張秀艷，宋繼科，吳秋欣，田慶梅，畢宏生，3

近視是一種最常見的眼科疾病，隨著電子技術(shù)的發(fā)展，近視的患病率逐年升高，有研究預(yù)計(jì)至2050 年，全球?qū)⒂?7.58 億人患病，約占世界總?cè)丝诘?9.8%，其中高度近視約占世界總?cè)丝诘?.8%[1]。高度近視目前已成為全球第二大致盲性眼病，它不僅會(huì)使眼軸延長(zhǎng)，而且會(huì)導(dǎo)致一系列的眼底并發(fā)癥，如后鞏膜葡萄腫、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管、脈絡(luò)膜萎縮等[2]。因此，了解高度近視眼早期視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜厚度及血流的變化，對(duì)高度近視患者防止眼底病變的發(fā)生具有重要的意義。盡管有研究[3-7]顯示近視患者存在血管減少，視網(wǎng)膜變薄的現(xiàn)象，但是得到的測(cè)量結(jié)果都是二維圖像且反映的是眼部大血管，無法實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜深層血管及微小血管的成像及定量測(cè)量。

最近幾年，光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（optical coherence tomography angiography,OCTA）因具有無創(chuàng)、快速、高分辨率、可重復(fù)性好的特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用到眼科臨床診斷中[8]，與傳統(tǒng)的眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）和吲哚箐綠造影（indocyanine green angiography,ICGA）相比，它可分層檢測(cè)視網(wǎng)膜淺層、深層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的血流密度，甚至可以檢測(cè)到脈絡(luò)膜的中大層毛細(xì)血管叢，無需注射造影劑，避免了造影劑產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)[9]。目前，OCTA 有兩種成像系統(tǒng)，分別為頻域OCTA（spectral domain OCTA,SD-OCTA）和掃頻光源OCTA（swept source OCTA,SS-OCTA），SS-OCTA 成像速度快、穿透深度深，且不受混濁的屈光介質(zhì)影響，能清晰的對(duì)脈絡(luò)膜甚至是鞏膜進(jìn)行成像，適合于病理性近視的研究，但由于SSOCTA 研發(fā)成本高，難度大，目前應(yīng)用最廣的仍是SD-OCTA。利用OCTA 對(duì)同一位置進(jìn)行多次掃描，再通過相關(guān)算法可實(shí)現(xiàn)血管的三維成像，可定量分析黃斑不同部位視網(wǎng)膜的厚度、血流密度、無灌注區(qū)面積及脈絡(luò)膜的血流情況，研究高度近視與視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流及厚度的關(guān)系，從而探討高度近視的發(fā)病機(jī)制[10]?，F(xiàn)對(duì)OCTA 在高度近視眼視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流及厚度方面的應(yīng)用作一簡(jiǎn)要描述。

1 OCTA在高度近視眼視網(wǎng)膜血流及厚度方面的應(yīng)用

1.1 視網(wǎng)膜血流

OCTA 將眼底血流圖像自動(dòng)分為4 層，分別為視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管（從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層）、視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管（從內(nèi)叢狀層到外叢狀層）、外層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管（從外叢狀層到玻璃膜）及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管（玻璃膜以下）。通過En-Face模式可定量觀察到各層的血流密度。

1.1.1 視網(wǎng)膜淺層及深層血流密度 國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)近視眼視網(wǎng)膜血流密度進(jìn)行了研究，但是結(jié)果差異較大。UCAK T等[11]利用OCTA 對(duì)高度近視患者進(jìn)行血流密度的研究，發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，高度近視組淺層和深層黃斑中心凹處視網(wǎng)膜血流密度均降低，SU L 等[12]運(yùn)用SS-OCTA 也發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象。而MO J 等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)，高度近視眼與正常眼相比，黃斑處的視網(wǎng)膜血流密度沒有明顯降低。GOLEBIEWSKA J 等[14]利用OCTA 對(duì)比研究了近視組與正常組的血流密度情況，發(fā)現(xiàn)隨著近視度數(shù)的增長(zhǎng)，黃斑中心凹處的血管密度變化不明顯，而黃斑中心凹旁的血管密度是降低的。VENKATESH R等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著近視的發(fā)展，淺層及深層血管層的血管密度是增加的，且深層血管層的血管密度與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)。推測(cè)產(chǎn)生這些差異的原因可能與患者的年齡、研究部位及排除、納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

1.1.2 視網(wǎng)膜黃斑中心凹無灌注區(qū)面積 黃斑中心凹無灌注區(qū)（foveal avascular zone,FAZ）是位于黃斑中心凹處被視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顳側(cè)分支圍繞而成的中央無血管區(qū)[16]。SUNG MS 等[17]發(fā)現(xiàn)，隨著近視度數(shù)的增長(zhǎng)，眼軸長(zhǎng)度的延長(zhǎng)，F(xiàn)AZ的面積是增大的。CHENG D 等[18]也發(fā)現(xiàn)相同結(jié)論，高度近視組與正常組相比，F(xiàn)AZ 的面積擴(kuò)大，分析出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因：一方面是由于近視的發(fā)展，視網(wǎng)膜厚度變薄，視網(wǎng)膜所需氧含量減少，從而導(dǎo)致血管密度降低，F(xiàn)AZ面積擴(kuò)大；另一方面是由于眼軸的延長(zhǎng)，導(dǎo)致鞏膜對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜牽拉嚴(yán)重，從而使FAZ 牽拉性變大。而MILANI P 等[19]則發(fā)現(xiàn)高度近視眼與非近視眼在FAZ 面積大小方面沒有顯著的差異。LENG Y等[20]的研究與MILANI P 的研究結(jié)果一致。以上研究說明，F(xiàn)AZ 面積與近視的關(guān)系目前尚無明確的定論，仍需進(jìn)一步的深入研究。

1.2 視網(wǎng)膜厚度

關(guān)于近視眼視網(wǎng)膜厚度方面的研究，也有較多的爭(zhēng)議。以往的研究顯示：在近視患者中，其不同區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度均比正常組變薄，該研究認(rèn)為，隨著近視的進(jìn)展，眼軸不斷延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜由于鞏膜的機(jī)械拉伸而變薄[21-22]。而LUO HD等[23]的研究則發(fā)現(xiàn)隨著近視的增加，視網(wǎng)膜的厚度變厚，其認(rèn)為隨著近視的增加，眼軸的延長(zhǎng)，內(nèi)界膜及后極部玻璃體會(huì)牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮層滲出性水腫、增厚，從而使整個(gè)視網(wǎng)膜的厚度增加。最近研究[14]發(fā)現(xiàn)，隨著近視度數(shù)的增加，黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜厚度變薄不明顯，而黃斑中心凹旁及周邊部的視網(wǎng)膜厚度變薄比較明顯，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由于中心凹處有內(nèi)界膜及后極部玻璃體與視網(wǎng)膜緊密相連，產(chǎn)生了一反作用力來抵消鞏膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，從而使黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜厚度沒有明顯變薄，而中心凹旁及周邊部的視網(wǎng)膜由于鞏膜較大的機(jī)械牽拉，使視網(wǎng)膜厚度明顯變薄?？梢姡P(guān)于近視眼視網(wǎng)膜厚度的變化機(jī)制仍需進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)和探討。

2 OCTA 在高度近視眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流及厚度方面的應(yīng)用

脈絡(luò)膜是眼部富含血管的組織，其內(nèi)層毛細(xì)血管通透性高，主要用于營(yíng)養(yǎng)外層視網(wǎng)膜。當(dāng)脈絡(luò)膜的血管形態(tài)和功能發(fā)生異常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致一系列常見的視網(wǎng)膜疾病，如高度近視眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等[24]。此外，還有研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，在高度近視眼中，脈絡(luò)膜的組織學(xué)異常較視網(wǎng)膜出現(xiàn)的更早。因此，檢測(cè)高度近視眼脈絡(luò)膜的血管形態(tài)及厚度是非常必要的。

2.1 脈絡(luò)膜血流

MAYSS AS等[27]對(duì)近視患者行SD-OCTA 檢查，發(fā)現(xiàn)高度近視眼脈絡(luò)膜微血管叢內(nèi)的血流不足區(qū)域較正常組是明顯增大的，同時(shí)，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管總空腔數(shù)量減少，但總流動(dòng)空腔面積和平均流動(dòng)空腔面積明顯增多。而MILANI P 等[19]研究發(fā)現(xiàn)高度近視眼與非近視眼在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注區(qū)大小方面沒有明顯的差異。WANG X等[6]也認(rèn)為高度近視組旁黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管指數(shù)及脈絡(luò)膜血流密度較正常對(duì)照組沒有明顯變化。針對(duì)近視眼脈絡(luò)膜血流的變化仍存在爭(zhēng)議，對(duì)不同的研究指標(biāo)需深入地探索。

2.2 脈絡(luò)膜厚度

對(duì)于脈絡(luò)膜厚度的研究，目前應(yīng)用較廣的是光學(xué)相關(guān)斷層掃描深度成像（OCT-EDI）技術(shù)，但是在進(jìn)行參數(shù)相關(guān)分析時(shí)，因?yàn)閮x器測(cè)量的不同，結(jié)果分析可能發(fā)生偏頗?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)OCTA 不僅可以實(shí)現(xiàn)血流密度的定量測(cè)量，同時(shí)還可以測(cè)量脈絡(luò)膜的厚度，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)來源的統(tǒng)一性，使相關(guān)分析變得更加方便、可行[28]?，F(xiàn)在關(guān)于近視眼脈絡(luò)膜厚度的研究，存在的主要觀點(diǎn)是隨著近視的發(fā)展，眼軸的增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度逐漸變薄[29]。ZHANG S 等[30]應(yīng)用OCTA 對(duì)近視豚鼠的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在自發(fā)性近視、單眼形覺剝奪性近視、晶體性近視中存在脈絡(luò)膜變薄的現(xiàn)象。MIN CH 等[31]運(yùn)用SD-OCTA 研究了高度近視患者與正?；颊呙}絡(luò)膜的變化情況，發(fā)現(xiàn)高度近視眼的黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度較正常眼明顯變薄。同時(shí)，也有研究顯示，當(dāng)近視度數(shù)達(dá)到-21.00 D時(shí)，脈絡(luò)膜幾乎觀察不到[32]，推測(cè)高度近視眼眼底病理性改變與脈絡(luò)膜的厚度變薄有密切的關(guān)系。

3 OCTA的局限性

由上面的研究可以看出，OCTA 與原有的眼底血管造影技術(shù)相比，具有較多的優(yōu)勢(shì)，但是作為一種新興的技術(shù)，OCTA 仍有其局限性：第一，OCTA 的掃描范圍較小，主要掃描黃斑及視盤區(qū)域[33]。第二，有些高度近視患者由于視力不佳、玻璃體混濁，其固視能力較差，配合度不佳，會(huì)產(chǎn)生大量的偽影，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[34]。第三，高度近視由于眼軸的過度增長(zhǎng)，眼部形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致自動(dòng)分層準(zhǔn)確性下降，需手動(dòng)進(jìn)行分層，耗時(shí)較長(zhǎng)[35]。第四，雖可見脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)，但由于上方血管投射到深層，會(huì)產(chǎn)生一定的投射偽影，對(duì)測(cè)量結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，同時(shí)現(xiàn)在的技術(shù)還無法測(cè)量脈絡(luò)膜深層大血管，且對(duì)脈絡(luò)膜的血流密度無法進(jìn)行定量分析，需借助外部的軟件實(shí)現(xiàn)。第五，由于研究者使用的儀器設(shè)備不同，研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的差異[36]。

4 小結(jié)

對(duì)于高度近視及其眼底并發(fā)癥，目前尚無有效的治療方法，最有效的措施是定期隨訪觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅視力的眼底病變。OCTA 可無侵入性的對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血管、厚度進(jìn)行斷層成像，從而更好的了解視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血管改變，更好的監(jiān)測(cè)高度近視眼底高危風(fēng)險(xiǎn)因素，做到早評(píng)估、早診斷、早治療。雖然OCTA 具有很多優(yōu)勢(shì)，但作為一種新興的技術(shù)，仍具有一定的局限性，相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其在眼科臨床及科研中將有更大的應(yīng)用前景。