楊颯 丁寧慧

（河南省周口市中心醫(yī)院心內(nèi)科 周口 466000）

慢性心力衰竭是一種由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，使患者心肌結(jié)構(gòu)、功能遭到破壞，降低其心室的生理功能?；颊吲R床癥狀以呼吸困難、乏力以及腿部或腹部水腫為主，具有治療難度大、易反復(fù)發(fā)作、并發(fā)癥多以及死亡率高等特點(diǎn)。老年心力衰竭患者往往伴有心律失常，其中以房顫最為常見(jiàn)，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。心力衰竭與房顫互相共存、互相作用，發(fā)生房顫會(huì)降低心臟泵血功能，加重心力衰竭；心力衰竭則會(huì)加大心房壓力，增加心房纖維化，進(jìn)一步加重房顫[2]。心力衰竭合并房顫會(huì)使心功能下降，提高患者心臟并發(fā)癥發(fā)生率與再入院率，并降低預(yù)后質(zhì)量[3]。另外，慢性心力衰竭并房顫患者治療周期長(zhǎng)，往往因家庭負(fù)擔(dān)重而產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低患者對(duì)疾病治療的信心，治療依從性較差，繼而影響原發(fā)病的治療效果，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，為提高慢性心力衰竭并房顫患者的生活質(zhì)量，對(duì)其治療的同時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理十分必要。社會(huì)支持為臨床上常見(jiàn)的護(hù)理措施，有助于降低患者自我負(fù)擔(dān)，減弱心理壓力[4]。心理護(hù)理可糾正患者負(fù)性心理，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[5]。本研究以94 例慢性心力衰竭并房顫患者為研究對(duì)象，分組探討常規(guī)護(hù)理干預(yù)與社會(huì)支持聯(lián)合心理護(hù)理的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入94 例慢性心力衰竭并房顫患者，研究時(shí)間為2020 年1 月至2021 年1 月，按照護(hù)理方法不同，將患者分成兩組（47 例對(duì)照組、47 例觀察組）。對(duì)照組男女患者比例為26:21；年齡46～78歲，平均（61.45±6.26）歲；心力衰竭確診時(shí)間2～16個(gè)月，平均（8.54±4.67）個(gè)月；疾病類型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16 例，高血壓性心臟病14 例，風(fēng)濕性心臟病13 例，擴(kuò)張型心肌病4 例。觀察組男女患者比例為 28:19；年齡 47～80 歲，平均（62.09±6.56）歲；心力衰竭確診時(shí)間1～15 個(gè)月，平均（8.02±4.22）個(gè)月；疾病類型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18 例，高血壓性心臟病15 例，風(fēng)濕性心臟病11 例，擴(kuò)張型心肌病3 例。對(duì)比兩組患者的一般資料，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210032）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《2018 NICE 成人慢性心力衰竭診斷與管理指南》中制定的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)符合2014 年《解讀美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/心律學(xué)會(huì)最新心房顫動(dòng)治療指南》中制定的關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；Ⅱ級(jí)≤心功能分級(jí)≤Ⅳ級(jí)；認(rèn)知正常，可正常溝通；依從性好；病歷資料完整；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性心肌炎、急性心肌梗死及急性心力衰竭者；伴嚴(yán)重肝腎臟器衰竭者；有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.3 干預(yù)方法 所有患者入院后均應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、強(qiáng)心、利尿等抗心力衰竭常規(guī)治療；并根據(jù)房顫發(fā)作次數(shù)采用節(jié)律控制或是室律控制治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉髮?duì)其講解慢性心力衰竭并房顫疾病相關(guān)知識(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸等生命體征，囑咐患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者清淡飲食，合理補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師解決。觀察組給予社會(huì)支持聯(lián)合心理干預(yù)，詳細(xì)護(hù)理方法為，（1）社會(huì)支持。獲取患者家屬支持：與患者家屬加強(qiáng)溝通交流，了解患者對(duì)待疾病的態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等信息，為患者營(yíng)造良好的家庭氛圍；為患者提供科學(xué)、合理的干預(yù)指導(dǎo)，盡可能為患者爭(zhēng)取社會(huì)保障，制定一套健全、完善的社會(huì)支持系統(tǒng)；獲得患者配偶、子女等成員的支持；護(hù)理人員主動(dòng)與患者互動(dòng)、交談，贏得患者信任，從而增強(qiáng)治療信心，改善負(fù)性情緒。建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)：建立QQ群或者微信群，邀請(qǐng)患者及患者家屬參與進(jìn)來(lái)。護(hù)理人員不定時(shí)在群內(nèi)分享關(guān)于心力衰竭疾病的相關(guān)知識(shí)、對(duì)身體造成的危害、治療方法、護(hù)理內(nèi)容及注意事項(xiàng)等，并用通俗易懂的語(yǔ)言耐心解答患者提出的疑問(wèn)，從而提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，增強(qiáng)自身防護(hù)能力，使其能更加積極地配合治療與護(hù)理。（2）心理護(hù)理。全面評(píng)估患者：對(duì)患者的病情、心功能分級(jí)及身心狀況進(jìn)行全面評(píng)估，由于慢性心力衰竭并房顫發(fā)病周期長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，極容易使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)疾病恢復(fù)十分不利，因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)、積極地與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)患者抒發(fā)出內(nèi)心情感，提出內(nèi)心疑慮，并及時(shí)解決；通過(guò)播放綜藝節(jié)目、講故事、讀書(shū)看報(bào)、聽(tīng)輕音樂(lè)等形式來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力，改善心理狀態(tài)；此外，列舉一些既往成功治療的案例，提高患者治療信心，使其以積極、樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)一步減輕焦慮、抑郁情緒。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者負(fù)性情緒：護(hù)理1個(gè)月后，基于焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組患者焦慮、抑郁情緒，兩個(gè)量表均包括20 個(gè)類別、15 個(gè)正性評(píng)分項(xiàng)目及5 個(gè)負(fù)向評(píng)分項(xiàng)目，用1～4 級(jí)評(píng)分法評(píng)定，其中，SAS 以50 分為臨界值，超過(guò)50 分即說(shuō)明患者伴有焦慮情緒，分值越高代表患者焦慮情緒越嚴(yán)重；SDS 以53 分為臨界值，高于53 分為出現(xiàn)抑郁情緒，分?jǐn)?shù)越高，抑郁情緒越重。（2）觀察兩組患者心功能指標(biāo)：使用彩色超聲心動(dòng)圖對(duì)患者護(hù)理前與護(hù)理1 個(gè)月后的左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、左室舒張末期內(nèi)徑等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3）觀察兩組患者日常生活質(zhì)量：于護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表（MLHEQ）對(duì)患者的日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，主要包括情緒、體力、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)4 個(gè)維度，每個(gè)維度分值為0～5 分，共21 個(gè)條目，每個(gè)維度得分總和為總分，分值與日常生活質(zhì)量呈反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料（SAS、SDS 評(píng)分、心功能以及生活質(zhì)量）以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒對(duì)比 護(hù)理前，兩組 SAS、SDS 評(píng)分相比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理后，與對(duì)照組相比，觀察組患者的SAS、SDS 評(píng)分均更低（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒對(duì)比（分，）

表1 兩組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒對(duì)比（分，）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

SDS護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組組別 n SAS護(hù)理前 護(hù)理后47 47 t P 50.79±7.56 52.72±6.48 1.329 0.187 35.88±6.24*43.19±5.41*6.068 0.000 53.92±6.28 54.24±7.44 0.225 0.822 36.20±7.74*43.82±6.37*5.211 0.000

2.2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)對(duì)比 護(hù)理前，兩組左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量及左室舒張末期內(nèi)徑比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量指標(biāo)升高，左室舒張末期內(nèi)徑明顯降低，且觀察組左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量高于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

左室舒張末期內(nèi)徑（mm）護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組組別 n 左室射血分?jǐn)?shù)（%）護(hù)理前 護(hù)理后心輸出量（L/min）護(hù)理前 護(hù)理后47 47 t P 33.82±3.14 34.66±3.08 1.309 0.194 65.32±5.42*55.21±5.26*9.177 0.000 4.26±1.59 4.14±1.56 0.369 0.713 5.84±1.83*4.99±1.04*2.768 0.007 68.46±8.61 68.55±8.64 0.051 0.960 56.61±7.42*61.42±8.03 3.016*0.003

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 與對(duì)照組相比，護(hù)理后觀察組患者的體力、情緒、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)評(píng)分及總分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，）

社會(huì)護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組組別 n 體力護(hù)理前 護(hù)理后情緒護(hù)理前 護(hù)理后總分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組對(duì)照組t P 9.43±1.68 12.43±2.21 7.409 0.000組別 n 經(jīng)濟(jì)護(hù)理前 護(hù)理后47 47 22.05±3.21 22.15±3.48 0.145 0.885 19.83±4.42 22.08±2.28 3.102 0.003 19.65±5.82 19.84±6.05 0.155 0.877 6.72±3.17 9.85±3.43 4.594 0.000 18.67±5.98 18.98±6.54 0.240 0.811 47 47 t P 19.54±5.46 19.75±6.08 0.176 0.861 5.82±1.04 9.53±1.54 13.687 0.000 79.91±20.47 80.72±22.15 0.184 0.854 41.80±7.31 53.89±12.46 5.738 0.000

3 討論

慢性心力衰竭并房顫有許多高危因素，包括高齡、糖尿病、高血壓及心臟病等，這些高危因素不僅會(huì)使機(jī)體水電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌水平發(fā)生變化，而且兩種疾病互相作用、互相影響，存在正向相關(guān)性，逐漸形成惡性循環(huán)[8]。臨床研究指出，長(zhǎng)期快而不規(guī)律的心室頻率會(huì)使心臟功能、結(jié)構(gòu)受到損害，使死亡率上升[9]。目前，慢性心力衰竭并房顫發(fā)病機(jī)制尚不清晰，無(wú)統(tǒng)一定論，臨床研究認(rèn)為主要與心房肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心房傳導(dǎo)異質(zhì)性、心房?jī)?nèi)形成折返、電重構(gòu)及肺靜脈異位興奮灶有關(guān)[10]。另外，還有臨床研究指出，慢性心力衰竭并房顫患者的長(zhǎng)期預(yù)后一般較差，大部分患者面臨著住院時(shí)間長(zhǎng)、再入院及住院期間死亡等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加大了臨床治療、護(hù)理難度[11]。

慢性心力衰竭合并房顫患者需長(zhǎng)期治療，治療過(guò)程中心理負(fù)擔(dān)大，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，加之睡眠質(zhì)量差，會(huì)使機(jī)體細(xì)胞免疫功能大大降低，不僅影響療效，還會(huì)使患者生活質(zhì)量大大降低[12]。因此，在慢性心力衰竭并房顫患者治療過(guò)程中實(shí)施積極的護(hù)理至關(guān)重要。既往對(duì)慢性心力衰竭并房顫患者主要采取常規(guī)護(hù)理，入院后評(píng)估患者病情，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，囑咐其正確用藥，并制定合理的飲食、休息計(jì)劃，雖有助于患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，減少不良事件發(fā)生，但是護(hù)理工作不具有系統(tǒng)性、流程性，容易出現(xiàn)護(hù)理內(nèi)容被遺漏的情況，導(dǎo)致護(hù)理效果不佳。社會(huì)支持包括主觀支持與客觀支持，是指家人、朋友、社會(huì)群體等不同群體在社會(huì)環(huán)境中對(duì)個(gè)體提供一種行為支持的方法。良好的社會(huì)支持不僅可以為處于壓力下的個(gè)體提供良好的保護(hù)，還可以起到緩沖壓力的作用，它在維持個(gè)人良好情緒方面有重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。慢性心力衰竭并房顫屬于一種老年慢性疾病，病情易反復(fù)需多次住院，為控制患者病情，改善患者機(jī)體功能，需要給予患者長(zhǎng)期社會(huì)支持，以增強(qiáng)身體功能，提高生活質(zhì)量。心理護(hù)理是一種安全、有效、敏感、健康、經(jīng)濟(jì)的心力衰竭輔助治療方法。心理治療和護(hù)理在疾病防治中的作用越來(lái)越受到重視，通過(guò)心理護(hù)理，可以改善患者不良心理情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[14]。對(duì)慢性心力衰竭并房顫患者實(shí)施心理護(hù)理時(shí)，應(yīng)以患者的年齡、學(xué)歷水平、病情及心理需求為依據(jù)進(jìn)行靈活調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS 評(píng)分更低，左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量以及左室舒張末期內(nèi)徑等心功能指標(biāo)改善情況更優(yōu)，且體力、情緒、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等評(píng)分以及總分更低，與岳媛等研究結(jié)果一致[15]。提示社會(huì)支持聯(lián)合心理護(hù)理有助于緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)心功能，提高其生存質(zhì)量。分析原因是，通過(guò)社會(huì)支持為慢性心力衰竭并房顫患者增加了負(fù)性情緒排泄的通道，患者可以向家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員訴說(shuō)自己內(nèi)心的憂慮、焦慮等情緒，減輕因疾病治療和經(jīng)濟(jì)因素造成的心理壓力，從而幫助患者保持良好的心態(tài)；家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員給予其足夠的支持，有助于提高患者治療疾病的信心；醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者交流、溝通，為其講解慢性心力衰竭并房顫相關(guān)知識(shí)，加深患者對(duì)自身疾病的了解程度，使其意識(shí)到要積極配合，才可促進(jìn)疾病的治療。另外，社會(huì)支持是患者應(yīng)對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病的重要因素之一，可以改善患者的自我負(fù)擔(dān)，適時(shí)調(diào)整心理狀態(tài)，使其以最佳狀態(tài)接受治療，積極應(yīng)對(duì)疾病，可減輕心理壓力。與心理護(hù)理相配合，可為患者建立有效的心理防御機(jī)制，學(xué)會(huì)正確應(yīng)對(duì)，產(chǎn)生愉悅舒適的情緒，糾正消極心理；通過(guò)心理護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，可縮短距離，使患者治療依從性得到提高，更好地遵照醫(yī)囑用藥，進(jìn)一步起到改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，社會(huì)支持聯(lián)合心理護(hù)理應(yīng)用于慢性心力衰竭并房顫患者，可改善患者的不良情緒，改善左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量以及左室舒張末期內(nèi)徑等心功能指標(biāo)，并提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。