劉旭超，葉建建，魏成奇，葉家城

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院介入血管外科，福建南平353000

2 型糖尿病是一組以血糖代謝異常為特征的慢性疾病，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，合并糖尿病的外科手術(shù)越來(lái)越常見，而手術(shù)可能對(duì)患者循環(huán)功能及內(nèi)環(huán)境平衡產(chǎn)生影響，增加患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間[1]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD ）是一種危害性較強(qiáng)的下肢血管病變，也是2 型糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 患者主要表現(xiàn)為畏寒、運(yùn)動(dòng)耐力降低、靜息痛等癥狀，臨床治療主要以藥物保守治療及介入手術(shù)為主，通過(guò)對(duì)癥治療可有效改善患者生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療方案中支架植入術(shù)可有效改善LEAOD患者下肢動(dòng)脈血液循環(huán)，療效穩(wěn)定且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，治療效果受到了臨床學(xué)者的認(rèn)可[3-4]。但關(guān)于介入手術(shù)治療2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 的研究較少，給臨床醫(yī)生帶來(lái)一定困擾。鑒于此，該研究選取2018 年1月—2021 年1 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院100 例2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 患者作為研究對(duì)象，探討介入治療對(duì)2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院100 例2型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[5]中LEAOD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)血清學(xué)指標(biāo)檢查且報(bào)告完；④符合介入手術(shù)治療指征；⑤在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院接受手術(shù)；⑥自愿參與且簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性血液疾病者；②合并急慢性感染者；③嚴(yán)重循環(huán)功能異常者；④臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙，依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（50 例，接受介入治療）與對(duì)照組（50 例，接受藥物保守治療），該研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組：男27 例、女23 例；病程7～18 個(gè)月，平均（11.53±3.42）個(gè)月；年齡58～74 歲，平均（68.15±2.73）歲；體質(zhì)指數(shù)19～30 kg/m2，平均（22.58±3.47）kg/m2；Rutherford 分級(jí)[4]：3 級(jí)23 例（46.00%）、4 級(jí)20 例（40.00%）、5 級(jí)7 例（14.00%）。研究組：男28 例、女22例；病程6～19 個(gè)月，平均（11.45±3.26）個(gè)月；年齡58～76歲，平均（68.26±2.75）歲；體質(zhì)指數(shù)20～29 kg/m2，平均（22.35±3.52）kg/m2；Rutherford 分 級(jí)：3 級(jí)24 例（48.00%）、4 級(jí)21 例（42.00%）、5 級(jí)5 例（10.00%）。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)藥物保守治療：給予阿司匹林（規(guī)格：100 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）以抗血小板凝聚，首次300 mg/d，從第二次起調(diào)整至200 mg/d并維持，療程6 個(gè)月；給予阿替普酶（規(guī)格：50 mg/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110052），以0.9 mg/kg 計(jì)算每日總用量，取每日總量1/10 的阿替普酶采用生理鹽水稀釋至1 mg/mL 濃度，1 min 內(nèi)靜脈推注給藥，剩余9/10 的阿替普酶與生理鹽水稀釋至1 mg/mL 濃度采用靜脈滴注給藥，療程1 個(gè)月；給予氯吡格雷（規(guī)格：75 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029），75 mg/d，療程6 個(gè)月。

研究組患者接受介入手術(shù)治療：術(shù)前接受常規(guī)影像學(xué)檢查明確病灶位置、閉塞范圍等基本信息，消毒鋪巾并行常規(guī)全身麻醉，在超聲引導(dǎo)下穿刺健側(cè)股動(dòng)脈（Seldinger 技術(shù)），采用血管造影檢查再次探查病灶，明確病變長(zhǎng)度與范圍后行支架植入術(shù)治療，根據(jù)患者動(dòng)脈管徑、病變情況選擇合適規(guī)格的無(wú)載體含藥（雷帕霉素）洗脫支架（樂(lè)普醫(yī)療器械股份有限公司）進(jìn)行血管內(nèi)植入；術(shù)后給予常規(guī)抗感染與鎮(zhèn)痛治療，并長(zhǎng)期口服阿司匹林以抗血小板凝聚，首次300 mg/d，從第二次起調(diào)整至200 mg/d 并維持，療程6 個(gè)月。兩組患者均于治療后6 個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：對(duì)比兩組臨床療效；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：顯效，治療后影像學(xué)檢查顯示患側(cè)下肢動(dòng)脈形態(tài)完好，肢體循環(huán)顯著改善，臨床癥狀完全消失；有效，治療后患側(cè)下肢肢體循環(huán)顯著改善，臨床癥狀顯著改善；無(wú)效，不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。②生活質(zhì)量：治療前后采用日常生活能力評(píng)定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包含基本能力（7 項(xiàng)60分）、進(jìn)階能力（3 項(xiàng)40 分）2 個(gè)維度，分值越高提示生活質(zhì)量越高。③血清學(xué)指標(biāo)：治療前后采集患者靜脈空腹血樣，采用免疫比濁法檢測(cè)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipaseA2，Lp-PLA2），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)。④安全性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率（98.00% vs 86.00%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組基本能力、進(jìn)階能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的ADL 評(píng)分均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組的Hcy、LP-PLA2 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的Hcy、LP-PLA2 水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

2.4 介入治療術(shù)后并發(fā)癥分析

研究組患者接受支架植入治療后切口均良好愈合，術(shù)后發(fā)生切口出血2 例（4.00%）、切口粘連1（2.00%），總并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（3/50），未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LEAOD 是2 型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，糖尿病可引起患者內(nèi)環(huán)境改善進(jìn)而增加下肢動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并最終伴發(fā)LEAOD[8]。目前，抗凝藥物是臨床治療LEAOD 的常用藥物，可有效抑制凝血因子在凝血瀑布中的活化作用，進(jìn)而減緩患者血液凝固進(jìn)程，降低下肢循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但抗凝藥物對(duì)于LEAOD 的改善效果并不理想，存在一定局限性[9]。支架植入術(shù)是臨床治療LEAOD 常用術(shù)式，通過(guò)手術(shù)植入支架可有效擴(kuò)張閉塞動(dòng)脈從而改善患者肢體血液循環(huán)，且由于支架穩(wěn)定性高、生物相容好，因此介入手術(shù)治療LEAOD 的療效穩(wěn)定性較強(qiáng)且安全性較高[10]。但由于介入手術(shù)會(huì)對(duì)患者健康組織與血管造成不同程度的損傷，而合并2 型糖尿病可進(jìn)一步增加LEAOD 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后水平。因此臨床關(guān)于介入手術(shù)治療2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 的安全性尚存在一定爭(zhēng)議，但針對(duì)Rutherford 分級(jí)較高的LEAOD 患者保守藥物治療效果又不理想，因此給高Rutherford 分級(jí)的2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 患者的臨床治療方案制訂帶來(lái)一定困擾。

人體內(nèi)多種細(xì)胞因子的表達(dá)水平均與LEAOD病情進(jìn)展間存在相關(guān)性，LP-PLA2 是由PLA2G7 基因編碼的具有促進(jìn)粥樣斑塊形成作用的脂肪水解酶，能夠水解血小板活化因子等致炎因子，當(dāng)血小板活化時(shí)其顆粒內(nèi)容物及特異膜蛋白就會(huì)進(jìn)入血漿或出現(xiàn)在血小板膜的表面，起到促進(jìn)血小板聚集的作用，增加血管阻塞形成的風(fēng)險(xiǎn)，此外血小板活化因子還能對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌造成損傷，增加其破裂的危險(xiǎn)性[11]。Hcy 可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量氧化自由基進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[12]。該研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的Hcy、LPPLA2 水平均低于治療前，ADL 評(píng)分高于治療前，且治療后研究組的Hcy、LP-PLA2 水平低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），表明介入治療可有效降低2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 患者微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，治療后6 個(gè)月研究組的臨床總有效率（98.00% vs 86.00%）高于對(duì)照組（P<0.05），與劉洋等[13]的研究相似，表明介入手術(shù)治療2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 的療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療。最后，研究組患者接受支架植入治療后切口均良好愈合，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生則表明介入手術(shù)治療2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD 的安全性較高。

綜上所述，介入手術(shù)治療2 型糖尿病伴L(zhǎng)EAOD的療效確切，可降低患者血清Hcy、LP-PLA2 水平及微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，安全性較高且操作簡(jiǎn)單，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。