鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，武漢市 430030)

醫(yī)療服務(wù)是介于公共服務(wù)和私人服務(wù)之間的一種混合服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供的信息不對稱、公平可及性、正外部性、自然壟斷性，要求政府管控醫(yī)療服務(wù)價格水平及其價格結(jié)構(gòu)[1]。醫(yī)療服務(wù)價格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量、結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)供求雙方行為的重要杠桿，合理的醫(yī)療服務(wù)價格水平和價格結(jié)構(gòu)決定了醫(yī)療資源的合理配置、有效利用。醫(yī)療服務(wù)價格是供方獲得經(jīng)濟補償、維持運行的重要手段，服務(wù)收費和財政補助是公立醫(yī)院補償?shù)膬蓚€渠道。價格水平高低及其合理程度影響著供方行為方式，決定了醫(yī)療費用水平高低、基本醫(yī)療服務(wù)可及性，最終可影響患者的獲得感[2]。公立醫(yī)院面臨醫(yī)療服務(wù)價格偏離成本和價值、比價關(guān)系不合理、調(diào)價周期過長問題；部分地區(qū)對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的重要性認(rèn)識不足或存在畏難情緒，調(diào)價進(jìn)展緩慢等問題。醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)中，只有醫(yī)技診療類項目收費總體上能收回成本，其他類服務(wù)項目收費總體上不易收回成本；各類服務(wù)中，收費低于成本與收費高于成本的項目同時存在[3]。價格項目結(jié)構(gòu)不合理，“重物輕人”，導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不合理，表現(xiàn)為藥品、檢查檢驗、醫(yī)用耗材收入占比高，而醫(yī)療服務(wù)部分，尤其是高技術(shù)、高風(fēng)險、知識密集、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格仍然偏低，而部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗類項目價格偏高[4]。醫(yī)療服務(wù)價格既沒有真正反映醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，又沒有反映市場供求關(guān)系。收費標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重背離成本和價值、價格扭曲是多因素作用的結(jié)果，也是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)多年來遺留下來的問題之一，價格扭曲的主要原因之一是定價和調(diào)價方法不當(dāng)[5]。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革力度不夠，醫(yī)療服務(wù)價格改革成了“三醫(yī)”聯(lián)動的短板，到了迫切需要加快價格改革的時候[6]。只有以藥品、耗材集中帶量采購使用改革為突破口，將騰出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，精準(zhǔn)測算，明確調(diào)價啟動條件、約束條件，理順比價關(guān)系，才能合理補償成本，保證公立醫(yī)院的良性運行、持續(xù)發(fā)展[7]。2021年5月，中央全面深化改革委員會審議通過《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，提出建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，明確調(diào)價啟動條件和約束條件。2021年7月召開的全國醫(yī)改工作電視電話會議指出，擴大藥品、醫(yī)用耗材集采品種范圍，同步推動醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。筆者在概念界定基礎(chǔ)上，回顧醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的相關(guān)政策，對典型地區(qū)調(diào)價方案、實施進(jìn)展進(jìn)行比較，旨在總結(jié)其對各地動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的啟示。

1 對醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整概念的界定

醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整是指為逐步理順不同區(qū)域、不同級別醫(yī)院之間和各項醫(yī)療服務(wù)項目間的比價關(guān)系，使醫(yī)療服務(wù)價格和經(jīng)濟發(fā)展水平、公立醫(yī)院綜合改革相適應(yīng)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，向群眾提供更有臨床價值、更有成本效果的醫(yī)療服務(wù)，按“患者負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)?；鹂沙惺?、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)”要求，總量控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)妥推進(jìn)原則，和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”路徑，以臨床價值為導(dǎo)向、以合理成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)，建立兼顧人員勞務(wù)、物耗和技術(shù)操作難度、風(fēng)險程度等價值因素的定價方法學(xué)模型，系統(tǒng)設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的啟動條件、約束標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)價格實施的整體性、結(jié)構(gòu)性、周期性調(diào)整[8]。

2 國家層面醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整相關(guān)政策回顧

新醫(yī)改啟動以來，國家層面漸進(jìn)式制定了多項醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的指導(dǎo)文件。其中，《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》(發(fā)改價格〔2016〕1431號)要求：“規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型設(shè)備檢查治療和檢驗價格。”《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號)指出：“2020—2022年，抓住藥品耗材集中采購降低藥品耗材費用窗口期，每年進(jìn)行調(diào)價評估，達(dá)到啟動條件的調(diào)整價格。優(yōu)先將技術(shù)勞務(wù)占比高、成本和價格嚴(yán)重偏離的醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍?！薄秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)提出：“建立靈敏有序的價格動態(tài)調(diào)整機制，定期開展調(diào)價評估，達(dá)到啟動條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，理順比價關(guān)系。”《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2021〕20號)要求：“指導(dǎo)地方建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，定期開展調(diào)價評估，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格?！薄渡罨t(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號)提出：“通過3～5年試點，探索形成可復(fù)制推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。到2025年，向全國推廣深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點經(jīng)驗，發(fā)揮價格工具杠桿作用。以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療總費用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金籌資運行、公立醫(yī)院運行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動等因素，確定一定時期內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總額。機構(gòu)間價格調(diào)整總量有保有壓，體現(xiàn)合理回報、激勵先進(jìn)。優(yōu)先調(diào)整歷史價格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項目價格，推動理順比價關(guān)系。通用型醫(yī)療服務(wù)項目價格參照收入、價格指數(shù)動態(tài)調(diào)整，復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項目價格經(jīng)評估達(dá)標(biāo)定期調(diào)整，建立醫(yī)療服務(wù)價格專項調(diào)整制度?！边@些政策的密集出臺，旨在讓患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員感受到醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)保支付政策配套帶來的實惠，實現(xiàn)各方共贏。

3 各地醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整實施進(jìn)展

近年來，廣東、山東、江蘇、河北、山西、湖北、湖南、內(nèi)蒙古、陜西等多個省份根據(jù)國家醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整指導(dǎo)意見，結(jié)合實際，制定了本地的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作實施方案，抓住藥耗集采、降低費用騰出空間的窗口期，設(shè)置啟動條件，量化評估，適時觸發(fā)，調(diào)研測算，醫(yī)保支付銜接，跟蹤監(jiān)測，提高偏低的診療、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的醫(yī)療服務(wù)價格，降低檢查檢驗和大型設(shè)備治療價格，理順比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。其中，山西省提供了“公立醫(yī)院價格改革收入情況表、全省公立醫(yī)院運行情況調(diào)查表、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革評估表”，便于了解醫(yī)院改革前后收入、經(jīng)濟運行，評估可啟動動態(tài)調(diào)價格程序的醫(yī)療費用、醫(yī)療成本、醫(yī)保費用、宏觀經(jīng)濟指標(biāo)。

多個省份實施了一批或多批次價格調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到體現(xiàn)。其中，江蘇、廣東、山東、福建等省份原則上每年調(diào)整1次醫(yī)療服務(wù)價格。大多數(shù)地區(qū)以3～5年為周期，分批次調(diào)價，但多屬于“零碎化”的“小修小補”，尚未真正建立起價格動態(tài)調(diào)整機制；部分地區(qū)采用分步走、逐步到位方式，對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，少數(shù)地區(qū)采用一次性到位的價格調(diào)整方式[9]。上海多次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)先調(diào)整應(yīng)用范圍廣、比價關(guān)系偏離度大、和實際成本倒掛嚴(yán)重的項目，項目間比價關(guān)系趨于合理，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)總體趨好[10]。江蘇采取“小步走、不停步”方式，分批分類動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。浙江推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格管理機制化、啟動條件設(shè)置科學(xué)化、動態(tài)調(diào)整常態(tài)化，定期評估，按觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及時穩(wěn)妥有序調(diào)價，優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)。寧夏按“總量控制、有升有降”原則，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，逐步提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比。青海通過聘請專家進(jìn)行項目和價格論證，參照周邊省份價格，考慮患者承受能力，分多批對多項醫(yī)療服務(wù)項目價格和內(nèi)涵進(jìn)行調(diào)整，降低大型設(shè)備檢查治療和檢驗類價格，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格，調(diào)整診察、護(hù)理和床位等醫(yī)療服務(wù)項目指導(dǎo)價格。福建開展醫(yī)療服務(wù)價格項目標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化治理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項目，推進(jìn)檢驗類項目整合和康復(fù)、口腔等項目打包收費政策；建立調(diào)價評估、觸發(fā)實施、跟蹤監(jiān)測等機制，開展調(diào)價監(jiān)測評估，達(dá)到啟動條件的，穩(wěn)妥有序調(diào)整價格。福建省三明市逐步提高手術(shù)、診療、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院可支配收入和醫(yī)務(wù)人員陽光收入增加。三明“小步快走、不停步”建立價格動態(tài)調(diào)整機制的做法被國務(wù)院推廣，要求各地結(jié)合實際，確定調(diào)價項目、幅度和優(yōu)先次序。

4 典型地區(qū)做法對深化醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的啟示

醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整覆蓋地域廣、利益協(xié)調(diào)復(fù)雜，是公立醫(yī)院綜合改革最難啃的一塊“硬骨頭”；醫(yī)療服務(wù)價格改革關(guān)乎患者、醫(yī)生、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)切身利益，涉及政府投入、醫(yī)保支付、醫(yī)院運行等多個方面，牽涉民生兜底保障。深化價格改革，讓價格真實體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和勞務(wù)價值。醫(yī)院管理成本是完善公立醫(yī)院補償機制、建立運行新機制的核心內(nèi)容，對推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革具有十分重要的現(xiàn)實意義。在國家層面路線圖和行動綱領(lǐng)指導(dǎo)下，各地深化醫(yī)療服務(wù)價格改革的最好時機悄然到來。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點號角吹響了，往前邁步是必然，而典型省份已積累比較豐富的實踐經(jīng)驗，為其他省份價格及時動態(tài)調(diào)整具體行動帶來了重要啟示。

4.1 抓住縱深推進(jìn)藥品耗材集中采購窗口期，及時評估，按條件啟動價格調(diào)整

準(zhǔn)確把握調(diào)價和集采的關(guān)系，完善集采政策，穩(wěn)步有序擴大藥品、耗材集采覆蓋面，把更多藥品和耗材納入采購范圍，重點將部分臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、市場競爭較充分、同質(zhì)化水平較高的高值醫(yī)用耗材納入采購范圍。以所有公立醫(yī)院參與常態(tài)化集中采購，促進(jìn)高值醫(yī)用耗材價格回歸合理水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出費用空間。通過藥品耗材帶量集采、“騰籠換鳥”，讓技術(shù)勞務(wù)和知識價值在價格形成和調(diào)整中得到充分體現(xiàn)，讓醫(yī)療服務(wù)價格早日調(diào)整到接近均衡水平，可縮短“降藥品、耗材價格”“漲醫(yī)療服務(wù)價格”之間的時間窗口，形成對公立醫(yī)院的合理補償。抓住窗口期，開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估，符合條件的及時分步分類調(diào)價，優(yōu)先調(diào)整價格偏離度較大、技術(shù)勞務(wù)為主項目的價格，其次調(diào)整技術(shù)、物耗共存的項目價格，逐步擴展到所有項目，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品、消耗品和器械占比，使醫(yī)療服務(wù)項目價格水平和比價關(guān)系趨向合理，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)[11]。

4.2 組織基礎(chǔ)測算，收集調(diào)整項目和調(diào)價幅度的建議，制定初步方案

醫(yī)院要配合政府部門開展的價格成本調(diào)查，建立院內(nèi)調(diào)價管理制度，密切監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)成本和收入結(jié)構(gòu)變化，調(diào)查平均實際成本、收費標(biāo)準(zhǔn)與成本的差量、收費覆蓋率，利用現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)、實際成本信息對價格政策引致的價格扭曲程度進(jìn)行測量。做好監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)上報、用好成本監(jiān)測結(jié)果、創(chuàng)新成本監(jiān)測模型等方面入手，選擇具有代表性的醫(yī)療服務(wù)項目，進(jìn)行收費水平與服務(wù)成本對比，分析收費項目使用頻次、工作量、費用結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)，找出盈虧項目，為價格調(diào)整提供方向，以成本核算結(jié)果為價格調(diào)整提供更有說服力的依據(jù)[12]。以近兩年真實、準(zhǔn)確、可靠的醫(yī)院經(jīng)濟運行情況(醫(yī)療服務(wù)收入占比、檢查檢驗收入占比變化和原因分析、收支結(jié)余情況、醫(yī)療成本變化情況)、醫(yī)藥費用控制情況(門診、住院人次和次均費用變化，醫(yī)療總費用變化，大型設(shè)備檢查業(yè)務(wù)和收費情況，可單獨計價衛(wèi)生材料收費情況)、主要項目(類)收費及其變化情況等財務(wù)數(shù)據(jù)為支撐，向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門提出調(diào)整價格的建議。

4.3 調(diào)查、監(jiān)測價格、成本費用、收入分配和改革運行，奠定動態(tài)調(diào)價方案基礎(chǔ)

項目定價基礎(chǔ)是社會平均成本，依賴于成本核算監(jiān)測、成本報告，準(zhǔn)確、客觀、可比的醫(yī)療成本信息能為醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整提供參考依據(jù)[13]。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療費用控制和成本收入結(jié)構(gòu)變化實際情況、宏觀經(jīng)濟指標(biāo)的綜合評估結(jié)果，適時觸發(fā)調(diào)價。價格成本監(jiān)測是完善公立醫(yī)院補償機制的有效路徑，是深化醫(yī)藥價格改革的重要基礎(chǔ)[14]。監(jiān)測結(jié)果反映體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量的項目使用頻次占比，收入占比；檢查、檢驗類項目使用頻次占比、收入占比，反映現(xiàn)行價格項目設(shè)置、收入構(gòu)成是否合理。醫(yī)療保障行政部門可會同衛(wèi)生健康行政部門，量化評估屬地上一年相關(guān)指標(biāo)，符合觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，啟動調(diào)整價格空間測算和成本調(diào)查；監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目、價格、成本、費用、收入分配和改革運行情況，獲取調(diào)價啟動條件數(shù)據(jù)，并結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展、財政投入、群眾費用負(fù)擔(dān)等因素，提出科學(xué)的價格動態(tài)調(diào)價方案。綜合分析現(xiàn)行價格和實際成本的比價關(guān)系，初步測算各項目目標(biāo)價格、調(diào)價幅度范圍，綜合調(diào)價策略、時機和周期等因素，分次、分步、分批實施，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，實現(xiàn)價格回歸價值[15]。構(gòu)建價格動態(tài)調(diào)整效果評估指標(biāo)體系、評分標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療保障行政部門評價醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整效果、把握價格動向、實施動態(tài)監(jiān)測、指導(dǎo)決策提供量化工具[16]。加強價格聽證或?qū)＜艺撟C、部門協(xié)調(diào)、輿論引導(dǎo)、跟蹤監(jiān)測、績效評價，確保價格政策平穩(wěn)落地。

總之，在市場經(jīng)濟中，價格是資源配置的指揮棒。在我國醫(yī)改進(jìn)程中，醫(yī)療服務(wù)價格改革是醫(yī)改的全局性關(guān)鍵環(huán)節(jié)。價格作為醫(yī)療服務(wù)補償和管理的重要手段，對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)運行具有重要作用：價格是最能直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的工具，是調(diào)整醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟杠桿，同時影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和患者醫(yī)療費用，關(guān)系醫(yī)?；鸷侠碛行褂煤兔裆ｌ?；價格是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化的決定因素，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)要素。在財政撥款不到位的情況下，醫(yī)療服務(wù)收入(醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人付費)是公立醫(yī)院收入的主要來源，也是醫(yī)院經(jīng)濟運行、持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，是完善公立醫(yī)院成本補償、規(guī)范醫(yī)院價格行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置、減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)患者健康權(quán)益的重要保障。醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整是跨部門的系統(tǒng)工程，醫(yī)療保障行政部門要抓住藥品耗材集采降低費用帶來空間的窗口期，根據(jù)國家要求和實際，有序啟動價格改革。