竇亞飛 閆永彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

小兒便秘是指大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長，或大便艱澀排出不暢或糞質(zhì)不硬、雖有便意而排便不盡的病證。可伴有腹脹、腹痛、食欲不振、排便哭鬧等癥[1]。近年來發(fā)病率逐漸上升，世界范圍內(nèi)4～17歲的兒童，便秘發(fā)病率為3%～5%[2]?？赡芘c兒童飲食和不良排便習(xí)慣有關(guān)，如粗纖維食物攝入減少，焦慮、恐懼心理及社會因素引起的克制排便。小兒便秘多為功能性便秘，臨床多見中重癥患兒，門診以幼兒期及學(xué)齡前期兒童居多[3]。腸道為人體的“第二大腦”，糞便久積腸道，再次發(fā)酵，產(chǎn)生大量有毒物質(zhì)，不能及時(shí)排出體外，輕則嗜睡、頭痛、口臭、口干、腹脹；重則引起心血管、肝腎疾病，甚至腸癌。宿便降低腦功能，影響智力發(fā)育[4]。兒童長期便秘，常注意力不集中，缺乏耐性，對外界事物淡漠而“呆頭呆腦”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘比較直觀，一般以快速解決大便嵌頓為主要目的，緩瀉劑、潤滑劑、胃腸動力藥、微生態(tài)制劑治療，治標(biāo)不治本，易產(chǎn)生依賴，反復(fù)或加重便秘癥狀[5]。筆者對小兒便秘的治療有獨(dú)到見解，臨證治療小兒便秘療效顯著，現(xiàn)將臨證辨治小兒便秘的經(jīng)驗(yàn)剖析一二。

1 病因病機(jī)

1.1五臟不調(diào)為便秘根源 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記載便秘為“大便難”“閉”“大便干燥”“前后不通”“便溲難”“不能大便”等?！端貑枴の迮K別論篇》云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，魄門的起閉依賴于大腸的傳導(dǎo)，大腸的傳導(dǎo)功能與肺門宣降、脾氣升提、腎氣固攝、肝氣條達(dá)，心神主宰有關(guān)[6]?！妒颐劁洝ご蟊汩]結(jié)》云:“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下于大腸?！狈谓?jīng)燥熱，清肅失職，腑氣不通。明·萬密齋《育嬰家秘·鞠養(yǎng)以防其疾》中提到：“小兒無知，見物則愛，父母不知，縱其所欲，如甜膩耙餅、瓜果生冷之類，無不與之，任其無度，以致生疾，雖曰愛之，其實(shí)害之。”小兒脾胃升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失常，發(fā)為便秘?！短m室秘藏·大便結(jié)燥》曰：“夫腎主五液，津液潤則大便如常?！比裟I陰虧虛，津液虧乏而大便失潤；腎陽、腎氣不足，則傳導(dǎo)乏力，津液不行而便澀。腎主司二便，若便秘日久,膀胱氣化不固致遺尿[7]。小兒肝常有余，家長過份溺愛，所愿不遂即嚎啕大哭、暴跳如雷，可見患兒脾氣急躁，情緒不穩(wěn)定，肝郁化火，津傷腸燥而便秘。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！绷罕娗?董盈妹,趙霞[8]認(rèn)為“五臟皆使小兒秘”，強(qiáng)調(diào)五臟一體觀。筆者認(rèn)為小兒便秘的根源是五臟不調(diào)，五臟功能失調(diào)，腸腑受損，糟粕內(nèi)停，安和五臟，不能只用通下這一種方法，病必自愈。

1.2胃腸失司為便秘輔翼 《素問·五藏別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛。食下，則腸實(shí)而胃虛?！盵9]六腑以通為用，以降為順，與水谷不得久藏相應(yīng)?！吨T病源候論·小兒雜病諸候論》曰：“小兒便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也。”病位在大腸，小兒素體陽盛，或過食辛辣厚味，或多服溫補(bǔ)之品，均致腸胃積滯，積久化熱，津傷腸澀，大便秘結(jié)。

綜上所述，小兒便秘主要由五臟不調(diào)和胃腸失司共同影響造成的。肺經(jīng)燥熱、食滯中焦、腎陰虧虛，腎陽、腎氣不足，肝經(jīng)郁熱是導(dǎo)滯小兒便秘的內(nèi)在根源；乳食不知自節(jié)，內(nèi)生燥熱，津傷腸道失潤是便秘的致病因素。

2 分期論治

2.1便秘結(jié)束期 目前國際上通用的兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年功能性便秘。門診上居多的是嬰幼兒和兒童便秘，診斷便秘根據(jù)病程及便質(zhì)，病程維持1～2月以上，排便困難或疼痛，糞便堅(jiān)硬、巨大足以阻塞馬桶。羅馬標(biāo)準(zhǔn)為：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后，每周至少有1次排便困難；③有大便潴留病史(>4歲兒童可表現(xiàn)為有與糞便潴留有關(guān)的姿勢)；④有排便疼痛或困難病史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；⑥巨大的糞便足以阻塞馬桶出口。新生兒/嬰幼兒(0～4歲)：需要至少出現(xiàn)上述2條癥狀，持續(xù)1個(gè)月以上，才可以診斷為功能性便秘。兒童/青少年(4～18歲)：必須滿足上述癥狀中的2條或更多，至少2個(gè)月，并且每周發(fā)作至少1次，且排除腸易激綜合征的前提下，可診斷。

便秘結(jié)束期：這個(gè)階段為中重癥患兒，它的特點(diǎn)：每周排便≤2次，糞質(zhì)堅(jiān)硬如栗或柱狀，排便困難，需開塞露協(xié)助排便，艱澀難以排出，甚則堵塞下水道，病程大多在1～2月以上。便秘結(jié)束期的患兒首要是解除糞塊嵌塞。《雜病心法要訣·卷五》謂：“直腸結(jié)，即燥屎巨硬，結(jié)在肛門難出之燥也，從導(dǎo)法治之?！庇邢嗨频拿枋觯紫?，解除糞塊嵌塞是維持治療效果的關(guān)鍵，《靈樞·病本》曰：“有客氣，有同氣。大小便不利，治其標(biāo)；大小便利，治其本?！蓖兑跃聞?，以大黃、芒硝峻下苦寒通便，大黃性味苦寒，芒硝性味咸苦、寒，同走手足陽明二經(jīng)，同氣相求，相須為用。大黃偏于蕩滌腸胃，芒硝偏于軟化燥結(jié)?，F(xiàn)代研究表明：大黃能刺激胃腸，增加其推動性腸蠕動。芒硝服用后，不易被腸吸收，形成高滲透壓鹽溶液，于是使腸內(nèi)水分增加，使糞便質(zhì)稀，同時(shí)亦能促進(jìn)腸蠕動[11]。大黃的量一般為6 g。

通便為基本法則。但通便之法不可簡單投以硝黃之類，一味清熱瀉下往往適得其反，對于小兒便秘首辨虛實(shí)，筆者認(rèn)為小兒便秘主要是熱秘、虛秘和痰濕秘。熱秘常見于脾約證和乳食積滯證，虛秘多與體質(zhì)有關(guān)，包括氣虛、陰血虛、陽虛便秘，以及濕熱秘。根據(jù)病證之不同，分別采用消食導(dǎo)滯、清熱潤腸、理氣通便、益氣養(yǎng)血、滋陰，利濕清熱等不同治法，理氣通便貫徹始終。實(shí)秘者，以降為通，以通為用；虛秘者，補(bǔ)中寓通，以通為道。

2.1.1諸實(shí)有余則以降為通 以大便秘結(jié)，脘腹脹痛，手足心、肚腹灼熱為特征的食積便秘，枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減消積導(dǎo)滯，泄熱通便。腹脹痛甚者加香附、川芎理氣止痛；傷乳者加麥芽、面食積者加萊菔子、肉食積者加焦山楂；夜寐不安者加梔子、淡豆豉清心除煩；大便干硬甚如羊糞者，加芒硝軟化燥結(jié)。以便秘較重，伴面赤身熱，口干渴、小便數(shù)為特征的脾約證。麻子仁丸清熱潤腸通便，口干舌燥者加生地、麥冬；痔瘡者加槐花、地榆；大便干結(jié)堅(jiān)硬者加芒硝；腹脹痛者，加廣木香行氣止痛；身熱面赤者，加葛根、黃芩；肺燥熱者加黃芩、瓜蔞；口舌生瘡者，加黃連、生地、燈心草清心瀉火。大便干結(jié)或不干，欲便不得，噯氣頻作的氣滯便秘，六磨湯(中焦氣滯)或小柴胡湯(少陽氣滯)行氣導(dǎo)滯通便。氣郁化火者加丹皮、梔子；胸脅痞滿甚者，加香附、郁金；肺氣不降者加杏仁、蘇子；噯氣頻繁者，加紫蘇粳、代赭石、旋覆花；胃腸損傷者合桂枝茯苓丸活血化瘀。筆者認(rèn)為久秘不忘瘀，便秘日久，氣機(jī)郁滯，必定血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腸道失潤，便秘遷延不愈。小柴胡湯治療小兒少陽氣滯便秘，《傷寒論》230條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”[12]。小柴胡湯為清透少陽之邪，疏泄少陽之機(jī)，三焦得通，升清降濁，順氣通便之主方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡主“腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，柴胡推動氣機(jī)出入，促進(jìn)臟腑新陳代謝，有調(diào)和表里、消食化積之功。半夏、生姜味辛，疏肝解郁，調(diào)理脾胃升降。胃氣以降為和，黃芩清火降胃氣；脾氣以升為健，人參、甘草、大棗益氣，又有推動大腸傳導(dǎo)之功。大便粘滯不爽掛缸，雖有排便而便不盡，食欲不振，惡心欲吐，舌紅苔滑，脈滑數(shù)之濕熱便秘，三仁湯去滑石清熱滲濕滑腸，滑石清利小便，濕去便仍結(jié)。

2.1.2諸虛不足當(dāng)補(bǔ)中寓通 大便不一定干結(jié)，雖有便意，臨廁努掙難以排出之氣虛便秘，黃芪湯益氣潤腸通便。氣虛下陷脫肛者，加人參、升麻、柴胡升清降濁；汗多氣短者，加浮小麥。氣虛日久，久病及腎，腎陽不足冷秘者，濟(jì)川煎加減。脾虛而見大便先干后溏者，加全瓜蔞、炒山藥、當(dāng)歸，三角藥對潤腸通便(全瓜蔞，甘寒，下氣潤腸，脾虛不可予苦寒藥)。以大便干燥，艱澀難下，面色、唇甲淡白的血虛秘，潤腸丸養(yǎng)血潤腸通便，心悸者，加酸棗仁、柏子仁；血虛有熱，兼口干心煩者，加知母、牡丹皮；兼氣虛者，加黃芪、太子參、生白術(shù)。大便干結(jié)，形體消瘦，口干渴，盜汗的陰虛秘，增液湯潤燥通便，腹脹加佛手理氣以助大腸傳導(dǎo)，大便干硬狀如羊糞者，加生大黃、芒硝；兼血虛者加當(dāng)歸、雞血藤；盜汗著者加制鱉甲、煅龍骨、煅牡蠣。虛秘治療大多為攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有攻的攻補(bǔ)兼施法，邪去正不傷，調(diào)整臟腑功能而收治療之功。

2.2便秘緩解期 便秘緩解期：患兒排便每周3～4次，糞質(zhì)稍干硬，可自行排便，偶需借助開塞露。大便通后為防止再次嵌塞即啟動維持治療，可根據(jù)病情逐漸減量，使糞便松軟，便于患兒做出自主排便的選擇。①若大便稀軟，日3次以上，調(diào)整大黃用量，6 g-4 g-3 g-2 g-1 g，直至減去大黃，大黃苦寒之品，中病遞減,病退一分則藥減一分，絲絲入扣，方為無礙。大黃一般6 g×4包備用，大黃、芒硝峻瀉藥臨證備而不用，小量續(xù)用，中病即止之法，峻瀉藥緩用適用于兒童、老年人特殊人群，可趨利除弊，具有主動性和安全性，增加治愈的必然性[13]。②峻下藥減去，若大便仍干硬者，換至潤下通便藥物：決明子，火麻仁、檳榔等。孫思邈《備急千金要方·脾臟篇》中指出：“大不可輕之?！痹谥委熒咸岬剑骸胺泊蟊悴煌?，皆用滑膩之物以通之也?！笨捎每嗪釢欀疀Q明子、火麻仁、檳榔、山藥等通腑潤腸。火麻仁味甘，性平。歸經(jīng)脾、胃、大腸經(jīng)。擅潤燥滑腸。臨床上火麻仁可配伍厚樸、枳實(shí)以暢通氣機(jī)、瀉濁通腑；火麻仁還可配伍大黃以通腑瀉熱、導(dǎo)痰下行[14]?，F(xiàn)代藥理證實(shí)火麻仁中的脂肪油能刺激腸黏膜，使分泌增多，蠕動加快，減少大腸吸收水分，故有瀉下作用[15]。研究表明[16]其可通過刺激小鼠腸道粘膜分泌sIgA，改善腸道菌群。決明子性味甘苦，咸微寒，潤腸通便而不傷陰，現(xiàn)代藥理及臨床研究說明其含游離及結(jié)合成苷的大黃酸、大黃素、大黃酚、粘液、蛋白質(zhì)、脂肪、胡蘿卜素等多種成分,具有可靠的導(dǎo)便作用[17]。苦寒攻下及清潤、溫潤結(jié)合運(yùn)用，形成了清、下、溫、潤并用的局面。

2.3預(yù)防復(fù)發(fā)期 古人云：“用藥如用兵，善于用藥的醫(yī)家，切中病機(jī)，用藥如神，醫(yī)治疾病，藥到病除”。疾病恢復(fù)期，停藥過早，提前撤兵，可能會導(dǎo)致便秘的復(fù)發(fā)或加重病情，合理減停藥物顯得尤為重要，癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸的減量停藥，患兒逐漸擺脫中藥的依賴，通過自我調(diào)節(jié)，趨于大便正常。一般減量停藥的方法：①患兒排便2～3 d/次，大便稍干，自行排便，中藥隔日一付，與膏藥交替使用，維持1個(gè)星期。②患兒大便1～2 d/次，大便稍干，中藥隔日半付，與膏藥交替使用，維持一個(gè)星期，最終停用藥物，疾病痊愈，中藥和膏藥交替使用，不僅能縮短療程，還能減輕腸胃負(fù)擔(dān)。

3 配合外治

《理瀹駢文》所述：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！彼^“殊途同歸”矣。《靈樞·口問》曰:“耳者，宗脈之所聚也。”耳廓上分布的經(jīng)脈豐富，穴位眾多，與臟腑聯(lián)系密切，且耳穴貼壓是中醫(yī)生物全息理論的重要應(yīng)用。小兒功能性便秘提供了一個(gè)新的治療途徑。耳穴壓豆通過刺激耳穴能調(diào)整經(jīng)脈，傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)理虛實(shí)，使人體各部位的功能得到調(diào)整。常取便秘點(diǎn)、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、肺、脾胃，三焦等穴位，起到調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、調(diào)整陰陽、溫通氣血、增強(qiáng)腸蠕動，行氣導(dǎo)滯，疏通糟粕，降逆和胃，助運(yùn)化的作用，從而解除便秘癥狀[18]。三餐后及睡前按壓，3～5次/d,1 w更換2～3次穴帖；治療7 d為1個(gè)療程。

穴位貼敷：10 g生大黃粉末，加酒調(diào)糊，便秘膏敷于神闕穴，《內(nèi)經(jīng)》：“臍與五臟六腑相通，為五臟六腑之根，神元?dú)w藏之本?！盵19]氣通百脈，布達(dá)五臟六腑，促進(jìn)藥物滲透及吸收，發(fā)揮瀉下通便的作用。

4 行為干預(yù)

小兒生活習(xí)慣對病情有較大影響，行為干預(yù)與中藥減停配合。飲食有節(jié)，起居有常。①飲食調(diào)理,適當(dāng)進(jìn)食粗纖維蔬菜，如菠菜、芹菜；清晨空腹適量蜂蜜水；②適量增加戶外活動,加快腸蠕動；③家長督促孩子每日養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣；必要時(shí)排便訓(xùn)練；綜合治療共同作用就是調(diào)節(jié)腸道功能，使胃腸排空功能恢復(fù)正常,建立起孩子正常的排便行為?；純喊Y狀緩解后，藥物治療逐漸減停,而日常調(diào)護(hù)仍然需保持,維持到患兒正常排便為止[20]。

5 病案舉例

吳某某，男，3歲6個(gè)月。ID：0006626013，卡號：1001981950，2020年8月8日初診。

因“排便困難半年”就診。家長代訴如下：半年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，大便時(shí)干時(shí)軟，味酸臭，質(zhì)黏、粗，沖便時(shí)粘馬桶，無排便意識，便不盡，約3 d/次，小便正常，納食少，食欲不佳，喜食零食，口臭，眠喜趴睡。舌質(zhì)紅，苔滑，脈數(shù)。多次給予消食化積、導(dǎo)滯通便藥物治療，停藥后反復(fù)。中醫(yī)診斷：便秘(濕熱秘)。治以清熱滲濕、健脾和胃。處方：炒苦杏仁10 g，麩炒薏苡仁20 g，草豆蔻6 g，姜厚樸6 g，通草6 g，淡竹葉10 g,法半夏6 g，麩炒枳實(shí)6 g，威靈仙10 g，白花舌草20 g，芒硝10 g，生大黃6 g，炙甘草6 g。中藥顆粒7付，水沖服，日一付，分3次。復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片2盒，每次1片，每日3次；耳穴壓豆1次；便秘膏貼于神闕穴，4～6 h。囑生大黃量調(diào)整，大便偏稀，每日3次以上，大黃逐漸減量，根據(jù)大便情況，大黃調(diào)整減量，直至減去大黃。

8月14日二診：現(xiàn)大便質(zhì)軟1～3次/d，仍偶有無意識漏便，口臭好轉(zhuǎn)，納食可，眠欠安，舌質(zhì)紅，苔滑，脈滑數(shù)。骶骨尾正側(cè)位片：未見明顯異常。守上方去生大黃，7付，水沖服，日一付，分3次。復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片2盒，每次1片，每日3次，外治同前。囑：生大黃6 g×2包備用(若大便偏干，每付中藥加1/3包生大黃)，擬下次中藥減量。

8月22日三診：現(xiàn)大便質(zhì)軟，日1次，可有意識排便，小便正常，納可，眠一般。守8月14日方，中藥顆粒7付，水沖服，隔日1付，分3次。外治同前，便秘膏隔日1貼。囑：生大黃6 g×3包(若便偏干，每付中藥加1/4包生大黃)，擬下次中藥減量。

9月5日四診：大便日1次，小便正常，納眠可。守8月22日方(未加大黃)，中藥顆粒7付，水沖服，隔日半付，分3次，外治同前，便秘膏隔日1貼。1周月后電話隨診，患兒大便正常，食可。

按語：本案患兒喜食零食，納差，食欲欠佳，飲食不節(jié)及脾胃運(yùn)化失常，致濕熱下注大腸，大腸傳導(dǎo)失司，可見大便質(zhì)粘，掛馬桶，便不盡，為濕熱便秘，囑患兒忌食甜膩、生涼食物，多食苦味蔬菜，如菠菜、芹菜，每天定期排便及中藥減停。治以清熱滲濕，健脾和胃，選用三仁湯化裁。方中生大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸，又有大承氣湯之意，瀉熱軟堅(jiān)，使?jié)駸嶂皬拇竽c而去，杏仁、薏苡仁、蔻仁分解三焦?jié)駸?，大便得通，正如吳鞠通《溫病條辨·下焦》第五十六條提到“濕凝氣阻,三焦具閉,二便不通”。通草、淡竹葉淡滲助清熱利濕之效，半夏、厚樸化濕和胃，威靈仙其性走竄，功善通利，消除腸腑積滯，通下導(dǎo)滯，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，白花舌草健脾消積。輔以復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片增加胃排空，推進(jìn)腸道蠕動，配以外治法，行為干預(yù)綜合治療，提高療效。

6 小結(jié)

諺有之曰：“小兒無凍餓之患，有飽暖之災(zāi)”[21]。家長過愛小兒，反害小兒，父母唯恐小兒之饑，乳哺無時(shí)，飲食無節(jié)，過食偏食。無虛施補(bǔ)，附贅懸疣，便秘而生。小兒便秘乃一慢性疾病，不能單純依靠瀉下藥物治療便秘的思維，采取綜合治療的方案，方可治愈。注意飲食調(diào)理；注重養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；藥物治療三者結(jié)合。便秘復(fù)發(fā)是臨證不得不關(guān)注的問題，故臨證掌握減停原則可最大程度地減少復(fù)發(fā)、或病情加劇，提高治愈率。具體而言，藥物治療可分為三個(gè)階段：便秘結(jié)束期、緩解期，預(yù)防復(fù)發(fā)期，判斷便秘分期，調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)。治療便秘需要孩子的配合，更需要家長的耐心。中醫(yī)藥治療小兒便秘臨床療效顯著，值得推廣。