張芳 趙軒胤

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常見(jiàn)的疾病之一，是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]，對(duì)母兒影響極大，并增加母親及其子代不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在過(guò)去50年里，其患病率逐年上升[3]。在中國(guó)，隨著人民物質(zhì)生活水平的逐漸提高、健康生活方式意識(shí)的缺乏，以及二孩政策全面開(kāi)放后高齡孕婦的增加，導(dǎo)致該病的發(fā)病率呈逐年攀登趨勢(shì)。GDM的診斷通常在孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后方可明確，診斷后再干預(yù)對(duì)改善妊娠結(jié)局及降低母親將來(lái)患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，因此，在孕前或孕早期尋求GDM的有效預(yù)防策略顯得尤為重要。中醫(yī)“治未病”思想包括“未病先防” “既病防變”和“瘥后防復(fù)”的三方面的內(nèi)容。這一理論與預(yù)防醫(yī)學(xué)的三級(jí)預(yù)防相對(duì)應(yīng)，有著異曲同工之妙[4]。將中醫(yī)“治未病”思想作為GDM的新的防治手段，增加孕婦在防治此病的選擇，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 未病先防

《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》云：“是故圣人不治已病治未病。”率先提出了“治未病”一詞，由此開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)“預(yù)防為主”思想的先河。其體現(xiàn)了治未病中第一層次的思想內(nèi)涵——未病先防。即疾病未發(fā)生之前，就捕捉到相應(yīng)信息，采取相關(guān)措施，防止疾病的發(fā)生，使其消散于無(wú)形。中醫(yī)“未病先防”思想在防治妊娠期糖尿病中的應(yīng)用主要包括2點(diǎn)。①明確危險(xiǎn)因素早避免；②四診信息異常早糾正。

1.1危險(xiǎn)因素早避免 《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]中報(bào)道GDM高危因素主要有肥胖或超重、遺傳因素(一級(jí)親屬T2DM家族史)、既往GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合癥和妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性。肥胖/超重是妊娠期糖尿病較為公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素之一。研究顯示，當(dāng)孕婦孕前BMI從肥胖(BMI 30～34.9 kg·m-2)增加到重度肥胖 (BMI>40 kg·m-2)時(shí)，妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2～9倍[6]。在妊娠早期以及中期孕婦體重增加過(guò)多同樣會(huì)增加患GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，《大西洋月刊》(2014年)最新研究報(bào)告稱[7]，超過(guò)50% 在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)為超重 (BMI 25～29.9 kg·m-2) 的女性妊娠期體重增加過(guò)多。美國(guó)護(hù)士健康研究Ⅱ(Nurses'Health Study Ⅱ,NHS-Ⅱ)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，即系統(tǒng)地檢驗(yàn)了孕前飲食習(xí)慣與GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果表明許多孕前飲食與GDM風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，如血紅素鐵攝入量[8]、油炸食品[9]、動(dòng)物脂肪[10]、動(dòng)物蛋白質(zhì)[11]、低碳水化合物但高動(dòng)物脂肪和高蛋白質(zhì)攝入的膳食模式[12]。NHS-Ⅱ開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，孕婦總體力活動(dòng)能耗，特別是進(jìn)行劇烈活動(dòng)的孕婦，與GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)。另一項(xiàng)研究表明[13]，妊娠早期的體力活動(dòng)可降低20%以上GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，美國(guó)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)抑郁史與GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有明顯的關(guān)系[14]。因此，妊娠期糖尿病的未病先防需注意對(duì)這類明確的危險(xiǎn)因素加以避免。如孕前及孕期飲食有節(jié)、起居有常，避免過(guò)食肥甘厚味，保持心情舒暢、勞逸結(jié)合以及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)等。

1.2四診異常早糾正 中醫(yī)診治疾病，強(qiáng)調(diào)辨證論治。醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診收集到的信息，加以分析判斷，歸納總結(jié)出患者當(dāng)前發(fā)病的主要矛盾，由此加以治療。中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，即使患者尚未罹患GDM，但四診檢查出現(xiàn)異常，也應(yīng)及時(shí)給予藥食物、改善生活方式等方法加以干預(yù)。此種防治措施旨在糾正，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)在的平衡，機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)到較佳狀態(tài)，達(dá)到預(yù)防妊娠期糖尿病的作用。

中醫(yī)古籍中并無(wú)妊娠期糖尿病的病名記載，但根據(jù)其癥狀體征大致可歸屬于消渴范疇。消渴病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)渴，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟不足、情志失調(diào)、過(guò)食肥甘是消渴的主要病因，強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)因素在消渴發(fā)病中的重要作用。劉河間認(rèn)為消渴皆歸咎于“熱燥太甚”，得出了“三消者，燥熱一也”的結(jié)論，提出消渴的治療應(yīng)“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！盵15]指出糖尿病這類疾病的主要病機(jī)為“陰虛”“燥熱”，治療上應(yīng)當(dāng)滋肝腎，瀉心火，潤(rùn)胃腸。若女性在妊娠期，醫(yī)師通過(guò)四診收集孕婦相關(guān)信息，通過(guò)專業(yè)判斷其為“陰虛”“燥熱”的體質(zhì)，或表現(xiàn)出體胖，舌苔厚膩等痰濕致病的相關(guān)體征，除按上述要求控制危險(xiǎn)因素外，據(jù)其病情的虛實(shí)，“陰虛”“燥熱”者采用滋陰潤(rùn)燥之法治療，“痰濕”內(nèi)盛者采用化痰除濕、溫陽(yáng)利水、運(yùn)脾化濕的方法治療等，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境得以修復(fù)，可起到“未病先防”的作用。

2 既病防變

《金匱要略》提出：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”，此是中醫(yī)“治未病”思想中第二層次的思想內(nèi)涵——“既病防變”思想之濫觴。

即指疾病發(fā)生后，早期診斷治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展傳變。

2.1既病謹(jǐn)防病情加重 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴的病位主要為肺、脾、腎，其中以腎尤為關(guān)鍵。肺主宣發(fā)，為水之上源，陰傷肺燥，津液失于敷布，則脾胃失其濡養(yǎng)，腎陰失其滋潤(rùn)。脾主運(yùn)化，為胃行其津液，胃陰虧耗，脾陰不足，則消谷而不充肌肉，津液無(wú)所生而燥熱內(nèi)熾，又上灼肺液，下耗腎陰。腎主水藏精，為先天之本，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，亦可上炎肺脾，故肺燥、胃熱、腎虛常同時(shí)存在，互為影響。且陰陽(yáng)互根互用，消渴病情遷延，可陰傷及氣，常見(jiàn)氣陰兩虛之證。GDM患者孕后血聚養(yǎng)胎，陰血偏虛，陰虛生熱，熱甚血不循經(jīng)，胎失所養(yǎng)，或熱擾胎元，使之不安，常治以補(bǔ)腎健脾，清熱養(yǎng)血為主。然疾病有輕重，病位有深淺，治病之時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意肺、脾、腎三臟之間的母子關(guān)系，必要時(shí)需“先安未受邪之地”，防止病情進(jìn)一步加重。如肺陰虧耗者，處方中需加用山藥、石斛、天花粉、麥冬等養(yǎng)胃補(bǔ)脾，滋陰潤(rùn)燥的藥物。胃陰虧耗者，治療處方中斟酌加入黃精、熟地、生地、玄參等滋養(yǎng)腎陰的藥物。正如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·三消》中所說(shuō)：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃?！薄爸沃邢?，宜清其胃，兼滋其腎?！薄爸蜗孪?，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?！盵12]正是指出了此病“預(yù)護(hù)其虛”的治療關(guān)鍵。

2.2預(yù)防控制并發(fā)癥狀 相關(guān)研究表明GDM患者患妊娠期期高血壓[16-17]、先兆子癇[18]、剖宮產(chǎn)[19]、羊水過(guò)多、胎膜早破和酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加高。同時(shí)增加了新生兒并發(fā)癥如產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥和低血糖癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。指南[8]提出一旦確診GDM，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，空腹血糖及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中亦多有記載有關(guān)消渴的并發(fā)癥，如由宋朝太醫(yī)院編著的《圣濟(jì)總錄》云：“消渴者，久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”[20]。劉完素《宣明論方·消渴總論》言消渴一證，“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”[14]。隋·巢元方《諸病源候論》記載“消渴重，心中疼”[21]。因此，孕中期一旦確診妊娠期糖尿病，需立即予以相應(yīng)處理，避免損及他臟，從中生變。

3 瘥后防復(fù)

中醫(yī)理論尤為重視疾病的調(diào)護(hù)，瘥后防復(fù)、顧護(hù)正氣是治療疾病的重要內(nèi)容之一。瘥后防復(fù)其目的是降低妊娠期糖尿病對(duì)產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，有妊娠期糖尿病病史的母親再次妊娠時(shí)，GDM的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～84%，且為日后患心血管疾病及代謝綜合征的高危人群。因此，GDM治愈后鼓勵(lì)產(chǎn)婦堅(jiān)持?jǐn)z生養(yǎng)慎，培養(yǎng)健康的生活方式、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以及合理膳食結(jié)構(gòu)尤為重要，以期降低日后并發(fā)癥的發(fā)病率，從而提高生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。結(jié)束妊娠后大多數(shù)GDM患者血糖逐漸恢復(fù)正常，但日后發(fā)生2型糖尿病、心血管疾病的幾率增加，因此，產(chǎn)后的攝生養(yǎng)性顯得尤為重要，產(chǎn)婦因產(chǎn)時(shí)用力、出血、出汗，或因手術(shù)損傷等均造成產(chǎn)婦陰血虧虛，元?dú)獯髠?，百?jié)空虛，加之還要排出胞中余血濁液，故百脈空虛，多虛多瘀是產(chǎn)后生理特點(diǎn)及發(fā)病基礎(chǔ)，故產(chǎn)婦需注意調(diào)養(yǎng)身心，適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)瘀血排出，使得臟腑、沖任功能恢復(fù)，氣血盈盛，堅(jiān)持健康的生活方式，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，舒緩壓力，飲食合理搭配，誠(chéng)如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”

4 總結(jié)

中醫(yī)治未病思想是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上一顆璀璨的明星，形成了從“未病先防-即病防變-瘥后防復(fù)”的理論體系，該理論體系在指導(dǎo)妊娠期糖尿病的預(yù)防、治療和調(diào)護(hù)中起到至關(guān)重要的作用。妊娠期糖尿病的潛在高危因素有先天稟賦異常、情志不調(diào)、飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、勞逸失常等，在關(guān)于妊娠期糖尿病未病先防的過(guò)程中應(yīng)顧護(hù)正氣，調(diào)達(dá)情志，起居有常，飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合。孕中期經(jīng)行OGTT試驗(yàn)，一經(jīng)確診妊娠期糖尿病，應(yīng)立即給予干預(yù)，阻滯病情進(jìn)一步發(fā)展，危害母兒健康。”結(jié)束妊娠后多數(shù)GDM患者血糖恢復(fù)正常，但日后2型糖尿病、心血管疾病發(fā)病的幾率增加，且產(chǎn)后多虛多瘀，故產(chǎn)婦與醫(yī)者又當(dāng)應(yīng)該針對(duì)這一特點(diǎn)，制定相應(yīng)的防治措施。

治未病思想是中醫(yī)整體觀念和辯證論治兩大理論體系的高度概括，這一理論貫穿人類疾病防治的始終，產(chǎn)科學(xué)作為西醫(yī)臨床學(xué)科，如何將“未病先防-即病防變-瘥后防復(fù)”這一治未病思想運(yùn)用在妊娠相關(guān)疾病的防治中，是作為產(chǎn)科臨床工作者應(yīng)該思考的問(wèn)題，完善孕前體檢，規(guī)范孕期保健，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案，妊娠期并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，產(chǎn)后隨訪及宣教是治未病思想的具體體現(xiàn)，但我國(guó)目前仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，人與人之間文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)從性差異較大，改變既往不健康的生活方式是一個(gè)棘手的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，尤其對(duì)于妊娠期婦女更是充滿了挑戰(zhàn)，因此我們?nèi)孕璨恍概Γ云诮档湍竷航h(yuǎn)期并發(fā)癥，提高人口出生質(zhì)量。