余紅超 康武林 王占魁 袁普衛(wèi) 陳坤 董博 劉德玉 李堪印

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派是陜西省中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項目之一，由陜西省中醫(yī)藥管理局于2018年立項，我院建立。李堪印教授作為流派奠基人，在其發(fā)展過程中工作室一直致力于整理名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想資料，完善優(yōu)勢病種診治方案，定期開展省級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目并推廣應(yīng)用，舉辦國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目培訓(xùn)班等活動等。

筋傷疾病中醫(yī)診治有著十分豐富的經(jīng)驗和方法，仍被廣泛地應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，臨床得到廣大患者的一致好評。但隨著社會的快速發(fā)展，手機(jī)、電腦等電子設(shè)備的普及，筋傷病的發(fā)病率逐年再增加，并向年輕化發(fā)展。臨床中慢性筋傷病如頸椎病、腰椎間盤突出癥、腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、跟痛癥等發(fā)病率非常高。目前臨床對這類疾病的治療西醫(yī)大多口服非甾體類止痛藥、封閉、神經(jīng)阻滯等，而中醫(yī)常用的方法多為中藥外敷、內(nèi)服、推拿、理療、針灸等，但大都治療周期長，且療效不穩(wěn)定，易于復(fù)發(fā)。因此，對此類疾病如何快速有效地治療尤為關(guān)鍵。近年來長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派診治慢性筋傷疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套有效的診治思路，現(xiàn)將學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下：

1 診斷上強(qiáng)調(diào)“三辨論治、辨位為先”

1.1三辨論治的概述 三辨論治即辨證論治、辨病施治與辨位施法相聯(lián)合的統(tǒng)稱[1]。

1.1.1辨證 證，是從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，通過運(yùn)用“望、聞、問、切”四診方法得來的各種臨床資料，進(jìn)行有目的地綜合分析，再運(yùn)用八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等各種理論和方法，結(jié)合病人的實際情況并聯(lián)系客觀條件等各種相關(guān)因素，對疾病進(jìn)行綜合性的分析、歸納、推理、判斷工作，最終作出對目前疾病一定階段綜合反應(yīng)的認(rèn)識。

辨證不但是要看一個個單一的證，還要合在一起來整體辨析人體的能量格局，會看到更多信息，也能對大局把控得更好。

1.1.2辨證論治 辨證論治是中醫(yī)藥學(xué)的特色部分，它既是診治疾病中的重要指導(dǎo)思想和醫(yī)療方法，又是臨床醫(yī)療實踐的具體過程。臨床上對于慢性筋傷病的辨證，關(guān)中李氏骨傷流派認(rèn)為，一定要詳詢病史，問清致病原因、發(fā)病時間、以往治療過程，認(rèn)真的查體，精準(zhǔn)明確病變的具體位置，根據(jù)四診收集的資料辨寒熱虛實、臟腑關(guān)系、病位的淺深、受累的筋骨、侵犯的脈絡(luò)是否傷及氣血等整體把握，從而精確辨證施以準(zhǔn)確方藥。

1.1.3辨病施治 辨病施治是中醫(yī)診療疾病的一種基本方法之一，通過判斷疾病的不同特征，作出相應(yīng)疾病的診斷，并針對不同疾病，進(jìn)行不同的或特異的治療?！安　笔侵赴ㄒ蝗喊Y狀，具有特定的臨床癥狀，有一定的變化規(guī)律，包含各類不同階段的不同證的非健康狀況而言。一種疾病具有一定的病因、病機(jī)及癥狀，從而顯示其特異性，并反映其在病因作用和正虛邪湊的條件影響下，體內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)發(fā)展規(guī)律的邪正交爭、陰陽失調(diào)的全部演變過程。所以，辨病施治不僅能把握疾病的一些基本矛盾變化，還能從疾病的全局考慮其治療方法，并且還能采用某些針對性治法和方藥，進(jìn)行特異性治療[2]。這種特異性還可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)確診疾病的性質(zhì)，例如通過 X 線、CT、MRI、生化等檢查不僅能排除一定的腫瘤、結(jié)核等，還避免了臨床上的漏診、誤診。臨床上對于慢性筋傷病的診斷，關(guān)中李氏骨傷流派認(rèn)為，該類疾病的明確診斷非常重要，如腰椎間盤突出癥患者，有40%的患者不一定是腰椎間盤突出引起的，這時候仔細(xì)查體、明確疾病診斷非常關(guān)鍵，查體發(fā)現(xiàn)有的病人腰痛是腰三橫突綜合征引起的，有的是棘間韌帶損傷引起的等等，這時候醫(yī)生只看患者CT或MRI報告結(jié)果，而不去仔細(xì)查體，分析何種原因致病，這樣誤診率相對較高，患者的治療效果肯定受影響。因此，精準(zhǔn)的疾病診斷對這類患者非常重要。

1.1.4辨位施治 臨床醫(yī)師在診斷過程中既要注意從點到面、見微知著、整體地探究患者疼痛的發(fā)生機(jī)制，又要對病變部位做出精準(zhǔn)地定位，并施以準(zhǔn)確地治療方法才能達(dá)到確切療效。對于慢性筋傷病而言，只講辨證不能做出明確的診斷，必須明確辨位，因為從慢性筋傷病的臨床癥狀來說大多相似，但從疾病的損害位置、病位的深淺來看，卻是各不相同。所以，要想抓住慢性筋傷病的實質(zhì)，就要講辨位，只要抓住病位的要害做出的診斷，才是最準(zhǔn)確的診斷，只有診斷確切，才能根據(jù)疾病損害的具體情況，實施精準(zhǔn)的治療方法，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療[3]。因此，醫(yī)生在診治慢性筋傷病疾患時，應(yīng)嚴(yán)格按照疾病的診斷與鑒別診斷思路，從點到面、從面到體地探究慢性筋傷病的產(chǎn)生機(jī)制，準(zhǔn)確定位疾病或組織傷害的部位，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專有檢查，施以精準(zhǔn)治療方法，大多能收到滿意效果[4-5]。

1.2慢性筋傷病“辨位為先”的意義 慢性筋傷病屬中醫(yī)骨傷科學(xué)的一個重要內(nèi)容之一，很久以來，中醫(yī)骨傷科學(xué)在減輕和解除患者疾苦、保障人們身體健康方面做出了極其重要的貢獻(xiàn)。因此，以李堪印教授為代表的關(guān)中李氏骨傷流派主張順應(yīng)自然、推陳出新以及不治已病治未病的學(xué)術(shù)思想，形成了本流派專有的中醫(yī)骨傷科理論體系，將中醫(yī)骨傷科的診療理論和原則確定為：辨證與辨位相輔相成，局部與整體兼顧，手法治療與藥物治療并重，中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合。依據(jù)中醫(yī)的辨證施治原則再結(jié)合中醫(yī)骨傷科專業(yè)的特點和發(fā)展要求，提出了符合中醫(yī)骨傷科疾病特別是慢性筋傷病診治規(guī)律的“辨位施法”理論。對于慢性筋傷病而言，只講辨證不能做出明確的診斷，必須明確辨位，因為從慢性筋傷病的臨床癥狀來說大多相似，但從疾病的損害位置、病位的深淺來看，卻是各不相同。所以，要想抓住慢性筋傷病的實質(zhì)，就要講辨位，只要抓住病位的要害做出的診斷，才是最準(zhǔn)確的診斷，只有診斷確切，才能根據(jù)疾病損害的具體情況，實施精準(zhǔn)的治療方法，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療。慢性筋傷病的癥狀大多以疼痛為主，所以找準(zhǔn)引起疼痛的病損位置非常關(guān)鍵，只有病位找準(zhǔn)了，慢性筋傷病的診斷才確切，然后施以精準(zhǔn)的治療方法，才能達(dá)到精準(zhǔn)治療，這樣慢性筋傷病治療的療效才穩(wěn)定，復(fù)發(fā)的概率才能降低，遠(yuǎn)期療效更有保證。所以對于慢性筋傷病“辨位為先”的精準(zhǔn)病位診斷非常重要。如膝骨關(guān)節(jié)炎這個病，辨位上本流派認(rèn)為，引起膝關(guān)節(jié)疼痛的常見部位主要包括兩面七區(qū)：(1)膝前面：①髕上區(qū)：股骨遠(yuǎn)端與髕骨交界處的關(guān)節(jié)面區(qū)域；②脛側(cè)區(qū)：髕內(nèi)側(cè)支持帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足滑囊等相關(guān)區(qū)域；③腓側(cè)區(qū)：髕外側(cè)支持帶、膝外側(cè)副韌帶的相關(guān)區(qū)域；④髕下區(qū)：髕尖下緣于脛骨結(jié)節(jié)上緣區(qū)域。(2)膝后面：①腘窩內(nèi)側(cè)區(qū)：脛骨內(nèi)髁與股骨內(nèi)髁如半腱肌、半膜肌肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著的相應(yīng)區(qū)域；②腘窩中間區(qū)：脛骨髁間嵴與交叉韌帶附著的相應(yīng)區(qū)域；③腘窩外側(cè)區(qū)：脛骨外髁與股骨外髁如股二頭肌肌腱與腓腸肌外側(cè)頭附著區(qū)域。臨床中絕大部分患者都會伴有髕下脂肪墊、股二頭肌肌腱、半腱肌、半膜肌肌腱及鵝足滑囊附著處的區(qū)域疼痛。所以，患者一旦診斷膝骨關(guān)節(jié)炎，就按照這些部位仔細(xì)查體、整體分析，從而精準(zhǔn)辨位施以相應(yīng)治療，從而達(dá)到理想效果[6-8]。

2 治療上強(qiáng)調(diào)“筋骨并調(diào)、整體施治”

辨證與辨病、辨位三者結(jié)合是骨科診治疾病的基本思路與常用方法。辨證要力求準(zhǔn)確，根據(jù)不同證型采取相應(yīng)的方藥；辨位要保證病位準(zhǔn)確，除施以局部治療，還要輔助全身的治療，力求達(dá)到最佳療效；辨病治療是為了確定疾病的性質(zhì)、程度，減少誤診、誤治，使治療方案更切合實際。因此，三辨模式相結(jié)合最終達(dá)到精確診治疾病。

本流派早期治療慢性筋傷病注重強(qiáng)壓痛點的治療，隨著臨床療效觀察，一部分病人很快又復(fù)發(fā)了，通過臨床的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)“辨位施法、整體治療”遠(yuǎn)期療效效果更明顯。隨后本流派突出慢性筋傷病治療以“辨位施法、整體治療”為核心的方案，率先提出“筋骨并調(diào)，整體施治”方法。正如《靈樞·經(jīng)脈》云:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮為堅?！苯罴s束骨、骨支撐筋，筋和骨在人體中密不可分。在肢體運(yùn)動中，肌肉將收縮所產(chǎn)生的力達(dá)于骨需要借助于韌帶或肌腱，骨才能將不同部位的韌帶及肌腱傳導(dǎo)的力進(jìn)行高效的處理，產(chǎn)生相互協(xié)調(diào)的統(tǒng)一運(yùn)動模式。機(jī)體脊柱、關(guān)節(jié)等保持動態(tài)平衡需要筋、骨相互協(xié)調(diào)。筋為骨提供了連接與動力，骨為筋提供了附著點和著力點[9]。筋附著于骨，才能發(fā)揮伸縮；骨通過筋的附著又能發(fā)揮其骨架支撐作用。兩者在結(jié)構(gòu)上密切關(guān)系，在功能上互相影響，共同協(xié)調(diào)著人體的運(yùn)動功能。在生理上，筋骨互用使機(jī)體脊柱、關(guān)節(jié)等功能保持協(xié)調(diào)。在病理上，筋絡(luò)骨，骨連筋，筋的運(yùn)動失衡能導(dǎo)致骨失衡的發(fā)生，反之，骨的損傷也能夠影響筋正常功能的發(fā)揮[10]。因此在治療慢性筋傷病時要遵循“三辨論治、辨位為先”的診斷原則，辨清病位在筋、在骨還是筋骨同病，治療要強(qiáng)調(diào)“筋骨并調(diào)，整體施治”，這樣大大提高了慢性筋傷病的臨床療效。如膝骨關(guān)節(jié)炎患者，早期我們強(qiáng)調(diào)治筋為主，兩面七區(qū)的軟組織病患處針刀整體松解施治，配合局部理療熱敷等輔助治療。中后期強(qiáng)調(diào)筋骨并調(diào)、治骨為主，病患處軟組織針刀整體松解施治、局部針刀骨減壓為主，配合局部理療熱敷等輔助治療。較好地改善了患者疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)障礙等癥狀，并且延緩了患者關(guān)節(jié)畸形的時間，得到患者一致好評。

3 康復(fù)上強(qiáng)調(diào)“治痛以靜、動靜養(yǎng)結(jié)合”

對于慢性筋傷病的患者來說，疼痛是患者最為痛苦的癥狀，如何快速解決疼痛、快速康復(fù)尤為關(guān)鍵，本流派突出強(qiáng)調(diào)治療慢性筋傷病一定要遵循“治痛以靜，動靜養(yǎng)結(jié)合”的康復(fù)理念。“靜”是相對的，“動”是絕對的，動與靜是對立統(tǒng)一，互補(bǔ)互用，靜中含動，動中有靜，二者是一種相對平衡的關(guān)系。根據(jù)慢性筋傷病病情不同的時期,或以“靜”為主,以“動”為輔；或以“動”為主,以“靜”為輔；或動靜并重。但不管是“靜”還是“動”,都要適度,過于“靜”,氣血運(yùn)行不暢,筋骨失養(yǎng),病情難愈；過于“動”,用力過度,則易引起新的損傷[11]?！皠印庇兄柗鲫幍淖饔?，對肢體的活動能力能進(jìn)行逐漸的增強(qiáng)，如同時加強(qiáng)患肢功能鍛煉，使患肢的關(guān)節(jié)及筋骨功能進(jìn)行恢復(fù)，從而實現(xiàn)骨漸充漸強(qiáng)，筋內(nèi)柔外剛的康復(fù)效果；“靜”有平陰助陽的作用，如相對的“靜”息，可實現(xiàn)由“靜”向“動”進(jìn)行合理的逐漸過渡，繼而能對患肢的損傷進(jìn)行恢復(fù)，最后逐漸將筋骨及關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)。所以，在慢性筋傷病的整個治療及康復(fù)過程中一定要遵循動靜結(jié)合的原則[12-16]。

因此，關(guān)中李氏骨傷流派認(rèn)為慢性筋傷病治療初期要以靜為主，以動為輔，一定讓患者患肢靜下來適當(dāng)休息，這樣患肢局部處于相對的靜止?fàn)顟B(tài)，筋骨組織才能得以快速修復(fù)，疾病才能快速康復(fù)。中期動靜并重，適當(dāng)加強(qiáng)患肢肌肉、韌帶的功能鍛煉。后期以“動”為主，以“靜”為輔，要加強(qiáng)患肢肌肉、韌帶等軟組織的中、重度力量訓(xùn)練，恢復(fù)肌力和肌肉協(xié)調(diào)功能。另一方面也要重視養(yǎng)的理念，《素問·上古真天論》曰:“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”突出強(qiáng)調(diào)起居有常是強(qiáng)身延年的重要途徑。本流派論認(rèn)為,起居有常對筋骨健康也有一定的基本保證作用。起居有常、作息規(guī)律,則能臟腑健運(yùn)、氣血調(diào)和、筋骨平衡；反之,則氣血逆亂,筋骨失衡。因此，對于慢性筋傷病患者一定要進(jìn)行有規(guī)律、正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)，遵循“治痛以靜，動靜養(yǎng)結(jié)合”的康復(fù)理念，避免誘發(fā)該類疾病的因素，如受涼、慢性勞損等，只有這樣慢性筋傷病患者復(fù)發(fā)的可能性才能大大降低[17-20]。

綜上，隨著社會節(jié)奏的加快，慢性筋傷病發(fā)病率越來越高，如何正確、精準(zhǔn)的診治該類疾病非常關(guān)鍵，本流派通過多年的臨床應(yīng)用總結(jié)，通過以上方式診治該類疾病取得一定療效，愿能拋磚引玉，以啟后者。