診的29 例（56 眼)單純型DR 患者的臨床資料；同期選取健康人10 名（20眼），納入正常對(duì)照組。正常對(duì)照組：年齡45～63 歲；男5 名，女5 名。單純型DR 患者：年齡41～73 歲；男16 例，女13 例；經(jīng)眼底血管熒光造影分期把患眼分為Ⅰ期DR 21 眼，Ⅱ期DR 16 眼，Ⅲ期DR 19 眼。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單純型DR 患者（根據(jù)1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，DR 分為單純型DR 和增殖型DR，單純型DR 又可以分為Ⅰ～Ⅲ期，Ⅰ期DR 呈現(xiàn)微動(dòng)脈瘤或合并小出血點(diǎn)；Ⅱ期DR 呈現(xiàn)黃白色的硬性滲出或合并出血斑塊；Ⅲ期DR 呈現(xiàn)白色的軟性滲出或合并出血斑塊）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病引起的視網(wǎng)膜出血和滲出等眼底改變患者；增殖前期DR 出現(xiàn)的廣泛毛細(xì)血管閉塞，棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫等眼底改變患者；增殖期DR 視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管和纖維增殖及視網(wǎng)膜收縮牽拉等眼底改變患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 采用由德國(guó)ROLAND 公司生產(chǎn)的RETIscan 多焦視覺(jué)電生理儀，①檢查前點(diǎn)用復(fù)方托吡卡胺將患者瞳孔散大至6 mm 以上，以消除睫狀肌及瞳孔括約肌收縮時(shí)對(duì)反應(yīng)信號(hào)的影響，受檢眼如果有屈光不正的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)受檢眼的屈光度，調(diào)整其與電腦刺激屏之間的距離，用來(lái)保證所有受檢眼相對(duì)穩(wěn)定的反應(yīng)信號(hào)，避免因佩戴矯正眼鏡而引起的視網(wǎng)膜圖像改變。②檢查前在受檢眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)愛(ài)爾凱因滴眼液1～2 滴用以局部麻醉，用專用的磨砂清潔膏分別清潔患者眉心中點(diǎn),左右眼外眥水平外0.5 cm 處，接地皮膚電極接于眉心中點(diǎn)，參考電極接于雙眼外眥水平外0.5 cm 處，電極上填放專用的導(dǎo)電膏，并以膠布固定。③用迪可羅眼膏填充角膜電極，置于患者角膜正中。④電腦上查看皮膚電極與角膜電極的與接地電極間的阻抗分別小于10 KOhm，即可開(kāi)始檢查。

1.2.2 信號(hào)采集 囑咐患者在檢查過(guò)程中必須始終注視刺激屏幕中心的紅十字固視標(biāo)，然后給予多次黑白翻轉(zhuǎn)圖形刺激，采集8 個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段47 s，計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理、記錄波形，測(cè)得一階反應(yīng)值。記錄時(shí)摒棄固視不佳、氣泡進(jìn)入接觸鏡或眨眼導(dǎo)致的原始波形不規(guī)則節(jié)段。采集完畢系統(tǒng)將電信號(hào)自動(dòng)解析成以黃斑中心凹為中心的5 環(huán)同心圓平均反應(yīng)波，該同心圓由內(nèi)到外分別為1 環(huán)（黃斑中心凹，視野半徑0～2°范圍)、2 環(huán)(2～7°范圍)、3 環(huán)(7～13°范圍)、4 環(huán)(13～22°范圍)、5 環(huán)(22～30.5°范圍)。記錄mfERG第一負(fù)波N1 波的潛伏期和第一正波P1 波的反應(yīng)振幅密度及潛伏期[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①各組P1 波振幅密度，以1 環(huán)（黃斑中心凹）最高，2、3、4、5 環(huán)依次遞減，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同組間的N1 波、P1 波潛伏期對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

②各組P1 波振幅密度改變：Ⅰ期DR 患者較正常對(duì)照組，1 環(huán)P1 波的振幅密度明顯降低；2 環(huán)P1波的振幅密度輕度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3、4、5 環(huán)P1 波的振幅密度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅱ期DR 較Ⅰ期DR 患者，1、2、3環(huán)P1 波的振幅密度均明顯降低；4、5 環(huán)P1 波的振幅密度輕度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ期DR 較Ⅱ期DR 患者，1、3 環(huán)P1 波的振幅密度明顯降低；2、4、5 環(huán)P1 波的振幅密度輕度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

③各組N1 波潛伏期的改變：Ⅰ期DR 患者較正常對(duì)照組，各環(huán)N1 波潛伏期變化對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ期DR 較Ⅰ期DR 患者的1 環(huán)N1 波潛伏期對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2、3環(huán)N1 波潛伏期輕度延遲；4、5 環(huán)N1 波潛伏期明顯延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ期DR 較Ⅱ期DR 患者各環(huán)N1 波潛伏期明顯延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

④各組P1 波潛伏期的改變：Ⅰ期DR 患者較正常對(duì)照組，各環(huán)P1 波潛伏期變化對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ期DR 較Ⅰ期DR 患者及Ⅲ期DR 較Ⅱ期DR 患者各環(huán)P1 波潛伏期均明顯延遲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，DR 的發(fā)病率呈現(xiàn)較為明顯的上升趨勢(shì)。DR 的發(fā)病機(jī)率較為復(fù)雜，主要由于糖尿病和高血糖對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)的代謝途徑和視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)產(chǎn)生了顯著影響，這包括高血糖誘導(dǎo)的血管損傷、蛋白激酶C 途徑、己糖胺途徑和多元醇途徑、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累[3]。由于DR 的高發(fā)病率及高致盲率，因此對(duì)于早期DR 的診斷以及治療尤為重要。在臨床診療過(guò)程中，除了常規(guī)的眼底檢查和眼底血管熒光造影之外，無(wú)創(chuàng)的mfERG 檢查展現(xiàn)出自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它能夠客觀、準(zhǔn)確、定量地檢測(cè)視網(wǎng)膜各個(gè)細(xì)小部位的功能，其具有的高頻率的刺激、對(duì)視網(wǎng)膜病變的定位及定量的運(yùn)算、自動(dòng)分析、信息全面等特點(diǎn)提供了新的客觀視功能檢測(cè)手段[4]。

表1 各期DR 與mfERG 振幅密度和潛伏期的數(shù)據(jù)情況（±s）

mfERG 一階反應(yīng)各波起源主要與視網(wǎng)膜外層功能相關(guān)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形成神經(jīng)纖維層，將視覺(jué)信號(hào)通過(guò)視神經(jīng)傳遞到大腦中的視覺(jué)皮層[5]。對(duì)于一階反應(yīng)值，主要分析其第一負(fù)波N1 波和第一正波P1 波。N1 波來(lái)源雙極細(xì)胞中的視錐細(xì)胞，P1 波主要來(lái)源于雙極細(xì)胞[6]。mfERG 中1 環(huán)P1 波反應(yīng)振幅密度最高，1 環(huán)以外的區(qū)域振幅密度隨之遞減，由于黃斑中心凹處光感受器密度最高，所以反應(yīng)振幅密度也最高。在高血糖的狀態(tài)下，視網(wǎng)膜周細(xì)胞凋亡,從而發(fā)生視網(wǎng)膜血管的退行性變,黃斑區(qū)因其組織解剖結(jié)構(gòu)的特殊性而最先受累,因而導(dǎo)致視功能不同程度的下降[7]。mfERG P1 波波峰的降低為DR 患者的神經(jīng)退行性影響提供了證據(jù)。由高血糖引起的血管密度降低與視網(wǎng)膜功能障礙和神經(jīng)退行性變相關(guān)[8]。N1 波的延遲可用于表征視錐細(xì)胞光傳導(dǎo)激活階段的異常，并有助于解釋早期DR 中的mfERG 的異常。視錐細(xì)胞敏感性降低為這些個(gè)體視錐細(xì)胞功能受損提供了證據(jù)[9]。該研究中，Ⅰ期DR 相比正常對(duì)照組1 環(huán)和2 環(huán)P1 波的振幅密度已有明顯降低（P＜0.05），表明此時(shí)視網(wǎng)膜功能已受到相應(yīng)損害，提示視網(wǎng)膜功能改變和神經(jīng)細(xì)胞的代謝先于眼底造影中DR 出現(xiàn)明顯血管及出血病變的發(fā)生，這與盧彥等[10]的研究結(jié)論相一致，隨著DR 的加重，1 環(huán)和2 環(huán)P1波的振幅密度有了更顯著的降低，3 環(huán)4 環(huán)5 環(huán)N1、P1 波的振幅密度有不同程度的降低（P＜0.05），表明黃斑中心凹區(qū)P1 波反應(yīng)的振幅密度是DR 的敏感指數(shù),其P1 波反應(yīng)的敏感程度是優(yōu)于旁中心凹及周邊視網(wǎng)膜的。DR 病情的進(jìn)展常導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞密度降低，而后視網(wǎng)膜缺血缺氧造成細(xì)胞功能進(jìn)一步下降或消失，可能是造成黃斑區(qū)及周邊視網(wǎng)膜振幅密度降低的主要原因[11]。該研究中，N1，P1 波潛伏期都會(huì)隨著DR 病情的進(jìn)展而產(chǎn)生延遲（P＜0.05），說(shuō)明隨著DR 患者病情加重，視網(wǎng)膜細(xì)胞的活性，視網(wǎng)膜功能也隨之降低，這些結(jié)果表現(xiàn)了mfERG 在DR 臨床發(fā)展之前評(píng)估預(yù)期的神經(jīng)視網(wǎng)膜功能障礙方面的重要作用[12]。Ⅲ期DR 患者較Ⅱ期DR 患者及Ⅱ期DR 患者較Ⅰ期DR 患者的N1、P1波潛伏期在第4、5 環(huán)有明顯延遲（P＜0.05），因而說(shuō)明DR 患者表現(xiàn)為功能異?？赡茌^早出現(xiàn)在旁中心凹區(qū)，并有向中心凹區(qū)擴(kuò)大的趨勢(shì)。這與陳奕璇等[13]的研究“在非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變不同分期中,靜脈與黃斑周?chē)?xì)血管的直徑呈逐漸增寬的趨勢(shì)”相符。

DR 因其復(fù)雜的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和微血管異常，會(huì)逐漸破壞視網(wǎng)膜功能。隨著DR 發(fā)病率的日益提高及臨床對(duì)其所造成的危害認(rèn)識(shí)的加深，在對(duì)DR 病理機(jī)制及防治方法的研究探討中，人們?cè)絹?lái)越重視研究DR 的早期生物學(xué)信息，以更好地預(yù)防和治療DR[14]。眼底的生物功能學(xué)和組織形態(tài)學(xué)相結(jié)合，更能全面的評(píng)估DR 患者的病情。McAnany JJ 等[15]研究表明通過(guò)mfERG 檢查，DR 患者空間局部神經(jīng)異?？梢灶A(yù)測(cè)未來(lái)微動(dòng)脈瘤的位置。鑒于mfERG 提供的數(shù)據(jù)結(jié)果，它能在了解糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)功能障礙的發(fā)展史方面發(fā)揮越來(lái)越大的作用，并為未來(lái)針對(duì)DR 患者神經(jīng)保存的臨床試驗(yàn)提供有力的依據(jù)[16]。

綜上所述，該研究證實(shí)，應(yīng)用mfERG 可以更加全面地反映DR 患者局部視網(wǎng)膜病變病變的位置，范圍及嚴(yán)重程度，能夠?qū)渭冃虳R 進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，對(duì)了解DR 病程的發(fā)生、發(fā)展以及盡早發(fā)現(xiàn)患者視網(wǎng)膜功能的損害具有十分重要的意義，對(duì)控制DR病程的進(jìn)展，給予及時(shí)有效的干預(yù)有著重要的指導(dǎo)意義。