張芮，王雁，高云仙

學(xué)齡兒童發(fā)生近視后，從發(fā)生到穩(wěn)定均有進(jìn)展成高度近視的風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要關(guān)注8歲以下起病的兒童[1]。2020年，全球近視人數(shù)約為26億，若不能有效控制近視進(jìn)展，2050年將高達(dá)49億[2]。因未及時(shí)矯正而產(chǎn)生的費(fèi)用已不容小覷，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，全球與近視相關(guān)的費(fèi)用高達(dá)2,440 億美元[3]。在高發(fā)病率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、低齡化趨勢(shì)的情況下，敏感期兒童青少年近視的有效防控與干預(yù)顯得尤為重要。因此，本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)防控兒童青少年近視方法進(jìn)行概述。

1 西醫(yī)防控研究現(xiàn)狀

西醫(yī)對(duì)兒童青少年近視的主要防控措施包括光學(xué)矯正和藥物干預(yù)。

1.1 光學(xué)矯正

1.1.1 單焦點(diǎn)鏡片 單光框架眼鏡在臨床上的使用最為普遍，但雙眼屈光參差時(shí)易發(fā)生融像困難，不合格的驗(yàn)配可能會(huì)加速近視的進(jìn)展。實(shí)際上，單焦點(diǎn)鏡片只能提升最佳矯正視力和視敏度，對(duì)裸眼視力的提高和近視進(jìn)程的延緩并沒(méi)有幫助[4]。

1.1.2 漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡 漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡在臨床中的使用存在較大的爭(zhēng)議。最早在1999 年，有學(xué)者[5]指出，漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡可以延緩兒童青少年近視的發(fā)展。但近年的研究[6-7]表明，該類(lèi)眼鏡在近視伴有高度調(diào)節(jié)性滯后和內(nèi)隱斜的兒童患者中，并無(wú)臨床意義，且伴有外隱斜的近視患者使用時(shí)會(huì)發(fā)生集合不足，從而加重外斜程度。

1.1.3 同心圓雙焦點(diǎn)鏡 2016 年有學(xué)者[8]提出，同心圓雙焦點(diǎn)鏡對(duì)近視進(jìn)展和眼軸的控制效果優(yōu)于市面上大多數(shù)的漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡。1 項(xiàng)Meta 分析[9]指出，同心圓雙焦點(diǎn)鏡比周邊多焦鏡控制學(xué)齡期兒童近視效果更好。EL-NIMRI NW 等[10]的動(dòng)物試驗(yàn)再次證明，配戴同心圓雙焦點(diǎn)鏡能夠有效控制近視進(jìn)展。

1.1.4 周邊離焦鏡 基于近視離焦學(xué)說(shuō)設(shè)計(jì)的周邊離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡（peripheral defocus lens，PDL）和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（peripheral defocus soft corneal contact lens，PDSCL）對(duì)兒童青少年近視進(jìn)程的延緩效果評(píng)價(jià)不一，研究結(jié)果似乎更偏向于使用PDSCL[11]。由于不同種族的視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)不同，亞裔兒童的視網(wǎng)膜周邊離焦現(xiàn)象較其他種族更加明顯[12]，臨床使用PDSCL會(huì)使亞裔近視兒童青少年受益。

最初，SMITH EL 等[13]的動(dòng)物研究結(jié)果提示，外周視覺(jué)對(duì)中心屈光發(fā)育有實(shí)質(zhì)性的影響，光學(xué)離焦可改變幼年靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的外周屈光模式。但PDL的臨床試驗(yàn)結(jié)果不理想，為期2 年的多中心RCT 研究[14]表明，該類(lèi)框架眼鏡與單光框架眼鏡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDSCL對(duì)于兒童青少年的近視進(jìn)展進(jìn)程控制情況較好，因其柔軟的質(zhì)地使得適應(yīng)性較好而被廣泛應(yīng)用于臨床[15]。

1.1.5 特殊設(shè)計(jì)類(lèi)型的硬性接觸鏡 高透氧硬性角膜接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens，RGP）進(jìn)入中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的時(shí)間并不長(zhǎng)，對(duì)于因近視而患有弱視的兒童來(lái)說(shuō)，RGP 是一種安全有效的屈光治療方法，因其驗(yàn)配要求較高，暫時(shí)沒(méi)有得到大范圍的應(yīng)用[16]。角膜塑形（orthokeratology，OK）鏡是一種逆幾何原理設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，近年的研究[17]結(jié)果顯示，其在控制兒童青少年近視進(jìn)展、減緩眼軸增長(zhǎng)方面更具優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)屈光參差較重的近視眼眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)有較大的降低作用[18]。近10 年的臨床研究[2]為臨床使用OK鏡控制兒童近視進(jìn)展提供了有力的證據(jù)。

1.2 藥物干預(yù)

研究較多的是阿托品滴眼液和哌侖西平眼用凝膠。阿托品作為一種睫狀肌麻痹劑，在眼科有著悠久的歷史。2017年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)[19]建議使用低濃度阿托品預(yù)防近視進(jìn)展，但其最佳干預(yù)濃度未被明確提供。2019 年有學(xué)者[20]在探索低濃度阿托品的最佳使用劑量時(shí)指出，0.05%阿托品在1 年內(nèi)能最有效地延緩等效球鏡數(shù)和眼軸的進(jìn)程，但關(guān)于停藥后的反彈以及高濃度阿托品帶來(lái)的畏光、視近模糊和過(guò)敏性結(jié)膜炎等一系列不良反應(yīng)一直是眼科醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題。1 項(xiàng)網(wǎng)狀Meta 分析[21]顯示，從0.01%到1%的8 種不同阿托品濃度中，1%、0.5%和0.05%的阿托品濃度為控制近視最有益的3 個(gè)濃度。隨著阿托品濃度的增加，不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)趨于上升。雖然低濃度阿托品在臨床實(shí)踐中已被廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)以及全球大部分地區(qū)都沒(méi)有被批準(zhǔn)注冊(cè)的成品滴眼液，最佳使用劑量也需要進(jìn)行更多的高質(zhì)量多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。

哌侖西平作為一種具有選擇性的抗膽堿能藥物，能夠有效地控制實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)性動(dòng)物近視的進(jìn)展，其作用機(jī)制尚不明確。有學(xué)者[22]提出，2%哌侖西平凝膠在減緩近視進(jìn)展方面有效且相對(duì)安全。2020年，WALLINE JJ等[23]綜合分析指出，與單光鏡或安慰劑相比，任何一種干預(yù)措施均可以減緩近視的進(jìn)展，其中最有效的是阿托品和哌侖西平。

2 中醫(yī)防控研究現(xiàn)狀

針對(duì)兒童青少年近視的防控，中醫(yī)適宜技術(shù)主要有針刺、撳針、梅花針、耳穴壓丸、穴位按摩和灸法[24]。另外，還有口服中藥、中成藥的內(nèi)治法被應(yīng)用于臨床。

2.1 適宜技術(shù)

2.1.1 針刺 針刺是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，因具副作用小、經(jīng)濟(jì)、操作安全等優(yōu)點(diǎn)在治療兒童青少年近視方面被廣泛運(yùn)用?！夺樉募滓医?jīng)》[25]中“遠(yuǎn)視不明，承光主之”是針刺治療近視的最早記載?！夺樉拇蟪伞穂26]曰：“精明，主目遠(yuǎn)視不明”，指出針刺相應(yīng)的穴位能治療近視。針刺所選腧穴的近治、遠(yuǎn)治及特殊治療作用在針刺過(guò)程中相輔相成，配合相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法以促使陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，從而使視物更加清晰[27]。近年的臨床研究[28]指出，針刺對(duì)低度青少年近視的短期效果顯著，能改善局部血液供應(yīng)，有利于視功能的恢復(fù)，可以增強(qiáng)OK 鏡對(duì)于近視眼軸的控制，且效果優(yōu)于艾灸[29-31]。撳針是針刺療法的一種，又稱(chēng)皮內(nèi)針，主要以微弱而持久的刺激作用于人體腧穴淺層而起到治療的目的[32]，能夠改善氣虛質(zhì)近視患者的調(diào)節(jié)滯后狀態(tài)，增強(qiáng)負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)[33]，且聯(lián)合中藥熏蒸有相對(duì)長(zhǎng)期的效果[34]。梅花針也是針刺的一種，主要以皮膚針叩刺相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、腧穴之皮部而驅(qū)動(dòng)經(jīng)脈循行，緩解睫狀肌痙攣提高裸眼視力，對(duì)調(diào)節(jié)痙攣所造成的近視有一定的效果[35-36]。

2.1.2 耳穴壓丸 是通過(guò)刺激耳部穴位，調(diào)整眼周血流灌注而進(jìn)一步達(dá)到增強(qiáng)眼肌調(diào)節(jié)功能的作用[37]，因其操作簡(jiǎn)便、安全，患兒依從性好，臨床上取得了不錯(cuò)的療效[38-39]。穴位按摩則通過(guò)按揉眼周穴位，放松眼外肌及睫狀肌的緊張或痙攣狀態(tài)，有限的文獻(xiàn)[40-41]展示出該法對(duì)兒童青少年低度近視的療效明顯優(yōu)于睫狀肌麻痹劑或中藥等藥物治療。

2.1.3 灸法 是通過(guò)借助灸火的熱力，溫通局部腧穴以調(diào)動(dòng)全身經(jīng)脈氣血運(yùn)行，從而達(dá)到治療效果的一種外治法。近年來(lái)的核桃灸、隔物灸、熱敏灸等均有較高的安全性和良好的臨床效果[42-44]。中醫(yī)外治法防控兒童青少年近視，既能單獨(dú)使用，也可與其他療法聯(lián)用，聯(lián)合使用往往能顯著提高臨床有效率、改善視功能。

2.2 內(nèi)治法

陳達(dá)夫[45]運(yùn)用駐景丸加減，王明芳[46]運(yùn)用八珍湯、杞菊地黃湯加減對(duì)青少年近視都有較好的控制效果。近2 年有臨床研究[47]提出，養(yǎng)血補(bǔ)腎方可改善高度近視患者的視功能，益精通絡(luò)方[48]能改善高度近視患者黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜血流密度和中醫(yī)癥狀。但由于口服中藥療法多需辨證組方，未能統(tǒng)一制劑，且暫時(shí)缺乏多中心、大樣本量的臨床研究，從循證醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，雖然具有個(gè)性化治療的優(yōu)勢(shì)，但證據(jù)等級(jí)較低而外推性不高。近2 年成品中藥制劑的動(dòng)物模型研究[49-50]取得了一定的進(jìn)展，未來(lái)有望進(jìn)入臨床應(yīng)用階段以造福更多的兒童青少年。

3 小結(jié)

全球兒童青少年近視的發(fā)病率正在逐年增高，探索有效的近視防控措施具有重要的社會(huì)效益。中醫(yī)特色治療以各類(lèi)外治法單用或聯(lián)用為主，但對(duì)于穴位的選取以及針刺手法尚未統(tǒng)一，這值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探究。