費(fèi)良巧，王崢，李星星，符雪，袁倩

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴陽(yáng)市 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)貴州省衛(wèi)生發(fā)展研究院，貴陽(yáng)市 550025; 3.清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)療管理研究中心，北京市 100084)

我國(guó)醫(yī)院經(jīng)歷三十多年的實(shí)踐改革，雖然積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，但仍未形成一種成熟的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式——將現(xiàn)代自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和管理科學(xué)的知識(shí)及成就以現(xiàn)代科學(xué)的思想、組織、方法和手段，有效地應(yīng)用于醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理工作，促使醫(yī)院創(chuàng)造最佳的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益以及實(shí)現(xiàn)管理現(xiàn)代化、科學(xué)化所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮、監(jiān)督和調(diào)節(jié)等一系列活動(dòng)的總稱。2016年8月，我國(guó)將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度納入基本醫(yī)療衛(wèi)生“五項(xiàng)制度”之一，同年12月，“十三五”醫(yī)改規(guī)劃出臺(tái)，明確了我國(guó)要建立科學(xué)、有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。該模式在以借鑒現(xiàn)代服務(wù)業(yè)(以信息技術(shù)為支撐，構(gòu)建新的管理方法、服務(wù)方式和商業(yè)模式)管理理念和方法的基礎(chǔ)之上，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理模式進(jìn)行探索。近年來(lái)，一些專家學(xué)者圍繞現(xiàn)代醫(yī)院管理模式和制度展開了一系列研究，但總體偏重于宏觀制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部治理的研究甚少。因此，本研究從內(nèi)部治理層面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)行系統(tǒng)探討，分析當(dāng)前醫(yī)院管理存在的問(wèn)題，結(jié)合國(guó)外醫(yī)院管理模式和制度，以供應(yīng)鏈管理為抓手，并結(jié)合實(shí)際對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)行創(chuàng)新，逐步建立以“手段先進(jìn)”為核心標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，進(jìn)而降低醫(yī)院管理成本，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高患者滿意度。

1 供應(yīng)鏈管理內(nèi)涵

供應(yīng)鏈管理(Supply Chain Management，SCM)是通過(guò)對(duì)供需雙方的物流、信息流、資金流的互動(dòng)聯(lián)系，將各個(gè)環(huán)節(jié)作為一個(gè)完整的流程有機(jī)整合，從而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品供應(yīng)到消費(fèi)的一體化管理模式。醫(yī)院供應(yīng)鏈由內(nèi)部供應(yīng)鏈和外部供應(yīng)鏈組成，內(nèi)部供應(yīng)鏈?zhǔn)轻t(yī)院內(nèi)部醫(yī)療物資儲(chǔ)存、分配、配送及診療流程等管理，外部供應(yīng)鏈?zhǔn)敲嫦蜥t(yī)療物資供應(yīng)商的物資采購(gòu)等管理。供應(yīng)鏈管理超越了醫(yī)院內(nèi)部管理的思維界限，將醫(yī)院內(nèi)部職能部門與外部供應(yīng)鏈企業(yè)有效地聯(lián)結(jié)在一起，共同推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略決策達(dá)成[1]。

2 國(guó)外現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與實(shí)踐

2.1 醫(yī)療信息化建設(shè)

20世紀(jì)60年代，美國(guó)開始醫(yī)療信息化建設(shè)，逐步為患者建立電子病歷和實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療，推出醫(yī)療信息服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)而幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者情況；具有統(tǒng)一的信息化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)以統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)相互協(xié)同建設(shè)和管理，建立統(tǒng)一、高效、實(shí)用、方便、實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、處理、提取、交換等信息共享和資源整合，避免了信息失真，且提高了資源利用率[2]。

2.2 診療流程重組和改造

為縮短患者等待時(shí)間，確?；颊呒膊∧軌颢@得快速診斷、管理、控制、監(jiān)測(cè)和盡快獲得檢測(cè)結(jié)果，降低患者在各個(gè)職能部門之間頻繁走動(dòng)的頻率，減少重復(fù)檢查而支付額外的費(fèi)用，提高診療服務(wù)質(zhì)量，每個(gè)醫(yī)療保健提供者都能訪問(wèn)和更新患者記錄，美國(guó)[3]、澳大利亞[4]、泰國(guó)[5]、新加坡[6]對(duì)醫(yī)院診療流程進(jìn)行重組和改造，建立完善、靈活和及時(shí)的跨職能部門的信息管理系統(tǒng)，以促進(jìn)部門之間短而直接的溝通方式，提高診療過(guò)程透明度?；颊哌h(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)，選擇診療時(shí)間，在特定的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院向醫(yī)生或診療專家咨詢，描述病情，醫(yī)生或診療專家根據(jù)其臨床狀況作出初步評(píng)估，告知患者是否需要進(jìn)一步做檢查。若需進(jìn)一步檢查，醫(yī)生開具檢查單，通過(guò)信息系統(tǒng)傳遞到檢查室，患者持預(yù)付費(fèi)診療卡到檢查室接受檢查，同步完成繳費(fèi)，回到診斷室等待檢查結(jié)果。檢查室借助信息系統(tǒng)將檢查結(jié)果傳送到診斷室，醫(yī)生對(duì)其作出進(jìn)一步分析和診斷，若還需進(jìn)行觀察，即可開始住院程序，同時(shí)作出治療方案[7]。若不需要進(jìn)一步檢查，醫(yī)生采用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)開具處方，通過(guò)連接器向藥房呼叫處方，藥師審核處方，若處方合格，患者到藥房出示身份證領(lǐng)取處方，同時(shí)完成繳費(fèi)后離院；若有問(wèn)題，藥師返回處方，醫(yī)生重新開具，完成上述步驟或者診斷完即可離開醫(yī)院[8]。

2.3 非核心業(yè)務(wù)外包

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療保健組織內(nèi)部物流成本居高不下，醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)、其中與供應(yīng)有關(guān)的費(fèi)用占醫(yī)院總開支的30%，按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)付費(fèi)系統(tǒng)期間損失營(yíng)業(yè)額較高，醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)頻繁以及高失業(yè)率的社會(huì)保障日益稀缺的財(cái)政資源壓力，面對(duì)外界變化而不能及時(shí)和靈活作出反應(yīng)，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重等因素促使國(guó)外醫(yī)院——澳大利亞[9]、美國(guó)[10]、德國(guó)[11]、加拿大[12]等采用靈活多樣的供應(yīng)鏈管理模式——引入第三方物流(Third-party Logistics,TPL)——生產(chǎn)企業(yè)把原來(lái)屬于自身管理的物流活動(dòng)以合同形式委托給專業(yè)物流企業(yè)，雙方通過(guò)信息系統(tǒng)保持密切聯(lián)系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)物流一體化運(yùn)作的管理方式，來(lái)解決醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率底下等問(wèn)題，將醫(yī)用耗材、信息技術(shù)服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施維修和優(yōu)化、藥品、實(shí)驗(yàn)室、餐飲、洗衣清潔等非主流業(yè)務(wù)或資源管理決策交給第三方物流企業(yè)，專人負(fù)責(zé)送貨、驗(yàn)貨、儲(chǔ)存或其他非核心業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，該組織通過(guò)規(guī)模經(jīng)濟(jì)、范圍經(jīng)濟(jì)和專業(yè)化經(jīng)濟(jì)為醫(yī)院緩解財(cái)政、人力以及物力的多方壓力。醫(yī)院對(duì)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，合理設(shè)崗和配置資源，專注于本組織的核心業(yè)務(wù)或患者護(hù)理，進(jìn)而降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和提高運(yùn)營(yíng)效率，提高服務(wù)質(zhì)量和核心競(jìng)爭(zhēng)力。

3 我國(guó)醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題

據(jù)有關(guān)研究表明，目前各界一般認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)院管理是一種醫(yī)院管理體制，尤其是公立醫(yī)院，是醫(yī)院作為社會(huì)公益性組織所表現(xiàn)出的一定的特殊的生產(chǎn)關(guān)系，體現(xiàn)了我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本要求。部分學(xué)者對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)、診療服務(wù)流程及運(yùn)營(yíng)管理等內(nèi)部治理進(jìn)行了文獻(xiàn)研究和實(shí)際調(diào)查，總結(jié)出目前我國(guó)醫(yī)院管理存在一些不可忽視的問(wèn)題。

3.1 信息孤島現(xiàn)象十分明顯

20世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院?jiǎn)⒂冕t(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)進(jìn)行醫(yī)用耗材供應(yīng)管理，但基本上都是以財(cái)務(wù)結(jié)算為核心，很少?gòu)墓?yīng)鏈的角度考慮內(nèi)、外部環(huán)境的整合與協(xié)調(diào)，對(duì)物流一體化的支持則更少[13]?，F(xiàn)階段，我國(guó)大部分醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息化和智能化管理，但仍有部分醫(yī)院信息化利用水平較低，缺乏信息技術(shù)支撐；醫(yī)院內(nèi)部推行兩套不相連接的財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)，缺乏有效的溝通，孤島現(xiàn)象十分明顯[14]。財(cái)務(wù)系統(tǒng)無(wú)法及時(shí)且有效地接收到業(yè)務(wù)系統(tǒng)自行產(chǎn)生的數(shù)據(jù)明細(xì)，而是在人工錄入手段的幫助下滿足實(shí)際的財(cái)務(wù)信息收集，除了會(huì)影響醫(yī)院內(nèi)部正常的成本核算外，還增大了人員的工作量和出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.2 診療服務(wù)流程不合理

診療流程大多沿襲自然模式，由患者到門/急診—排隊(duì)—掛號(hào)—候診—就診—?jiǎng)潈r(jià)—繳費(fèi)—候查—檢查—再就診—再檢查—再劃價(jià)—再繳費(fèi)—取藥/治療—離院的循環(huán)模式[15]，中間環(huán)節(jié)過(guò)多，患者等候時(shí)間長(zhǎng)；醫(yī)院職能業(yè)務(wù)劃分過(guò)細(xì)，條塊分割現(xiàn)象比較嚴(yán)重，輔助檢查繁瑣，單純一個(gè)繳費(fèi)環(huán)節(jié)，由藥房、檢查室、住院部共同管理；整個(gè)流程沒有中心，僅靠患者的走動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)被割裂部門之間的聯(lián)系；服務(wù)流程缺乏統(tǒng)一目標(biāo)，導(dǎo)致在缺乏有效監(jiān)督的情況下，部門之間相互推諉現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；由患者在各環(huán)節(jié)之間逐步傳遞信息流、服務(wù)流、資金流，難以及時(shí)實(shí)現(xiàn)三者間的信息共享[16]。

3.3 內(nèi)部管理觀念相對(duì)落后

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院職工基本上是醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)出身，醫(yī)院內(nèi)部的管理者多數(shù)是由技術(shù)骨干晉升并在管理工作崗位上逐漸培養(yǎng)出來(lái)的，嚴(yán)重缺乏管理學(xué)科專業(yè)知識(shí)，思想仍然停留在以專業(yè)技能水平獲取對(duì)領(lǐng)導(dǎo)及其領(lǐng)導(dǎo)能力的認(rèn)可，這種專業(yè)學(xué)科背景的差異導(dǎo)致在管理思維、手段、方式等方面存在很大的局限性。財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的補(bǔ)充越發(fā)薄弱——藥品加成取消后，政府對(duì)藥品15%的補(bǔ)償未能100%落實(shí)到位，發(fā)展好的地區(qū)能落實(shí)90%，較差的地區(qū)僅20%左右；在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中缺乏成本控制管理理念[17]，績(jī)效考核和成本分析主要以科室業(yè)務(wù)創(chuàng)收為主，而忽略對(duì)人力資源的考量以及醫(yī)用耗材、藥占比、基礎(chǔ)設(shè)備使用等專項(xiàng)成本的分析[18]，內(nèi)部醫(yī)用物資物流涉及部門較多、人員冗余，頻繁導(dǎo)致庫(kù)存積壓嚴(yán)重、甚至過(guò)期或缺貨，對(duì)臨床一線工作造成不良影響。面臨這些挑戰(zhàn)，外包經(jīng)營(yíng)、精細(xì)化等管理理念在醫(yī)院內(nèi)部管理中仍處于探索階段，尚未形成有效的理論或理念意識(shí)。

4 構(gòu)建基于供應(yīng)鏈管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式

4.1 加強(qiáng)現(xiàn)代化信息管理體系的建設(shè)與完善

信息共享是實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈管理的基石，供應(yīng)鏈各節(jié)點(diǎn)組織要互相協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)彼此之間的資金流、物流和信息流，就要對(duì)供應(yīng)鏈中的狀態(tài)和信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的反映[19]。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，建立完善的數(shù)字化采集、提取、存儲(chǔ)、傳輸?shù)刃畔⑾到y(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)外建立及時(shí)有效的資訊交流渠道，以確保相關(guān)技術(shù)和管理信息的正確傳達(dá)與交流，防控規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件，提高資金與醫(yī)療資源的自主掌控力度，完善體系管理信息的傳遞和披露機(jī)制[20]；將臨床診療與財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)中心有效融合，打破信息孤島，提高信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院成本管理和質(zhì)量控制的能力；與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等信息有效對(duì)接，以便于結(jié)算和監(jiān)督[21]。

隨著醫(yī)療信息化高速發(fā)展，醫(yī)院可將成熟的企業(yè)資源計(jì)劃(Enterprise Resource Planning，ERP)管理思想和技術(shù)體系應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)院管理中，形成基于醫(yī)院資源計(jì)劃(Hospital Resource Planning，HRP)的新型管理體系。HRP能夠充分利用信息技術(shù)將醫(yī)院的管理理念、管理流程和信息系統(tǒng)融為一體，將各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)量化，真正實(shí)現(xiàn)三流合并，有效通過(guò)信息化手段固化醫(yī)院內(nèi)控管理，用科學(xué)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)院管理者進(jìn)行管理決策和醫(yī)院整體發(fā)展的規(guī)劃部署，幫助建立面向合理流程的“扁平化管理模式”，與供應(yīng)商的企業(yè)資源計(jì)劃ERP系統(tǒng)無(wú)縫銜接，促進(jìn)醫(yī)院與供應(yīng)商、醫(yī)院職能部門之間有效溝通和高度協(xié)調(diào)，最大限度發(fā)揮醫(yī)院資源效能，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化管控、成本精細(xì)化管理、物流全程化管理，并構(gòu)建科學(xué)適用的績(jī)效管理體系[22]。

4.2 優(yōu)化醫(yī)院診療服務(wù)流程

優(yōu)化診療服務(wù)流程是一種全新的經(jīng)營(yíng)管理理念，既能提高醫(yī)療服務(wù)效率，也能提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”等的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院應(yīng)以5G技術(shù)、大數(shù)據(jù)等為抓手，以發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療為契機(jī)，不斷加強(qiáng)信息一體化平臺(tái)建設(shè)，有效連接區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)和本院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體及院內(nèi)醫(yī)療資源共享、信息互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，逐步提供啟用電子就診卡、智能導(dǎo)診與分時(shí)預(yù)約、智能簽到、移動(dòng)支付、線上預(yù)約診前實(shí)驗(yàn)室檢查、線上報(bào)告查詢等基本服務(wù)項(xiàng)目，線上咨詢、復(fù)診開方、續(xù)方、審方和藥品配送等線上核心醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，建成線上住院服務(wù)中心，與線下服務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)患者自助辦理入院登記、住院預(yù)繳費(fèi)和住院費(fèi)用查詢、檢查與用藥提醒、醫(yī)囑查詢等應(yīng)用，以打破空間和時(shí)間限制，從院內(nèi)延伸到院外，構(gòu)建“以患者為中心”的診前、診中、診后全流程的閉環(huán)管理，為患者提供更高效便捷的醫(yī)療健康服務(wù)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射半徑，推動(dòng)分級(jí)診療。

4.3 醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包于第三方物流

第三方物流指生產(chǎn)企業(yè)把原來(lái)屬于自身管理的物流活動(dòng)以合同形式委托給專業(yè)物流企業(yè)，雙方通過(guò)信息系統(tǒng)保持密切聯(lián)系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)物流一體化運(yùn)作的管理方式[23]。醫(yī)院通過(guò)合同或契約形式將非核心業(yè)務(wù)委托給實(shí)力雄厚、具有醫(yī)療物資物流配送經(jīng)驗(yàn)的第三方物流企業(yè)代為經(jīng)營(yíng)管理的方式是醫(yī)療改革的有益探索。在此模式下，雙方建立基于信息技術(shù)的供應(yīng)鏈管理平臺(tái)，制定數(shù)據(jù)接口方案和調(diào)用方式，將醫(yī)院信息系統(tǒng)和物流供應(yīng)商ERP系統(tǒng)無(wú)縫連接，及時(shí)實(shí)現(xiàn)信息共享：臨床科室下達(dá)需求訂單，物資管理部門審核、匯總，通過(guò)供應(yīng)鏈信息管理平臺(tái)將訂單信息發(fā)送至物流企業(yè)，物流企業(yè)根據(jù)醫(yī)院庫(kù)存自動(dòng)生成補(bǔ)貨訂單，當(dāng)庫(kù)存量達(dá)到下限時(shí)，系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警，供應(yīng)商派遣團(tuán)隊(duì)按上限水平直接將相應(yīng)的物資送至相關(guān)科室，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)補(bǔ)貨，或派遣專業(yè)人員駐扎醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院后勤、臨床外勤、設(shè)施設(shè)備的維護(hù)等進(jìn)行管理，以保障臨床一線的工作順利運(yùn)行。業(yè)務(wù)外包作為供應(yīng)鏈管理的有益探索，能夠促進(jìn)醫(yī)院合理配置人力、設(shè)施設(shè)備和空間等資源，節(jié)省以往大量設(shè)備投入和物流管理等的人力成本，有效提高資金周轉(zhuǎn)速率，使醫(yī)療專業(yè)人員專注于核心業(yè)務(wù)活動(dòng)，最終為患者提供有效的醫(yī)學(xué)服務(wù)和舒適的生活服務(wù)，有效降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使廣大患者受益。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化是完善社會(huì)治理改革的重要組成部分，是一項(xiàng)持久的、全面的醫(yī)療改革系統(tǒng)工程。在現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展進(jìn)程中，它不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的變革，還需要社會(huì)多部門、多領(lǐng)域的參與。醫(yī)院可通過(guò)供應(yīng)鏈管理將內(nèi)外部有效地連接在一起，對(duì)內(nèi)部診療流程進(jìn)行優(yōu)化，將非臨床核心業(yè)務(wù)外包給具有規(guī)?；?jīng)營(yíng)的公司來(lái)承擔(dān)，并建立長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系，專注于自己的核心業(yè)務(wù)，在以最低成本實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)的同時(shí)，逐步改善長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院重硬(業(yè)務(wù)能力水平)輕軟(人文關(guān)懷)的現(xiàn)象，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求：為患者提供及時(shí)、安全、經(jīng)濟(jì)、正確、有效的醫(yī)學(xué)服務(wù)以及舒適的生活服務(wù)。