薛林平，羅繼紅，李杜軍，李良長

時下中藥的應(yīng)用，清熱藥盛行，不少患者常年服用清熱解毒藥而疾病反復(fù)發(fā)作，不能治愈。這與目前中醫(yī)界存在的以下問題有關(guān)：辨病思維根深蒂固，未按照十問歌詳細問診，而是采用辨病的方法簡單問診后診斷和治療；遇到炎癥性疾病或看到口舌生瘡、咽喉腫痛、目赤腫痛等癥狀和體征就認為是中醫(yī)的熱證，使用清熱解毒藥物治療，而未追本溯源病機，實際上有大部分患者是上熱下寒證或者是真寒假熱證。使用清熱解毒的方法，雖可以緩解某些疾病的臨床癥狀或者一時好轉(zhuǎn)，但大量或者經(jīng)常服用寒涼藥物易損傷了人體的正氣，為日后復(fù)發(fā)及患疑難病證埋下了禍根。如常見的葡萄膜炎、口腔潰瘍等。

1 目病之寒涼派和滋陰派

寒涼派創(chuàng)始人金代劉完素有“目病屬火”之說，其在《素問玄機原病式》[1]中記載：“目赤腫痛，翳膜眥瘍，皆為熱也。及目膜，俗謂之眼黑，亦為熱也。然平白目無所見者，熱氣郁之甚也。或言目眛為肝腎虛冷者，誤也?！苯鸫鷱堊雍驮凇度彘T事親·目疾頭風(fēng)出血最急說》[2]曰：“目不因火則不病，何以言之？白輪變赤，火乘肺也。肉輪赤腫，火乘脾也。黑水神光被翳，火乘肝與腎也。赤脈貫?zāi)?，火自甚也。能治火者，一句可了。”而金元四大家之一世稱“滋陰派”的朱震亨提出了著名的“陽常有余，陰常不足”的觀點，臨癥治療上提倡滋陰降火之法。明代龔?fù)①t在《萬病回春》[3]中記載：“暴發(fā)赤腫者，肝經(jīng)風(fēng)熱之甚也，如暴赤失明、昏澀翳膜、眵淚入眼者，皆風(fēng)熱也，宜用洗肝明目散、清上明目丸。久病昏暗者，腎經(jīng)真陰之微也，選用滋腎明目湯、明目散、明目地黃丸。外障者，肺病也，選用四明飲、退云散、退翳丸；內(nèi)障者，肝病也，選用保肝散、拔云退翳還睛丸?！?/p>

目病從火熱和相火診治對后世有深遠的影響，眼科醫(yī)家廣泛應(yīng)用。而今之眼科臨床，應(yīng)用辨病法治療外障眼病所采用的清熱瀉火兼涼血解毒法，治療內(nèi)障眼病采用滋陰降火、滋補肝腎法已深入人心，居于絕對的主導(dǎo)地位。以干眼為例，近年來，干眼的發(fā)病率逐步上升，并呈低齡化趨向,干眼已成為影響人們?nèi)粘Ｉ畹囊活惓Ｒ姷难郾砑膊?。中醫(yī)學(xué)認為干眼屬“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花”等范疇。明代王肯堂在《證治準繩·雜病》[4]中云：“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識，雖形于言不能妙其狀。乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤，汁將內(nèi)竭?！薄鞍诐Y”首次在明代傅仁宇的《審視瑤函·白痛》[5]中記載“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。”縱觀古今文獻，歷代醫(yī)家對本病的病因病機，并未達成一致的見解。大部分醫(yī)者認為本病是肺陰不足、肝腎陰虛、氣陰兩虛，虛火上炎，灼傷津液而致，據(jù)此從陰虛論治干眼，也有少數(shù)學(xué)者從陽虛角度及三焦論治干眼[6-7]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ず皟?nèi)生圖說》[8]云：“陽虛日久，不能化生真陰，陰液日虧，積之久久，血枯而虛陽又熾，反為客邪，此真可謂陰虛也，法宜甘寒養(yǎng)陰，切切不可妄用苦寒，故仲景有炙甘草湯、桂枝龍骨牡蠣湯、甘草黑姜湯之法，從陽以引陰，滋陰、化陰?！币虼耍R床上需要根據(jù)眼部及全身辨證，重視從陽虛的角度論治干眼及其它眼病[9]。

2 鄭欽安陰火理論的出處及理論源泉

清末著名傷寒學(xué)家鄭壽全，字欽安，四川邛州(今為邛崍)固驛鎮(zhèn)人，所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌泛汀夺t(yī)法圓通》二書最能代表鄭欽安的學(xué)術(shù)思想，也是其一生獨特經(jīng)驗的總結(jié)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬岳碚撝笇?dǎo)臨床，從臨床來驗證理論，共四卷。卷一除論述了中醫(yī)學(xué)基本理論知識外，還有辨認一切陽虛癥法，辨認一切陰虛癥法二目，分辨陽虛、陰虛病情、病象各異。卷二、卷三分別列舉陽虛癥問答、陰虛癥問答各數(shù)十條實例，一一加以說明。卷四就雜問及認病捷要總訣、用藥金針，一一指出，均極切實用而便于掌握?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌分杏嘘P(guān)“相火、陰火、虛火、君火”等各種火的論述，是鄭欽安醫(yī)論中非常重要的部分。鄭氏于臨證時屢用大劑姜附桂以抑陰扶陽，治愈許多醫(yī)者束手的重病患者，被人們尊稱為“鄭火神”，皆緣于其對陰陽及火的認知比較透徹。

時醫(yī)治目疾，多以苦寒降火或甘潤滋陰為主，而久久不得愈，少有醫(yī)家善用附子、干姜、肉桂等熱性的溫陽藥物以及救陽、扶陽、助陽之法，如四逆湯、白通湯、理中湯、甘草干姜湯、附子細辛湯、苓桂術(shù)甘湯等經(jīng)典方劑。何故？因時醫(yī)對火尤其是陰火的認識有偏差。

鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻穂8]中記載：“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽?！薄罢骊柖郑幻嗷穑幻T火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火?！编嵤险J為腎為至陰，陰中有陽，腎中之陽氣即真陽寓于腎陰之中，此真陽由先天乾金所化，有龍之名。他認為：“此龍乃初生之龍，不能飛騰而興云布雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下也?！币簿褪钦f真陽即陰火必須在其本位，盡其責，潛守于下，這樣真陽的生理功能對人體才有益。反之，“發(fā)而為病，一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽也?！薄叭籼摶鹕蠜_等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。故經(jīng)云：陰盛者，陽必衰，即此可悟用藥之必扶陽抑陰也。”因此，后世所表述的各種虛火，虛熱等，鄭欽安認為其本質(zhì)是腎中之陰水過盛而上泛，腎中真陽真火即虛弱之陽不安，下位也隨之一起向上浮、向外越，陰盛格陽，而成火熱之癥。陰證是本質(zhì)，虛熱是假相，即真寒假熱。值得注意的是真寒假熱及陰盛格陽證最常見于急危重癥患者，而在臨床實踐中，陰盛格陽之虛火上沖的疾病比較多，如目赤腫痛、牙痛齦腫，口瘡舌爛，齒血喉痛等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之虹膜睫狀體炎、急慢性結(jié)膜炎、干眼癥、慢性咽炎、喉炎、口腔炎等。

3 陰火的治療

如何治療陰火呢？“市醫(yī)一見虛火上沖等癥，并不察其所以然之要，開口滋陰降火，自謂得其把握，獨不思本原陰盛陽虛,今不扶其陽，而更滋其陰，實不啻雪地加霜”“陽氣過衰，陰氣過盛，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行，便有牙疼、腮腫、耳腫、喉痛之癥，粗工不識，鮮不以為陰虛火旺也?！薄坝嘁嗝恳娞摶鹕蠜_等癥，病人多喜飲熱湯，冷物全不受者，即此更足徵滋陰之誤矣。”[8]

3.1 扶陽法

鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌J安用藥金針》[8]中指出：“余考究多年，用藥有一點真機，與眾不同。無論一切上、中、下部諸病，不問男、婦、老、幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中?！编嵤险J為只要具備陽虛癥狀，即外現(xiàn)諸種火形，大熱腫痛，亦當用陽藥，而四逆湯一方，乃回陽之主方也?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌に哪鏈盟幰饨狻穂8]中指出：“細思此方，既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也;一見是陽虛癥，而即以此方在分兩輕重上斟酌，預(yù)為防之，萬不致釀成純陰無陽之候也?！?/p>

3.2 潛陽法

陰火的本質(zhì)是本寒標熱，扶陽抑陰為治本之道，“離位之火”的治療通常采用引火歸元法使其歸根，而鄭欽安獨具慧眼，采用潛陽的方法，祛陰以潛陽，納氣而歸腎，收納陽光，仍返其宅?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌撽柕び盟幰饨狻穂8]記載：“潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎。附子辛熱，能補坎中真陽。況龜板一物，堅硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力，世人以利水滋陰目之，悖其功也。佐以甘草補中，有伏火互根之妙，故曰潛陽?！?/p>

3.3 補土伏火

鄭欽安對伏火的論述，妙喻精義，其他醫(yī)家少有論及?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌し鹫f》[8]中云：“世多不識伏火之義，即不達古人用藥之妙也。余試為之喻焉：如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存。”《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f》[8]中云:“然五行之要在中土，火無土不潛藏。”該書中又指出：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越。”真陽之氣外越，而土薄不能伏之，即大補其土以伏火，故鄭氏應(yīng)用附子甘草湯治療陰火，因附子即火也，甘草即土也。古人云：“熱不過附子，甜不過甘草”。推其極也，古人以藥性之至極，即以補人身立命之至極，二物相需并用，亦寓回陽之義，亦寓先后并補之義，亦寓相生之義，亦寓伏火之義[8]。此種補土伏火法，不僅可以回陽降逆，納氣歸腎，而且水暖龍潛，使陽氣長期發(fā)揮其功能作用。

總之，陰火源之腎水寒，龍火不藏，浮陽上越，至脾土，土厚火可消，土薄不能伏火，則上犯君火。鄭氏在治療上，若土厚，采用潛陽法或封髓法，如潛陽丹、封髓丹；土薄則用補土伏火法，如附子甘草湯、附子理中丸、白通湯、四逆湯。鄭欽安這種獨居匠心的解釋與臨床診治經(jīng)驗，已經(jīng)遠遠超越常人的認識，將扶陽法發(fā)揮的淋漓盡致。

4 病案舉例

胡某，女，34歲，因“右眼反復(fù)發(fā)紅1年加重3 d”于2019年12月10日就診。1年前在外院診斷為“右眼虹膜睫狀體炎”“右眼鞏膜炎”，使用糖皮質(zhì)激素眼藥及清熱解毒、清熱利濕中藥后炎癥可控制，但仍然無法控制疾病的復(fù)發(fā)（約2 個月復(fù)發(fā)1 次），遂求助于中醫(yī)治療。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，曾使用注射用重組人II 型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）治療后，現(xiàn)有手指關(guān)節(jié)變形，無紅腫、疼痛等不適。否認其它疾病及手術(shù)史。?？茩z查：視力，右眼0.8，左眼1.0。眼壓，右眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。右眼球結(jié)膜混合充血，角膜透明，見塵狀及色素性KP，前房中深，炎性細胞（++），房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射弱，晶體透明，眼底未見異常。左眼前節(jié)、玻璃體、視網(wǎng)膜均未見明顯異常。輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、風(fēng)濕全套、生化、乙肝、梅毒、艾滋病、血沉、C 反應(yīng)蛋白等未見明顯異常；結(jié)核感染T 細胞檢測(TB-IGRA)陰性；人類白細胞相關(guān)抗原(HLA-B27)陽性；CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)邊緣見骨質(zhì)增生、硬化，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。胸片（-）。中醫(yī)四診：形體適中，面色黃伴有散在紅色丘疹，唇色淡，皮膚油膩，右眼白睛混赤，無眼眵。舌淡紅，苔白厚，舌體胖，邊有齒痕。未聞及異常味道。（按照十問歌）怕冷，尤其是手腳冰，怕風(fēng)。汗少，出汗后怕風(fēng)；無頭痛、頭暈，有鼻腔干燥、偶有咽喉腫痛，頸部、腰背部間斷性疼痛，大便稀，每日2～3次；小便偏多，無胸悶，腹部受涼、飲食偏涼后容易出現(xiàn)腹脹；喜喝熱水，無耳鳴，睡眠可，月經(jīng)量少，色淡，偶有痛經(jīng)；脈沉細。西醫(yī)診斷：右眼前葡萄膜炎；中醫(yī)診斷：瞳神緊小病（脾腎陽虛）。治療：復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼，滴右眼每日4 次；復(fù)方托比卡胺滴眼液，滴右眼每日3 次。予以“溫陽散寒，疏肝降氣”中藥湯劑：附片6 g(先煎)、干姜6 g、肉桂6 g、桂枝6 g、細辛3 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、黨參15 g、當歸10 g、烏梅10 g、升麻6 g、柴胡6 g、枳殼10 g、厚樸10 g、炙甘草10 g，7劑。水煎服，每日1劑，每日2次。

二診（2019 年12 月18 日）：7 d 后復(fù)診，大便成形，每日1次，飲食睡眠可，怕冷癥狀有所改善，右眼混合充血明顯減輕，塵狀KP 消失，色素性KP 可見，前房少許浮游物，房閃（-），停用復(fù)方托比卡胺滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼，滴右眼，每日2 次?；颊呷砑把鄄堪Y狀減輕，治療有效，原方改為附片10 g(先煎)，干姜10 g，桂枝10 g，余藥物不變。

三診（2019 年12 月26 日）：右眼眼部炎癥消退，全身癥狀明顯改善，停用滴眼液，后繼續(xù)服中藥鞏固，至今未復(fù)發(fā)。

按語：葡萄膜炎是世界范圍的常見眼病，病因和類型眾多，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的類型，約占患者總數(shù)的50%[10]，中醫(yī)認為畏寒者，內(nèi)氣餒也，元陽衰于內(nèi)而不能充塞也；久病畏寒之人，先天真陽不足，不能敵其陰寒之氣，故畏寒。陽氣不通達于肢末，故手腳冷。腰為腎之府，元氣足則腎臟溫和，腰痛之疾不作。今患者腎中之陽不足，腎臟之陰氣即盛。陰主靜，靜則寒濕叢生，元氣微而不運，氣滯不行，且脾主濕，脾濕太甚，流入腰之外府，阻其流行之氣機，故痛作?！端氖バ脑础穂11]記載：水之消化，較難于谷，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水谷混合，下趨二腸，而為泄利。心者，其華在面；白睛屬肺，心肺皆屬于上焦，今患者面部見散在紅色丘疹，白睛混赤，近似實火，其實非實火也；實火之形，舌黃，口渴喜飲冷，小便短，大便干，身熱。今患者口渴而喜熱飲，大便稀，每日2～3次，小便偏多，且前期服用了大量的性寒、味苦的清熱解毒、清熱利濕中藥，寒傷陽，苦敗胃，損傷患者脾胃陽氣及全身陽氣，已知土氣不實，況脈沉細，無陽癥可憑，經(jīng)層層分析，判斷是陰盛逼陽，虛陽上浮，法宜扶陽，以收納陽氣為主。經(jīng)者常也，期者信也，今患者經(jīng)水來而色淡，火化不足也，法宜補火；經(jīng)來少伴有腹痛，緣水土寒濕，水寒而木郁也，血脈凝澀不暢，經(jīng)水不利，木氣壅迫，克傷脾臟，是以腹痛，治宜溫燥水土，散寒調(diào)氣，通經(jīng)達木，經(jīng)調(diào)痛去[11]。附子辛熱，能補先天真陽，真火復(fù)盛，陰寒之氣立消；干姜辛溫，暖中宮之土氣，土氣暖而濕立消；肉桂辛熱，補元陽，暖脾胃，除積冷，通血脈，且可引火歸元；土得火生而中氣可復(fù)。桂枝、細辛辛溫，溫通經(jīng)脈，散寒止痛，桂枝兼化膀胱氣機；茯苓甘淡滲濕，又能化氣行水，導(dǎo)水濕之氣從膀胱而出。炒白術(shù)燥脾去濕，利腰臍之氣。烏梅味酸，當歸、黨參味甘，酸甘化陰，補血養(yǎng)血，斂陰生津，以防辛熱太過，溫燥過盛，耗傷陰血，有剛?cè)嵯酀?。柴胡辛苦，歸肝膽經(jīng)，疏肝利膽，疏氣解郁；升麻辛甘，入脾胃經(jīng)，性能升散，善引脾胃清陽之氣上升；枳殼辛苦，歸脾胃經(jīng)，苦降下行，善消積導(dǎo)滯，下氣除脹；厚樸辛苦，性溫，歸脾胃大腸經(jīng)，善行氣消積，燥濕除滿；一升一降，脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降，脾升則肝腎亦升，胃降則心肺亦降，中氣輪轉(zhuǎn)，一氣周流，清濁復(fù)位，其病自愈。炙甘草味甘，減附子之毒，補后天脾土，調(diào)和諸藥，最能緩中。

5 小結(jié)

在中醫(yī)臨床實踐中，不僅要識癥，更需要先識陰陽。若以火立論診治目病時，必須摒棄辨病思維模式，一定要結(jié)合全身癥狀辨證，著眼整體觀，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，甄別陽火和陰火，認識陰火的真面目，切不可盲目使用清熱解毒、滋陰降火之法治療眼病，不可忘記張仲景存陰、化陰、育陰、救陰之法。