宋婷婷，景向紅，曾煒美，郭瑋，韓冠雄，趙吉平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)后精神障礙性疾病中的一種，臨床主要表現(xiàn)為情感低落、興趣和愉快感喪失、不同程度的疲乏感、活動(dòng)減少和精力降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺或傷嬰的觀念和行為。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)報(bào)道的產(chǎn)后抑郁癥患病率平均為14.7%，約半數(shù)以上會(huì)在5年內(nèi)再次發(fā)作，本病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。產(chǎn)后抑郁癥并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是特發(fā)于女性從妊娠開始至產(chǎn)后4周內(nèi)特殊時(shí)段的抑郁癥[2]。目前，針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]中，針灸處方思路與治療原發(fā)性抑郁癥基本一致，主要以疏肝理氣，安神解郁為治療原則。一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)挖掘針灸治療產(chǎn)后抑郁癥取穴規(guī)律的研究[6]顯示，常選擇的經(jīng)脈分別為督脈、足厥陰肝經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)，使用頻次最高的穴位為百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)。誠(chéng)然，上述諸穴治療產(chǎn)后抑郁癥具有一定的臨床療效，但筆者認(rèn)為，產(chǎn)后特殊的病因病機(jī)及產(chǎn)婦的體質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生、臨床表現(xiàn)有很大的影響，其治療取經(jīng)、選穴、施術(shù)也必有相異之處。故本文從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，試從病因病機(jī)特點(diǎn)探討提高產(chǎn)后抑郁癥針刺療效的取穴思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

1.1 血?dú)馓澨?，心神失養(yǎng)

與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)的論述首見于《諸病源候論·產(chǎn)后虛煩短氣候》，篇中曰：“此由產(chǎn)時(shí)勞傷重者，血?dú)馓摌O……氣逆乘心，故心煩也?！笨梢姡静〉陌l(fā)生與產(chǎn)婦“血?dú)馓摌O”的生理特點(diǎn)密切相關(guān)。歷代醫(yī)家均對(duì)產(chǎn)后抑郁癥陰血虧虛的發(fā)病基礎(chǔ)極為重視，如《萬氏婦人科·產(chǎn)后門》記載：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失度，如見鬼神?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也。”《陳素庵婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后驚悸方論》中則明確提出產(chǎn)后抑郁與常癥抑郁的不同之處，“常癥驚悸，雖屬心血虛衰，不過憂思郁結(jié)所致。產(chǎn)后下血過多，心血耗極，非大補(bǔ)不復(fù)元”。分析之，女子以血為用，孕、產(chǎn)、乳的過程均以血為本，血?dú)夂膫戎?。妊娠期，沖任脈匯集陰血聚于胞宮以養(yǎng)胎，而人身之精血有限，血為胎奪，陰分必虧。分娩時(shí)，產(chǎn)婦用力、出汗、產(chǎn)傷或出血過多，一則陰血驟虛，津隨血脫，二則體力消耗，勞則氣耗。分娩后，胞中排出余血惡露，或氣虛無力運(yùn)血送胞，阻礙新血生成，血分隨之更傷。哺乳期，因乳汁乃氣血所化生，且產(chǎn)婦照護(hù)嬰兒思慮太過，脾氣受損，氣血化生不足，加重了產(chǎn)后氣血虧虛的程度。

由此可見，產(chǎn)后抑郁“心血耗極”，其血虛程度遠(yuǎn)較常癥抑郁為甚，二者不可一概而論。孕產(chǎn)特殊的生理過程，導(dǎo)致產(chǎn)婦處于精血匱乏，元?dú)獯髠?，百?jié)空虛的生理狀態(tài)?！靶牟孛}，脈舍神”，心之血脈是濡養(yǎng)心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，產(chǎn)婦陰血虧虛，血脈失于充盈，心神失于濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)精神情志的異常。

1.2 奇經(jīng)受損，腦神紊亂

任、督、沖三脈皆起于胞中，產(chǎn)育胞宮受損，直接損及三者。腦為元神之主，腦神失調(diào)是精神情志異常變化的重要病機(jī)。督脈入絡(luò)于腦，為陽脈之海，與任脈共同調(diào)節(jié)胞宮陰陽平衡，胞宮損傷，陰分驟虛，陽隨血脫，督脈受損，故元神不濟(jì)，神不導(dǎo)氣?！缎祆`胎醫(yī)書全集·醫(yī)學(xué)源流論》指出：“沖任二脈皆起于胞中，為經(jīng)絡(luò)之海，此皆血之所叢生。而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉……”，產(chǎn)婦胞宮空虛，氣血大虧，致使沖任虛衰失充，且“婦人乳汁，乃沖任氣血所化”，化氣生血充盈乳汁，加劇耗損沖任。沖任二脈“上循脊里”，其循行直接與腦相關(guān)，故沖任損傷亦可致元神不寧，并且《靈樞·海論篇》提出：“血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”沖任血海虛衰不足，精血無以涵養(yǎng)臟腑，則“常想其身小”，表現(xiàn)為精神情志障礙。

此外，血?dú)馓摌O重者損及其他奇經(jīng)。除帶脈外，奇經(jīng)通過脊髓均直接或間接與腦相連，故奇經(jīng)受損，腦神失常。如陰維脈主一身之里，陰血虧虛，損及陰維，見“悵然失志”“苦心痛”等癥。陰陽蹺脈交會(huì)于目?jī)?nèi)眥，失于氣血滲灌，生理功能異常，表現(xiàn)為睡眠障礙。帶脈雖不入于腦，但與其他經(jīng)脈相交，其循行絡(luò)胞而過，約束胞宮，胞宮空虛，帶脈受損，出現(xiàn)腰腹脹滿冷痛等軀體癥狀。

1.3 臟腑失調(diào)，臟神失常

神生于五臟，《靈樞·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志。”五臟神是五臟生理功能的反映之一，主持人體各項(xiàng)生命活動(dòng)，使五臟六腑、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、氣血津液協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。產(chǎn)育血?dú)獯筇潱K腑功能失調(diào)，臟神失于調(diào)和，導(dǎo)致精神情志異常。心為五臟六腑之大主，五臟神在心的主宰下，共同協(xié)調(diào)完成神志活動(dòng)[7]。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。產(chǎn)后勞倦思慮過度，脾氣受損，或哺乳期過食滋膩厚味，損傷脾胃，納運(yùn)無力，臟腑功能受損則傷神，且足太陰脾經(jīng)所生病“體重不能動(dòng)搖，食不下，煩心”，足陽明胃經(jīng)是動(dòng)病表現(xiàn)為“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動(dòng)，獨(dú)閉戶塞牖而處”，均與產(chǎn)后抑郁癥的癥狀關(guān)系緊密。肝藏血，主疏泄。產(chǎn)后氣血急劇變化，肝失所養(yǎng)，復(fù)因情志所傷，氣機(jī)不暢，肝失條達(dá)，且肝膽相表里，膽為決斷之官，肝郁膽虛，出現(xiàn)神志不安，噩夢(mèng)紛紛，驚恐易醒等癥。肺主一身之氣，產(chǎn)育致氣隨血脫，宗氣不足，心血運(yùn)行不暢，神失統(tǒng)攝，情志失暢。腎藏精，精生髓，《素問·經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精，精成則腦髓生。”女子孕育有賴于腎精滋養(yǎng)，耗損腎精，則乏源生髓，致髓?？仗?，神志異常。

總而言之，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與“心神”“腦神”及“五臟神”均密切相關(guān)，是由于產(chǎn)育期間氣血耗傷所引起經(jīng)脈、臟腑功能失常的神志疾病，其外在神志軀體的異常是為病之標(biāo)，內(nèi)在血?dú)馓澨?、奇?jīng)受損、臟腑失調(diào)是為病之本。

2 針灸治療原則及取穴思路

基于產(chǎn)婦特殊的生理病理特征，養(yǎng)血補(bǔ)氣為產(chǎn)后病的重要治療原則，正如《丹溪心法·產(chǎn)后》所言，“產(chǎn)后有病，先固氣血，故產(chǎn)后以大補(bǔ)氣血為主，雖有雜證，以末治之”。因此，針灸治療產(chǎn)后抑郁癥，既要針對(duì)“神”之病變，注重選取調(diào)神腧穴以安神定志；又要針對(duì)病因病機(jī)，養(yǎng)血補(bǔ)氣、調(diào)理沖任。氣血盈盛，經(jīng)脈、臟腑功能復(fù)常，則魂有所主，神有所安，故養(yǎng)血補(bǔ)氣與安神定志，兩者相輔相成，臨證時(shí)當(dāng)標(biāo)本并重，不可偏廢。同時(shí)，還應(yīng)注意整體治療，依據(jù)臨床表現(xiàn)，辨明受累臟腑之側(cè)重，對(duì)證、對(duì)癥取穴，以提高針刺療效。

2.1 安神定志以治其標(biāo)

產(chǎn)后抑郁癥乃“神”之病變，臨證時(shí)選取調(diào)神腧穴能夠起到以神治神、調(diào)暢情志的效果?，F(xiàn)代臨床取穴以調(diào)“心神”“腦神”和“五臟神”為主，根據(jù)病情有所側(cè)重，或側(cè)重心，或側(cè)重腦，或側(cè)重他臟，均獲得了較好的臨床療效[8-10]。

心神是精神活動(dòng)的主導(dǎo)，與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生關(guān)系密切，故臨床常選取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)腧穴調(diào)節(jié)心神，如神門、內(nèi)關(guān)、間使、大陵、心俞及厥陰俞等。神門、大陵為原穴、輸穴，為心氣出入之門戶，可溫養(yǎng)心血、寧心安神。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，心包代心受邪，手厥陰絡(luò)脈病候“虛，則為煩心”，內(nèi)關(guān)又通于陰維，《難經(jīng)·二十九難》曰：“陰陽不能自相維則悵然失志，溶溶不能自收持?！惫收{(diào)暢陰維脈亦可疏理氣機(jī)、寬胸解郁?！夺樉募滓医?jīng)·卷十一》曰：“心懸如饑狀，善悲而驚狂……間使主之。”間使與內(nèi)關(guān)功能類同，可應(yīng)用透刺法，一針透兩穴，以加強(qiáng)寧心安神之效。心俞、厥陰俞是臟腑之氣直接輸注之處，具有安神定志之效。

督脈腧穴可調(diào)節(jié)陽氣、益腦安神，是調(diào)節(jié)腦神的要穴，并可與任脈穴相配伍以達(dá)調(diào)和陰陽之功。百會(huì)位于巔頂，是百脈匯聚之處，可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，與印堂相配能寧神定志。臨床研究[11]表明，電針百會(huì)、印堂為主治療抑郁癥具有較好的臨床療效。四神聰是經(jīng)外奇穴，聯(lián)系督脈與足太陽膀胱經(jīng)，擅于寧心醒腦、安神定志，可與百會(huì)交替使用，以發(fā)揮調(diào)神理氣之功[12]。督脈之神庭、上星、風(fēng)府均位于頭部，亦具有健腦寧神之功，常協(xié)同選用。

《素問·咳論篇》曰：“治臟者，治其俞。”針刺五臟背俞穴，可通調(diào)五臟氣機(jī)，恢復(fù)五臟正常功能，使陰陽平衡，氣血調(diào)和，神有所安。并且膀胱經(jīng)第二側(cè)線的腧穴均以五臟六腑所藏之“神”命名，善治臟腑之神志病變，針刺背俞穴時(shí)可一針透兩穴，以加強(qiáng)安神定志的作用。研究[13]表明，針刺俞募穴能夠有效降低產(chǎn)后抑郁癥患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分，具有顯著的治療作用。

2.2 養(yǎng)血益氣以治其本

《傅青主女科·產(chǎn)后編》曰：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。”任脈循行“起于中極之下”，乃元?dú)鈪R聚之少腹部，取之可扶助人身之本，補(bǔ)養(yǎng)一身之陰血[14]；脾胃為氣血生化之源，足太陰脾經(jīng)循行“上膈，注心中”，意味著水谷精微由此變化而赤。且沖脈的充盈離不開氣血的化生，沖脈循行向下“滲三陰”，與足三陰經(jīng)關(guān)系密切。故任脈、足太陰脾經(jīng)腧穴擅于補(bǔ)血養(yǎng)陰，健脾益氣，調(diào)理沖任，當(dāng)為產(chǎn)后抑郁癥治本之首取，臨證時(shí)主要選取中脘、氣海、關(guān)元、大橫、承漿、三陰交、血海等。此外，胃經(jīng)的天樞穴、通于任脈的列缺穴也是常選的穴位。

中脘為任脈的重要腧穴，《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！痹撗ㄎ痪又薪?，為胃募穴、腑會(huì)，善治生化氣血之源不足，氣血虧虛所致的虛證，故取之可健脾益氣、養(yǎng)血攝血，以治其本，且中脘善理氣寬中，定驚安神，為治療郁癥的有效腧穴。氣血虧虛較甚者，可兼取上脘、建里、下脘，多針排刺，以加強(qiáng)中焦益氣生血之力。氣海、關(guān)元均為補(bǔ)益要穴，取之可大補(bǔ)元?dú)?，益氣攝血，關(guān)元亦是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，為“女子蓄血之處”?，F(xiàn)代研究證實(shí)，產(chǎn)后體內(nèi)激素的猝然波動(dòng)是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，關(guān)元可在中樞不同水平調(diào)控“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”，從而起到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及抗應(yīng)激的作用[15]。承漿為任脈與足陽明經(jīng)交會(huì)穴，是任脈上行至頭面部的最后一個(gè)腧穴，能夠交接氣血陰陽，有引陽入陰之意，且為十三鬼穴之一，是為調(diào)節(jié)神志之要穴。

沖脈起于胞中，行于腹部，故取腹部腧穴可調(diào)理沖脈，大橫、天樞居于腹部，為調(diào)節(jié)氣血之機(jī)，能夠健脾和胃以助氣血化生，且《針灸甲乙經(jīng)》曰：“大風(fēng)逆氣，多寒善悲，大橫主之。”對(duì)調(diào)節(jié)神志病變亦有佳效。三陰交穴歸足太陰脾經(jīng)，是肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，《針灸大成》記載三陰交主治“月水不止，妊娠胎動(dòng)橫生，產(chǎn)后惡露不行，去血過多”，具有調(diào)補(bǔ)氣血，補(bǔ)益肝腎之功，適用于氣血失常所致的一切婦科疾病，與足三里表里相配，可增強(qiáng)培元補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血之功。血海為氣血?dú)w聚之海，具有調(diào)血?dú)?、理血室、益氣養(yǎng)血之功，針用補(bǔ)法可達(dá)充盈血海之效，且現(xiàn)代研究[16]表明，針刺血海穴可興奮下丘腦-垂體系統(tǒng)，有效改善血液循環(huán)。

此外，列缺為八脈交會(huì)穴之一，通于任脈，善于寬胸理氣，多部典籍中均記載列缺穴治療產(chǎn)后神志疾病[17]，《針灸神書·卷三·瓊瑤神書人部》曰：“掌后指齊名列缺……產(chǎn)后迷心便不說?！薄夺樉木塾ⅰぞ矶じ]氏八穴》曰：“列缺……產(chǎn)后發(fā)狂，產(chǎn)后不語。”

2.3 整體調(diào)節(jié)以提高療效

《證治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”調(diào)暢氣機(jī)，使機(jī)體臟腑陰陽氣血達(dá)到平衡，有利于神志恢復(fù)正常。臨床常取“四關(guān)穴”以調(diào)氣機(jī)、暢情志。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，肝主疏泄，刺之可調(diào)暢氣血、疏肝理氣；合谷為手陽明大腸經(jīng)合穴，陽明經(jīng)多氣多血。合谷屬陽，主氣，太沖屬陰，主血，二穴一陰一陽，一氣一血，長(zhǎng)于鎮(zhèn)靜安神，疏肝解郁。此外，肝膽相表里，膽氣虛亦會(huì)出現(xiàn)情志異常，且足少陽膽經(jīng)是動(dòng)病“口苦，善太息”，手足少陽同氣相求，少陽為樞，具有樞調(diào)氣機(jī)之功，故可配取臨泣、外關(guān)以理氣解郁，疏肝利膽。

產(chǎn)后抑郁癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除情緒低落、精力降低等心理癥狀外，常伴有明顯的全身癥狀，臨證時(shí)應(yīng)注重對(duì)證、對(duì)癥選穴。伴有惡露淋漓不盡，色紫黯有塊，面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脈弦或澀等，屬于瘀血內(nèi)阻證，可配膈俞；伴有咽中如有物梗塞，吞吐不下，舌苔白膩，脈弦滑等，屬于痰氣郁結(jié)證，可配豐隆、天突；伴有神疲乏力，面色萎黃，納少便溏，舌淡苔薄，脈細(xì)弱等，屬于心脾兩虛證，可配心俞、脾俞；伴有五心煩熱，兩目干澀，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，屬于肝腎陰虛證，可配肝俞、腎俞、太溪。對(duì)癥選穴方面，睡眠障礙，入睡困難，眠淺易醒者，配申脈、照海以調(diào)節(jié)陰陽蹺脈，針刺時(shí)，針尖宜與皮膚呈45°角，向足底方向斜刺，取交接陰陽兩經(jīng)之意[18]；食欲不振，惡心者，配脾俞、胃俞、足三里以健脾和胃；記憶力下降，注意力障礙者，配懸鐘、太溪以益精填髓；便秘者，配支溝、照海以通潤(rùn)相濟(jì)，調(diào)腸通便；頭痛者，配風(fēng)池、合谷以祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛；脅肋脹痛者，配期門、日月、陽陵泉以通暢脅肋，和絡(luò)止痛；腰腹墜脹疼痛者，配帶脈、命門以調(diào)暢帶脈，平衡陰陽。

3 小結(jié)

產(chǎn)后抑郁癥與原發(fā)性抑郁癥均為“神”之病變，但病機(jī)特點(diǎn)有明顯不同，故二者的針刺取穴思路同中有異，各有側(cè)重。由于產(chǎn)后胞宮受損、血?dú)馓澨摰纳硖攸c(diǎn)，產(chǎn)后抑郁癥的病機(jī)突出表現(xiàn)為血不養(yǎng)心，經(jīng)脈虛衰，臟腑失調(diào)，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，腦神紊亂，臟神失?！，F(xiàn)代臨床研究也表明，產(chǎn)后抑郁癥患者的催乳激素、雌二醇及孕酮水平均低于正常產(chǎn)婦，提示產(chǎn)后性腺激素代謝紊亂可能是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的主要因素之一[19]?？梢?，產(chǎn)后抑郁癥的誘發(fā)存在其特殊的生理病理基礎(chǔ)，故臨證時(shí)需標(biāo)本并重，標(biāo)本同治，在常規(guī)選取調(diào)神腧穴，如督脈穴、俞穴及原穴的基礎(chǔ)上，兼注重選用任脈、足太陰脾經(jīng)穴以養(yǎng)血補(bǔ)氣、調(diào)理沖任，兼并注意對(duì)證、對(duì)癥取穴可以提高針刺療效。正如《丹溪心法》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！本珳?zhǔn)把握病機(jī)，重視調(diào)補(bǔ)氣血，靈活調(diào)整治療方案，使患者陰血得以充盈，正氣得以恢復(fù)，對(duì)于提高及維持針灸治療產(chǎn)后抑郁癥的臨床療效具有重要意義。