呂勇

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

從1923年Ganter首次將腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)技術(shù)應(yīng)用于臨床，至今已近百年。我國(guó)從上世紀(jì)60年代開始應(yīng)用PD療法，雖起步較晚，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，自本世紀(jì)初開始，腹膜透析技術(shù)在臨床的應(yīng)用取得了很大的發(fā)展，近20年我國(guó)PD患者人數(shù)增長(zhǎng)了將近20倍[1]，已成為全球PD患者數(shù)最多的國(guó)家[2]。隨著PD患者透析齡的延長(zhǎng)，相關(guān)臨床并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，如報(bào)道腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為83%[3]，微炎癥發(fā)生率為70.0%[4]，而胃腸功能紊亂的發(fā)生率高達(dá)85%[5]，這些因素嚴(yán)重影響患者透析效能和生存質(zhì)量，導(dǎo)致PD患者死亡率增加[6]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PD相關(guān)并發(fā)癥主要以對(duì)癥治療為主，尚無有效防治方法。從上世紀(jì)PD在我國(guó)應(yīng)用開始，即有中醫(yī)藥干預(yù)PD治療的臨床報(bào)道，多取得較好的臨床效果。從中醫(yī)辨證角度來看，慢性腎衰患者腹膜透析階段應(yīng)屬中醫(yī)“虛勞”、“水腫”、“腰痛”和“關(guān)格”諸病范疇，本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)特點(diǎn)，本虛主要責(zé)之于脾、腎二臟，包括氣血虧虛和陰陽虧虛；標(biāo)實(shí)以水濕、濕熱、濁毒、瘀血為要。其中，本虛是慢性腎衰發(fā)病的基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是疾病誘發(fā)和加重的因素。從總體治法而言，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹膜透析是對(duì)機(jī)體內(nèi)部濕濁溺毒的清除，歸屬祛邪治標(biāo)法，在具體臨證中，需根據(jù)腹膜透析的病癥特點(diǎn)而辨證分型論治。方呂貴等[7]通過對(duì)PD患者中醫(yī)證型文獻(xiàn)進(jìn)行特征分析，發(fā)現(xiàn)腹膜透析后本虛證以脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛較多，標(biāo)實(shí)證以濕濁、濕熱、血瘀證為多。我們[8]通過對(duì)本院120例持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)脾腎氣虛證是CAPD早期患者的主要證型，中后期則以脾腎陽虛證居多；標(biāo)實(shí)證早期以濕濁證多見，水氣證和濕熱證在中后期居多，而血瘀證、濁毒證伴發(fā)透析全程。

腹膜透析在排除代謝廢物和毒素的同時(shí)，也伴隨著體內(nèi)精微物質(zhì)的耗損流失，主要表現(xiàn)為機(jī)體的蛋白質(zhì)、維生素、氨基酸、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)隨著透析液的排出而丟失，長(zhǎng)期將導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而耗傷機(jī)體氣血及臟腑正氣，故辨治應(yīng)重視扶正以祛邪。臨床干預(yù)治療范圍可分為保護(hù)PD患者殘余腎功能和腹膜透析功能、改善胃腸功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀況、防治心血管并發(fā)癥和提高患者生存質(zhì)量的“扶正”方面；抑制微炎癥狀態(tài)、防治腹膜透析相關(guān)感染、改善腹膜纖維化及祛除其他PD相關(guān)并發(fā)癥誘發(fā)因素的“祛邪”方面。本文擬以既往相關(guān)臨床研究為基礎(chǔ)，從“扶正祛邪”理論角度，對(duì)中醫(yī)藥在PD治療中的臨床干預(yù)作用略加概論。

1 培扶臟腑正氣，提高PD患者生活質(zhì)量

提高終末期腎病患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存周期是PD治療的最終目的。PD雖然能部分排除體內(nèi)的代謝廢物和毒素，但其相關(guān)的并發(fā)癥卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PD患者多存在殘腎功能喪失、蛋白質(zhì)-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)和胃腸功能紊亂的狀態(tài)。中醫(yī)臨床多從健脾化濕、行氣和胃、溫陽補(bǔ)腎、益氣活血多角度辨治，對(duì)于提高PD患者生活質(zhì)量多獲裨益。

1.1保護(hù)殘余腎功能 殘余腎功能是指腎衰發(fā)生后，部分健存腎單位的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能，其對(duì)CRF患者體內(nèi)毒素和多余水份的清除，以及營(yíng)養(yǎng)的維持和血壓的控制有很大作用。研究表明由于殘余腎功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況、鈣磷平衡，從而獲得較高的生活質(zhì)量[9]；尚存在部分殘余腎功能的血透患者與完全喪失殘余腎功能者相比，其死亡絕對(duì)危險(xiǎn)值可下降0.44[10]。所以，保護(hù)PD患者殘余腎功能對(duì)于提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，改善患者預(yù)后具有重要作用。胡嵐等[11]通過對(duì)中醫(yī)藥保護(hù)腹膜透析患者殘腎功能的Meta分析，納入12篇研究文獻(xiàn)，共 627 例患者，結(jié)果表明中醫(yī)藥可以保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能，提高血紅蛋白水平，改善患者生活質(zhì)量，其中單味藥以大黃、黃芪、丹參和蟲草制劑應(yīng)用較多。中藥復(fù)方在PD中的應(yīng)用，多以脾腎虧虛為辨證病機(jī)，以補(bǔ)腎健脾為治療法則，臨床研究表明保腎片[12]、健脾益腎活血方[13]、補(bǔ)腎健脾方[14]均可保護(hù)PD患者殘余腎功能，提高患者生活質(zhì)量。

1.2改善胃腸功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)狀況 “脾為后天之本，氣血生化之源”，《脾胃論》言“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。腹膜透析造成透析液留置患者腹腔，腹腔內(nèi)脾、胃、腸等諸多臟器長(zhǎng)期浸漬腹水中，水濕之邪侵及諸臟，因脾喜燥而惡濕，易造成濕邪困脾，形成脾虛濕盛證候，臨床表現(xiàn)為PD患者的胃腸功能紊亂，是導(dǎo)致PD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素?！捌⒅鬟\(yùn)化、統(tǒng)血和升清”，中醫(yī)藥多從“脾”辨治，健運(yùn)脾胃以生氣血，調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，改善PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。我們以健脾助運(yùn)、化濕祛瘀立法，發(fā)現(xiàn)具有益氣健脾滲濕功效的加味參苓白術(shù)散可明顯改善 CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況[15]。臨床研究亦表明應(yīng)用健脾益氣法(黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等)可有效改善CAPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。脾腎虧虛是PD患者本虛之主要病機(jī)，健脾益腎、脾腎同調(diào)是辨治法則。雷洋洋[17]應(yīng)用具健脾益腎功效的扶腎顆粒(黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、丹參、熟大黃等)聯(lián)合灌腸治療PD胃腸功能障礙患者，可以有效改善患者胃腸功能，維持蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保護(hù)殘余腎功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)以黃芪、山藥、熟地、肉蓯蓉等組方的健脾益腎方加減治療PD患者胃腸功能紊亂療效顯著[18]。

1.3提高腹膜透析效能 隨著PD患者透析齡的延長(zhǎng)，由于腹膜纖維化等因素的影響，腹膜的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和超濾功能逐漸下降，表現(xiàn)為尿毒癥毒素的蓄積和容量負(fù)荷的增加，直接影響PD患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)主要通過增加透析次數(shù)或使用高滲腹透液來提高透析的充分性，帶來加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和加速腹膜纖維化等諸多不利影響。而基于對(duì)殘余腎功能的保護(hù)功效，中醫(yī)藥對(duì)PD患者具有提高腹膜透析效能的作用。我們[19]通過研究發(fā)現(xiàn)人工蟲草制劑(百令膠囊)可顯著升高CAPD患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)，提示蟲草制劑可提高PD患者透析充分性并改善營(yíng)養(yǎng)狀況。王東[20]應(yīng)用健脾化濕方(黃芪、白術(shù)、丹參、陳皮、山藥、茯苓等)聯(lián)合復(fù)方α-酮酸的治療方案干預(yù)PD患者，發(fā)現(xiàn)該治療方案可有效保護(hù)患者腹膜功能，延緩殘余腎功能下降，其機(jī)制與改善患者微炎癥狀態(tài)和抑制腹膜纖維化有關(guān)。相關(guān)臨床和動(dòng)物研究表明黃芪注射液、參麥注射液及川芎嗪等中藥制劑均可提升腹膜透析效能。

1.4防治心血管并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥是影響終末期腎病和透析患者預(yù)后的重要因素， 隨透析齡的延長(zhǎng)，其發(fā)生率逐漸增加，是導(dǎo)致透析患者死亡的主要因素，占我國(guó)PD患者死亡總數(shù)的40%～50%[21]。中醫(yī)認(rèn)為心脾腎氣陽虧虛而不能溫陽助運(yùn)，水濕瘀血內(nèi)結(jié)于心脈而水飲凌心所致是PD心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制。臨證多以行水祛瘀、溫陽化氣為治法而獲效，真武湯、失笑散、瓜蔞薤白桂枝湯等多為常用方劑，常用葶藶子、茯苓、澤瀉、桑白皮以利水，桃仁、紅花、五靈脂、川芎以活血通絡(luò)，附子、桂枝、干姜、薤白以溫通陽氣，病情平穩(wěn)期可加蛤蚧、胡桃肉以溫納腎氣。楊洪濤教授[22]善用扶腎方合真武湯、柴苓湯、失笑散等化裁辨治PD心血管并發(fā)癥，胸悶氣喘伴水腫者，治以瀉肺利水，加車前子、大腹皮、澤瀉、桑自皮等；心悸心痛者，加熟附子、桂枝、生牡蠣、蒲黃等溫陽化瘀。

2 祛除致病因素，延長(zhǎng)PD患者生存周期

醫(yī)圣張仲景言“千般疢難，不越三條”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響PD患者預(yù)后的因素，除患者本身正氣虧虛的程度外，致病因素的侵襲亦占重要地位。腹膜透析相關(guān)感染、腹膜纖維化和微炎癥狀態(tài)是影響PD患者預(yù)后的常見致病因素，有效防范和祛除致病因素是提高PD患者生活質(zhì)量和生存周期的重要治療原則。

2.1防治腹膜透析相關(guān)感染 PD相關(guān)感染包括腹膜炎、隧道及出口處感染，其中腹膜炎是PD最常見的并發(fā)癥和終止透析的主要原因。PD相關(guān)腹膜炎的發(fā)生除與患者換液操作及換液環(huán)境有關(guān)外，隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜防御功能逐漸減退是發(fā)生腹膜炎的重要內(nèi)在機(jī)制。中醫(yī)藥通過提升機(jī)體的腹膜防御功能對(duì)PD相關(guān)腹膜炎的防治具有的一定的功效。黃芪具補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表之功效，可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、調(diào)節(jié)體液免疫和促進(jìn)細(xì)胞免疫功能。臨床研究顯示黃芪注射液加入PD患者的腹透液，可明顯提高腹腔巨噬細(xì)胞噬菌率、殺菌率及巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、NO的水平，通過提高PD患者腹腔巨噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)腹腔局部免疫防御功能，減少腹腔感染的發(fā)生率[23]。同樣相關(guān)中藥如丹參注射液、麥冬注射液、穿琥寧注射液及川芎嗪注射液等加入腹透液以增強(qiáng)腹膜防御功能的臨床報(bào)道時(shí)見，但筆者認(rèn)為從增加腹腔感染的幾率出發(fā)，中藥注射液加入腹透液的治法需慎重，持續(xù)性和操作性不強(qiáng)?！端貑?經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！惫蕬?yīng)用中藥口服制劑以提升機(jī)體及腹膜防御功能以防治PD相關(guān)腹膜炎實(shí)為可行之法。如吳國(guó)慶等應(yīng)用益腎化瘀解毒方干預(yù)腎虛濁瘀內(nèi)停證的CAPD腹膜炎患者，結(jié)果顯示治療組患者中醫(yī)證候積分、高遷移率族蛋白B1、超敏C反應(yīng)蛋白均較治療前及對(duì)照組顯著降低，對(duì)CAPD腹膜炎患者的微炎癥狀態(tài)有明顯改善效果[24]。

PD相關(guān)導(dǎo)管隧道及出口處感染亦是常見，西醫(yī)除抗感染治療外尚無有效療法，很多患者需要外科手術(shù)及重新置管治療。而中醫(yī)根據(jù)其局部紅腫熱痛的癥狀，辨證多屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，應(yīng)用清熱解毒功效的中藥膏劑外用，對(duì)PD相關(guān)導(dǎo)管隧道及出口處感染常獲痊愈。本院院內(nèi)制劑治療陽性瘡瘍的芙蓉膏，以芙蓉葉、冰片為主藥，具有清解熱毒之功，筆者用之外敷治療PD相關(guān)出口處感染，獲效顯著[25]，同時(shí)該藥對(duì)于PD相關(guān)導(dǎo)管隧道感染亦有良效。有相關(guān)報(bào)道應(yīng)用金黃散軟膏外敷，短期內(nèi)可使PD圍手術(shù)期導(dǎo)管出口處紅腫消退[26]。

2.2改善腹膜纖維化 隨著PD患者透析齡延長(zhǎng)，腹膜纖維化(peritoneal fibrosis，PF)引起腹膜結(jié)構(gòu)和功能的進(jìn)行性喪失，導(dǎo)致透析效能下降，發(fā)生腹膜超濾和轉(zhuǎn)運(yùn)功能衰竭，是致使PD患者退出透析的主要原因[27]，已成為臨床亟待解決的課題。中醫(yī)認(rèn)為PD日久，臟腑功能衰敗，氣血陰陽俱虛，腹膜失于氣陽的溫煦和化生，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而成癥積，發(fā)生腹膜纖維化，臨床可借鑒腎纖維化的“腎微型癥積”理論開展辨治[28]。中醫(yī)藥干預(yù)PF進(jìn)程多以扶正祛邪為法則，在健脾益腎的基礎(chǔ)上，運(yùn)用化濕祛瘀、活血通絡(luò)治法。治療機(jī)制多從抗纖維化的靶點(diǎn)開展研究，主要包括致纖維化因子和通路，其中以干預(yù)TGF-β1/Smads通路激活及腹膜上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化為經(jīng)典途徑。國(guó)內(nèi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究較多，復(fù)方制劑有加味六君子湯以健脾化濕立法，腎疏寧方以疏利少陽立法，“升清降濁膠囊”以升清降濁立法，尿毒康合劑以祛毒活血立法，以上諸方經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)均有抗腹膜纖維化的作用。臨床研究認(rèn)為脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)是PF的主要病機(jī)，應(yīng)用健脾化痰祛瘀方可有效防治PD 患者腹膜纖維化、保護(hù)腹膜功能[29]。我們基于“脾主腹”理論，以健脾助運(yùn)、化濕祛瘀為法，研究結(jié)果表明加味參苓白術(shù)散可降低CAPD脾虛瘀濁證患者血清TGF-β1、Fn纖維化指標(biāo)水平，改善腹膜透析功能，提高腹膜透析充分性[30]。目前臨床研究證據(jù)較多的是以健脾益腎、祛瘀降濁立法的的中藥復(fù)方“扶腎顆?！?，該方經(jīng)多中心RCT研究證實(shí)具有抗腹膜透析患者腹膜纖維化的功效[31]。單味中藥研究以黃芪、三七、丹參、川芎、大黃、苦參及人工蟲草制劑多見，其研究以其中單體成分研究為主，如黃芪多糖、三七總皂苷、丹參酮、大黃素和苦參堿等，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)以上單味或單體中藥均具有拮抗PF的作用，并探究其作用機(jī)制。

2.3防治PD其他相關(guān)并發(fā)癥 腹膜透析是針對(duì)終末期腎病的長(zhǎng)期治療過程，由于只能起到部分替代治療作用，患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，除以上幾種主要的并發(fā)癥外，較為常見的有不安腿綜合征、血性腹水、睡眠和情緒障礙、皮膚瘙癢癥等。臨床研究表明，中醫(yī)藥對(duì)以上PD相關(guān)并發(fā)癥均有一定的治療效果。

不安腿綜合征是腹膜透析患者常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們基于“治痿獨(dú)取陽明”理論運(yùn)用加味參苓白術(shù)散聯(lián)合穴位溫灸敷貼治療PD患者不安腿綜合征，發(fā)現(xiàn)該中醫(yī)綜合療法可明顯改善患者臨床癥狀和睡眠質(zhì)量[32]。加味芍藥甘草湯由白芍、炙甘草、木瓜、薏苡仁四味藥組方，以緩急解痙，化濕和絡(luò)為治則，對(duì)PD患者不寧腿綜合征有較好的治療效果[33]。PD女性患者時(shí)常會(huì)出現(xiàn)血性腹透液，一般與女性月經(jīng)周期有關(guān)，可自止，但如出血較為頻繁，多需從氣虛不能攝血辨治，治宜益氣攝血，藥用八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯合炭類中藥、三七粉等加減，并可配合云南白藥口服，臨床多獲效。

尿毒癥性皮膚瘙癢癥又稱慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢是慢性腎衰竭患者常見癥狀[34]，在PD患者中亦是較為多發(fā)和難治的并發(fā)癥，DOPPS研究顯示并發(fā)尿毒癥性皮膚瘙癢的透析患者較其他透析患者的死亡率升高17%[35]，其發(fā)病機(jī)制與透析不充分及鈣磷代謝障礙等因素有關(guān)。目前中醫(yī)臨證多從血(虛)燥生風(fēng)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)辨治，常用中藥有地膚子、白鮮皮、露蜂房等，外用止癢除濕中藥制劑，如臨床研究顯示解毒止癢外洗方可明顯降低PD患者尿毒癥性皮膚瘙癢評(píng)分，改善瘙癢癥狀[36]。通過對(duì)203 例腹膜透析患者的中醫(yī)證型相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析尿毒癥瘙癢癥患者的皮膚瘙癢程度與陰陽兩虛證關(guān)聯(lián)程度最高，發(fā)病人數(shù)最多，瘙癢評(píng)分最高，且隨著透析齡的延長(zhǎng)，中醫(yī)證型更趨于向氣陰兩虛、陰陽兩虛兩證發(fā)展[37]。這為臨床從補(bǔ)益扶正，調(diào)補(bǔ)陰陽角度對(duì)尿毒癥性皮膚瘙癢癥展開研究奠定了基礎(chǔ)。

長(zhǎng)期維持性PD患者多存在精神和心理障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[38]，其中尤以抑郁癥狀較常見，在老年患者中發(fā)生率高[39]。中醫(yī)臨證從疏肝健脾辨治，研究顯示口服四七湯合逍遙散能夠改善PD肝郁脾虛型患者閾下抑郁的臨床癥狀，降低漢密頓抑郁量表評(píng)分，改善患者抑郁狀態(tài)，降低腹膜透析閾下抑郁患者向抑郁癥的轉(zhuǎn)化率，提高PD患者生活質(zhì)量[40]。

3 小結(jié)

隨著我國(guó)腹膜透析患者人數(shù)的逐年增加，如何提高PD患者的生活質(zhì)量和生存周期，是目前臨床和科研需亟待解決的問題。在加強(qiáng)對(duì)患者定期宣教、隨訪、指導(dǎo)飲食、及時(shí)調(diào)整患者腹透處方等慢性疾病管理方案的同時(shí)，大量臨床研究已證實(shí)，以扶正祛邪理論為指導(dǎo)，在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)治療PD患者，對(duì)防治PD相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存周期具有明確療效。中醫(yī)藥在腹膜透析治療中的臨床應(yīng)用效果，提示我們中醫(yī)藥對(duì)防治現(xiàn)代疾病具有重要意義，在立足中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，走中西醫(yī)結(jié)合辨證治療是未來中醫(yī)臨床治療學(xué)發(fā)展的必由之路。