林先祿

（江西省撫州健強第五醫(yī)院骨科 撫州 344000）

脛骨遠端閉合性骨折是全身骨折中較為常見的類型，脛骨具有較為復雜的解剖結構，骨折發(fā)生后不僅會對骨質造成損傷，還會導致骨折部位軟組織受到累及，若不能采用有效的方法治療，則可能導致患者關節(jié)功能出現(xiàn)障礙，阻礙機體恢復[1]。切開復位內固定是治療骨折的常用手術方法，雖然能夠將骨折斷端有效復位，但手術切口較大，手術創(chuàng)傷性較大，且骨折斷端的暴露還會增加感染風險，影響骨質愈合[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術（MIPPO）屬于間接復位的一種方法，具有微創(chuàng)的特點，無須對骨膜進行剝離，對患者骨質及周圍組織影響較小，有利于術后關節(jié)功能的恢復[3]；鎖定加壓鋼板內固定術（LCP）作為臨床常用手術方法，能夠減少對動脈及骨膜血管的損傷和對骨折斷端血供的影響，加快骨折愈合[4]。有研究指出，MIPPO 結合LCP 治療更有利于骨折患者術后恢復[5]。本研究對60 例脛骨遠端閉合性骨折患者進行研究，旨在探討MIPPO 與LCP 聯(lián)合使用的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取撫州健強第五醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月收治的共計60 例脛骨遠端閉合性骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（30 例）與對照組（30 例）。其中，觀察組男性17例，女性 13 例；年齡 45～70 歲，平均年齡（60.34±5.48）歲；骨折分型：單純型、粉碎型、嚴重粉碎型分別為 16 例、10 例、4 例；骨折至手術時間 1～10 d，平均（5.67±1.22）d；致傷原因：交通事故、高處墜落、自行摔倒、其他分別為 13 例、5 例、9 例、3 例。對照組男性18 例，女性12 例；年齡45～69 歲，平均年齡（60.29±5.45）歲；骨折分型：單純型、粉碎型、嚴重粉碎型分別為18 例、9 例、3 例；骨折至手術時間1～9 d，平均（5.62±1.19）d；致傷原因：交通事故、高處墜落、自行摔倒、其他分別為 12 例、6 例、8 例、4 例。兩組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)撫州健強第五醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：EC20220919-1001）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng) MRI、CT 等影像學檢查確診；單側骨折；首次骨折；符合手術指征；患者知情同意。（2）排除標準：合并其他部位骨折者；脛骨近端骨折者；存在明顯手術禁忌證者；存在脛骨遠端手術史者；伴開放性骨折者；存在膝關節(jié)或踝關節(jié)病變者。

1.3 治療方法 （1）對照組使用切開復位內固定治療。對患者實施全身麻醉或硬膜外麻醉，找到患者脛骨前內側，作一條切口，充分暴露骨折部位，使用預彎鋼板螺釘對骨折斷端進行固定，最后縫合切口，術畢。（2）觀察組使用MIPPO 結合LCP 治療。術前對患者實施X 線檢查，分析患者骨折線的長度，確定骨折斷端具體情況，根據(jù)骨折實際情況選擇2 塊長度合適的干骺端解剖型LCP 鈦板。指導患者取平臥位，給予全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用止血帶進行止血處理，找到患者內踝尖內側部位，作一條長度約為3 cm 的切口，切口為弧形，較少地暴露骨折斷端，確定骨膜及肌肉間位置，通過骨膜剝離器將其分開，建立軟組織隧道，并將干骺端解剖型LCP 鈦板插入，直至脛骨內側位置，通過牽引作用對骨折斷端實施閉合復位，待下肢長度、力線、旋轉畸形恢復后，在C臂透視引導下對鋼板位置進行調整，以保證骨折斷端準確復位，確定骨折對線良好后，使用相同鋼板作為參照，找到預置入螺釘位置，于此部位皮膚戳一個小切口（長度為1 cm 左右），確定骨折遠近端位置，各自使用螺釘（至少3 個）進行固定，然后通過透視對復位情況進行觀察，確定良好后，將切口關閉。術后無須使用石膏固定，第2 天指導患者進行膝、踝關節(jié)功能鍛煉，第6 天扶拐下床活動。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。優(yōu)：X 線等影像學顯示骨折愈合較好，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度基本恢復，疼痛等癥狀全部消失；良：X 線等影像學顯示骨折愈合良好，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度明顯改善，疼痛等癥狀基本消失；可：X 線等影像學顯示骨折愈合一般，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度有所改善，疼痛等癥狀有所緩解；差：X 線等影像學顯示骨折愈合較差，膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度未恢復，疼痛等癥狀依舊存在，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）美國矯形足踝協(xié)會踝-后足系統(tǒng)（AOFAS）評分。術前、術后6 個月使用AOFAS 評分標準評估患者踝-后足功能，總分為100 分，AOFAS 評分越高，踝-后足功能越好。（3）美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分。術前、術后6 個月通過HSS 評分對膝功能進行評估，包括膝關節(jié)屈曲畸形、膝關節(jié)不穩(wěn)定性、關節(jié)活動度、功能、疼痛、肌力6 個方面，量表采用百分制，HSS 評分與膝功能呈正比。（4）臨床愈合時間。對患者臨床愈合時間（切口愈合時間、骨愈合時間）進行統(tǒng)計并記錄。（5）并發(fā)癥。對患者隨訪6 個月，統(tǒng)計術后并發(fā)癥（關節(jié)僵硬、切口感染、關節(jié)畸形、延遲愈合等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以%表示，行χ2檢驗，計量資料（AOFAS 評分、HSS 評分、臨床愈合時間）用（）描述，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療優(yōu)良率（93.33%）與對照組（73.33%）比較更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組AOFAS 評分比較 兩組術前AOFAS 評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；兩組術后評分均升高，且觀察組較對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AOFAS 評分比較（分，）

表2 兩組AOFAS 評分比較（分，）

組別 n 術前 術后 t P觀察組對照組30 30 9.357 7.664 0.000 0.000 t P 67.54±10.45 67.36±10.32 0.067 0.947 88.42±6.34 83.58±5.28 3.213 0.002

2.3 兩組HSS 評分比較 兩組術前HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后評分均升高，且觀察組較對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HSS 評分比較（分，）

表3 兩組HSS 評分比較（分，）

組別 n 術前 術后 t P觀察組對照組30 30 5.514 3.264 0.000 0.002 t P 68.78±11.34 68.69±11.28 0.031 0.976 82.44±7.45 76.37±6.23 3.423 0.001

2.4 兩組臨床愈合時間比較 與對照組比較，觀察組切口、骨愈合時間均更短（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床愈合時間比較（）

表4 兩組臨床愈合時間比較（）

組別 n 切口愈合時間（d） 骨愈合時間（月）觀察組對照組30 30 t P 10.45±2.42 15.68±3.05 7.357 0.000 2.48±0.69 4.12±0.87 8.090 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較更低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠端閉合性骨折屬于臨床膝關節(jié)損傷中的常見類型之一，大多是由于外力作用所導致，骨折發(fā)生后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛問題，同時伴有骨折部位組織水腫，使患者下肢功能發(fā)生障礙，因此，需以穩(wěn)定肢體生物力學、恢復解剖學結構作為目的實施治療，避免骨愈合不佳問題的發(fā)生[6]。但由于脛骨遠端背側部位軟組織較少，若未能采用合理的方式行治療，骨折發(fā)生8 h 后則可能加劇軟組織損傷，導致治療難度增加，影響術后骨愈合[7]。

在傳統(tǒng)手術中，切開復位內固定術是主要的治療方法，通過切開皮膚組織實施手術以復位骨折斷端，具有固定視野清晰的特點，可為復位提供便利，但對軟組織造成的損傷較大，容易導致術中出血量增加，加重患者手術應激反應，且術中骨折斷端的暴露還會增加術后感染風險，阻礙患者術后恢復[8]。MIPPO 屬于微創(chuàng)手術的一種，切口小，具有術中出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，手術過程中無須暴露骨折部位或骨折部位暴露較少，能夠使該部位血運得到有效保留，減輕對骨折斷端及周圍組織的損傷，進而促進術后恢復[9]。LCP 是目前臨床常用內固定方法，通過螺釘與加壓鈦板的組合，能夠有效增強成角穩(wěn)定性，減輕骨膜摩擦問題，糾正傳統(tǒng)固定術中穩(wěn)定型缺陷，減輕對骨膜血運的影響[10]。本研究中，觀察組治療優(yōu)良率（93.33%）與對照組（73.33%）相比，前者更高。究其原因，MIPPO 與LCP 結合使用能夠提高手術精準度，減少對骨折部位軟組織的剝離，降低手術損傷，且將干骺端解剖型LCP 鈦板置入后能夠有效預防脛骨短縮成角畸形的發(fā)生，盡快完成閉合性復位，有效增加骨折部位血流灌注，維持骨折斷端血運狀態(tài)，加快斷端愈合，進而提高臨床療效[11～12]。

觀察組術后AOFAS 評分與對照組相比，前者更高。究其原因，MIPPO 與LCP 聯(lián)合使用能夠使下肢長度、力線、旋轉畸形得到有效恢復，加之C 臂機透視的引導能夠提高手術精準度，促進骨折斷端更好地復位，提高復位質量，避免殘余畸形對遠期踝關節(jié)功能的影響[13～14]。觀察組術后HSS 評分與對照組相比，前者更高。MIPPO 能夠使關節(jié)腔內碎骨塊及脫落滑膜得到清理，增強固定穩(wěn)定性，預防關節(jié)僵硬；LCP 術中使用彈性固定，能夠縮小局部應力遮擋，有效對抗旋轉，促進軸向穩(wěn)定性增強，使骨折修復得到維持，促進骨痂的形成，加快膝關節(jié)功能恢復[15～16]。觀察組切口、骨愈合時間與對照組相比，前者更短。這是因為MIPPO 結合LCP 治療具有操作簡單的優(yōu)勢，能夠縮短手術時間，減輕手術引起的不適感，且該方法與機體生物學固定原則更加符合，能夠使肌群張力及鋼板處于平衡狀態(tài)，使外側骨膜血管系統(tǒng)得到保護，加快骨折部位的愈合，促進切口及骨愈合時間縮短[17～18]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）與對照組（26.67%）相比，前者更低。說明MIPPO 結合LCP 治療能夠降低對骨折端的激惹，減少對骨膜的剝離，降低對骨折斷端血運的破壞和關節(jié)軟組織的損傷，減輕手術應激引起的炎癥反應，并且干骺端解剖型LCP 鈦板較薄，能夠與脛骨遠端形態(tài)相匹配，使其與脛骨內側緊貼，不會占用較大空間，可有效避免鈦板外漏，預防感染等并發(fā)癥發(fā)生[19～20]。

綜上所述，脛骨遠端閉合性骨折患者給予MIPPO 結合LCP 治療的臨床療效較好，有利于改善患者AOFAS 評分、HSS 評分，促進關節(jié)活動度恢復，縮短臨床愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，值得推廣。