王睿弘，蔡業(yè)峰，2，3，倪小佳，2，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院，廣東廣州 510120）

眩暈是以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)學(xué)“眩暈”病的范疇包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頭暈和眩暈。頭暈指的是空間定向能力異常而不伴有運(yùn)動(dòng)感覺障礙；眩暈是指在自身不運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)與感覺發(fā)生扭曲[1-2]。此外，頭部昏沉、脹悶、兩眼發(fā)黑等癥狀也可按中醫(yī)“眩暈”病來論治。眩暈的診療涉及多個(gè)學(xué)科[3]，中醫(yī)藥治療眩暈在臨床療效和改善癥狀上有獨(dú)到優(yōu)勢。

黃培新教授為廣東省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)名譽(yù)主任委員、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)終身名譽(yù)主任委員。黃培新教授臨證擅用平調(diào)升降之法論治眩暈病?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 升降失調(diào)與眩暈發(fā)病

升降變化的恒動(dòng)觀是中醫(yī)認(rèn)識人體的理論依據(jù)之一。自然事物處在不斷的運(yùn)動(dòng)變化過程中，人身之陰陽氣血亦然。《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！保省吧党鋈?，無器不有”，氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)維系臟腑功能和生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”；陽氣上升以奉頭目，濁陰下降而走二陰，升降有度，氣機(jī)通利。反之，升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂，清氣在下，陽氣不舉；濁氣在上，陰邪內(nèi)蘊(yùn)，則為陰陽反作，百病由生。

黃培新教授認(rèn)為，眩暈病因可以歸納為升降失調(diào)，多由陰陽反作，清濁逆亂而發(fā)。腦居人之巔頂，為一身清氣所鐘，清陽上發(fā)，腦竅通利，則頭目清利，神機(jī)如常。眩暈病可因陽氣升舉不及，氣機(jī)上逆太過，或濁陰內(nèi)阻不降，以致腦竅不利，為升降失調(diào)之患。陽氣升舉不及者，腎氣不足，精虧髓減，脾胃虛弱，后天虧損，氣血生化無源，無力上奉，清陽失布，腦竅不養(yǎng)，髓海不足則眩暈發(fā)作，如張景岳所謂“無虛不作眩”。氣機(jī)上逆太過者，下焦虧虛，陰氣自半，腎失攝藏，以致水淺不養(yǎng)龍，肝木不養(yǎng)，疏泄無權(quán)，氣機(jī)郁滯，化火上沖，或肝陰內(nèi)耗，陰不斂陽，陽升風(fēng)動(dòng)，亢逆犯上，腦失清凈而作眩暈。濁陰內(nèi)阻不降者，素體虧虛，氣機(jī)阻滯，運(yùn)化無力，濁邪內(nèi)生，痰濕蘊(yùn)結(jié)，因風(fēng)、火而動(dòng)，上蒙清竅，如《丹溪心法》所謂“無痰不作?！?、《古今醫(yī)統(tǒng)》云“肥人眩運(yùn)，氣虛有痰”，皆為升降失調(diào)之弊。

升降失調(diào)，責(zé)在肝、脾、腎三臟。肝主疏泄，行少陽木令，以升發(fā)氣機(jī)。肝氣不和，疏泄無力，陽氣不布，以致升發(fā)不及；或木郁化火，陰虛陽亢，肝氣亢逆，以致升發(fā)太過；或氣機(jī)郁滯，痰瘀膠結(jié)，阻滯腦絡(luò)，以致濁陰不降。脾主后天，為生化之源。脾氣虛弱，生化無源，氣血虧損，無以上奉，故清陽不升；或運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，故濁陰不降。腎主先天，為元?dú)庵?。腎陽不足，一身元陽衰敗，陽氣鼓動(dòng)無力，升舉無權(quán)；或腎陰耗損，水不涵木，肝腎陰虛，虛陽上擾，升發(fā)逆亂。

總之，眩暈發(fā)病諸端可歸納為升降失調(diào)，責(zé)在肝、脾、腎三臟；治療需平調(diào)升降，調(diào)理肝、脾、腎三臟。

2 調(diào)理升降，以平為期治療眩暈

治療眩暈應(yīng)以平調(diào)升降為原則，圍繞肝、脾、腎三臟論治?？娤Ｓ褐赋觯骸吧嫡撸畏ㄖ髾C(jī)也”；《素問·氣交變大論》云：“高者抑之，下者舉之”。黃培新教授在臨證中以平調(diào)升降為則，兼理肝、脾、腎，治療上分為健脾益腎、豁痰定眩，補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽，以及補(bǔ)中益氣、升發(fā)清陽三類治法，并隨證加減，重點(diǎn)在調(diào)和氣機(jī)升降。

2.1 健脾益腎，豁痰定眩脾腎不足者，陽氣鼓動(dòng)無力，氣血生化不足，清陽無以升舉，腦竅失養(yǎng)，兼有痰濁內(nèi)阻，因風(fēng)作動(dòng)，風(fēng)痰上擾，濁陰不降，清竅不寧而作眩暈。脾腎不足兼痰濁內(nèi)阻的病證特點(diǎn)為：眩暈常伴有天旋地轉(zhuǎn)感，在體位改變、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)易發(fā)或加重，此即風(fēng)行動(dòng)搖之象；眩暈易反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿，伴胸悶、惡心、嘔吐等，舌苔多白或白膩，脈象多見滑、細(xì)、弦，為運(yùn)化無力致痰濁內(nèi)阻不降之證。因脾腎不足，風(fēng)痰上擾清竅，其人眩動(dòng)不止，如坐舟車之狀，常見于后循環(huán)供血不足和頸源性疾病所致的眩暈[4]。

治療此證以健脾益腎、滌痰開竅、熄風(fēng)定眩為法。補(bǔ)益脾腎以充實(shí)陽氣之源，清陽升發(fā)以養(yǎng)頭目，熄風(fēng)豁痰以通達(dá)清竅。處方藥物基本組成為：黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，天麻15 g，淫羊藿15 g。其中黨參、茯苓、白術(shù)健運(yùn)中州，扶陽氣之源；法半夏、石菖蒲滌除痰濁，通降濁陰；輔以天麻熄風(fēng)定眩，祛風(fēng)通絡(luò)；淫羊藿補(bǔ)益腎陽，鼓舞陽氣。

臨證加減法：下焦不足、腎元虧乏者，?？梢娧獕浩停勺靡砸嬷侨?、巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，或以山茱萸肉、墨旱蓮、女貞子滋補(bǔ)腎氣。痰濁內(nèi)阻，胸悶惡心，舌苔厚膩者，再入砂仁、藿香、白豆蔻芳香化濁。頸項(xiàng)不利，因頸椎、血管等病變出現(xiàn)頸性眩暈者當(dāng)重用葛根。《傷寒論》謂：“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾……葛根湯主之”。頸項(xiàng)為太陽經(jīng)循行之所，葛根為解太陽經(jīng)病邪的要藥，再合白芍、玉竹可緩急柔陰，舒解頸項(xiàng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，加入龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)平肝，兼有實(shí)熱者可用石決明平肝清熱。風(fēng)動(dòng)于內(nèi)者還可用“治風(fēng)以治血”之法[5]，以當(dāng)歸、地龍活血通經(jīng)。眩暈久作，心神不安，眠差難寐者，可合黃連、肉桂交通心腎?，F(xiàn)代研究表明，葛根的有效成分通過調(diào)節(jié)基因表達(dá)、穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)離子和抗細(xì)胞凋亡等途徑減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[6-7]。而葛根素能降低甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），通過多靶點(diǎn)協(xié)作調(diào)控參與負(fù)向調(diào)節(jié)炎癥[8-9]；化痰類中藥如半夏、石菖蒲可改善動(dòng)脈粥樣硬化[10]，運(yùn)用白術(shù)、天麻、法半夏等藥物治療椎-基底動(dòng)脈供血不足的眩暈患者，可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。

2.2 補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽肝腎不足者，水不涵木，肝陽上亢，升發(fā)太過，擾亂清竅。肝腎不足兼肝陽上亢的病證特點(diǎn)為：眩暈且見頭昏、頭脹、頭痛等不適，煩躁，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)，常見于高血壓和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等病。高血壓病患者常見頭暈癥狀，部分眩暈患者行腦血管影像學(xué)檢查時(shí)提示顱內(nèi)動(dòng)脈血管瘤，可因血壓波動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂和顱內(nèi)出血，甚者可危及生命。雖然手術(shù)是目前唯一根治動(dòng)脈血管瘤的方法，但中醫(yī)藥治療能改善眩暈癥狀并降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

治療此證以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽為法，以調(diào)整升發(fā)太過之弊，從而改善眩暈癥狀，穩(wěn)定血壓，預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血[12]。處方藥物基本組成為：天麻15 g，鉤藤15 g，白芍20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，浙貝母10 g。其中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，潛陽降逆；白芍柔肝斂陰，以緩肝急；牛膝引氣血下行，以瀉上逆之勢，并有活血之功；杜仲補(bǔ)益下焦，以壯肝腎；砂仁、浙貝母豁除痰濁，通利濁陰。

臨證加減法：肝陽上逆者，以龍骨、牡蠣、醋龜板重鎮(zhèn)平肝，鎮(zhèn)潛肝陽，以制亢逆。素體壯實(shí)、陽熱內(nèi)盛者，可再入清肝瀉熱之品，以黃芩、生地黃、菊花清瀉肝膽，茵陳疏肝熱，石決明平肝陽，羚羊角熄肝風(fēng)。素體不足、下元虛衰者，當(dāng)加入補(bǔ)益之品，如墨旱蓮、女貞子，合為二至丸以濟(jì)肝腎之陰，或加山茱萸肉、益智仁補(bǔ)益肝腎，攝藏浮陽。煩躁不安、夜難入寐者，以玉竹、麥冬養(yǎng)陰，珍珠母寧神，黃連、肉桂交通心腎。還可加入海藻、豨薟草清化痰濁，活血通絡(luò)，滌痰化瘀?，F(xiàn)代研究表明，天麻鉤藤湯可通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，調(diào)節(jié)甘油磷脂、鞘磷脂等代謝來改善高血壓，降低血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）含量，升高一氧化氮（NO）水平[13-14]；天麻提取物可降低原發(fā)性高血壓大鼠的血壓水平[15]；天麻鉤藤制劑對于隱性高血壓也具有治療效果[16]。

2.3 補(bǔ)中益氣，升發(fā)清陽中氣不振者，清陽虛弱，升舉無力，氣血衰乏，精微不布，上竅失養(yǎng)，眩暈自作。中氣不足而清陽不升的病證特點(diǎn)為：眩暈癥狀多呈頭部昏重、兩眼發(fā)黑感，伴見乏力，汗出，畏風(fēng)寒，納不佳，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、供血不足或部分慢性疲勞綜合征、貧血、直立性低血壓等患者可見此證。此外，部分患者可見頭部昏沉、脹重，睜眼無力，額部沉重，昏昏欲睡等不適，舌苔多見白或膩，脈細(xì)弱。此為清陽不升，復(fù)因風(fēng)寒濕邪蒙蔽上竅所致，影像學(xué)檢查可提示慢性鼻竇炎性病變。

治療此證以健脾益氣、升發(fā)清陽為法。處方藥物基本組成為：黃芪45 g，黨參30 g（或生曬人參10 g），茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，升麻10 g，葛根30 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g。方中重用黃芪以扶陽升清，托舉陽氣；黨參或生曬人參可補(bǔ)脾益氣，扶助中州；茯苓、麩炒白術(shù)健脾扶中；升麻、柴胡、葛根升發(fā)陽氣；羌活升陽利竅，清利頭目，豁除陰邪。

臨證加減法：風(fēng)寒濕蒙蔽、頭目昏重者，可見于慢性鼻竇炎，酌加獨(dú)活、荊芥、藁本祛風(fēng)勝濕及升發(fā)清陽，蔓荊子、蒼耳子通利清竅?；柚夭贿m以面額部為甚者，病在陽明，以白芷祛風(fēng)散寒，燥濕止痛。影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、狹窄、供血不足者，可認(rèn)為有痰瘀膠結(jié)、脈道不利、氣血不行之弊，在重用黃芪行氣活血之余，可加入桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，合白芍以調(diào)和營衛(wèi)；酌加赤芍、川芎、毛冬青、三七以活血化瘀，或以法半夏、石菖蒲、浙貝母豁痰化濁，通利濁陰。腎元不足者，可加淫羊藿、巴戟天、益智仁、肉蓯蓉之屬以壯元陽，或以山茱萸肉、墨旱蓮、女貞子之類以滋肝腎。

現(xiàn)代研究表明，黃芪可正向調(diào)節(jié)肌力，而黃芪與當(dāng)歸、川芎、赤芍等活血化瘀藥配合能下調(diào)血液黏稠度，改善局部微循環(huán)，并使血液動(dòng)力和血管壁的彈性恢復(fù)正常[17]。

2.4 綜合調(diào)治，調(diào)暢氣機(jī)眩暈患者常可見焦慮、抑郁，或因久病不愈而出現(xiàn)情志低落等，伴有眠差、胃納不佳、胸悶等癥。黃培新教授認(rèn)為此為肝脾不和，氣機(jī)不順，升降出入無權(quán)所致。治療時(shí)應(yīng)囑患者放松心情，減少思慮，避免刺激，以免進(jìn)一步擾亂氣機(jī)。藥物治療以疏肝健脾為法，常用四逆散疏肝行氣，四君子湯健脾扶中，瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結(jié)，交泰丸交通心腎，甘麥大棗湯寧心安神，隨證可配伍郁金、素馨花以行氣解郁，牡丹皮、梔子以清泄郁火，諸藥合用以調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)理升降出入運(yùn)動(dòng)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 脾腎不足、風(fēng)痰上擾之眩暈案患者歐某，女，56歲，因“反復(fù)發(fā)作性頭暈6個(gè)月”于2018年10月18日就診?；颊叻磸?fù)頭暈，伴天旋地轉(zhuǎn)感，不伴有頭痛、耳鳴，無肢體乏力，納眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)。頭顱磁共振血管造影（MRA）結(jié)果示：右側(cè)椎動(dòng)脈全程纖細(xì)，考慮為發(fā)育變異；頸椎磁共振成像（MRI）結(jié)果示：頸3~7椎間盤膨出，頸椎退行性病變。既往有甲狀腺結(jié)節(jié)、膽囊息肉病史。否認(rèn)過敏史。

黃培新教授看過患者后，指出患者的中醫(yī)診斷為眩暈（辨證屬脾腎不足、風(fēng)痰上擾），西醫(yī)診斷為頭暈和眩暈（椎基底動(dòng)脈供血不足？）；治療以補(bǔ)益脾腎、滌痰開竅、熄風(fēng)止眩為法，處方如下：熟黨參30 g，茯苓（云苓）、白術(shù)（麩炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，玉竹、白芍各20 g，廣藿香15 g，白豆蔻5 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共14劑，1劑藥服2 d；水煎服，每次煎煮約300 mL，早晚飯后溫服。

2018年11月28日二診：患者眩暈發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕，效不更方。用藥如下：熟黨參30 g，茯苓（云苓）、白術(shù)（麩炒）、法半夏、石菖蒲、天麻各15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙靈脾）、鹽杜仲各15 g，巴戟天30 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共14劑，1劑藥服2 d；煎服法同上。2018年12月20日電話隨訪，患者訴服藥后頭暈癥狀明顯緩解，囑患者可繼續(xù)按此方服藥，后未訴再發(fā)。

按：患者眩暈癥狀以頭部昏重、行步漂浮、脈滑等為特點(diǎn)，影像學(xué)結(jié)果提示后循環(huán)及頸源性病變，辨證為脾腎不足、風(fēng)痰上擾?；颊哐炓蚱⒛I氣虛，陽氣升舉無力，上竅不養(yǎng)，兼有運(yùn)化無力，痰濁不降所致，屬陰陽升降失調(diào)之弊，治療以升清降濁為原則，需補(bǔ)脾腎、升陽氣、祛風(fēng)痰。兩次就診處方均以黨參、茯苓、白術(shù)、法半夏、石菖蒲、天麻等6味藥為基礎(chǔ)，此6味藥兼具健脾升清，豁痰降逆之功，是治療脾腎虛弱、風(fēng)痰上擾之眩暈的基本搭配，再加入葛根、白芷以解頸項(xiàng)之患；玉竹、白芍柔陰緩急；淫羊藿、杜仲、巴戟天補(bǔ)益下元，鼓動(dòng)腎陽；藿香、白豆蔻芳香化濁，豁利痰濕；升麻升發(fā)陽氣，炙甘草、大棗調(diào)和諸藥，調(diào)升降之機(jī)，諸藥合用而取效。

3.2 中氣不足、清陽不升兼痰濕阻滯之眩暈案患者林某，男，53歲，因“反復(fù)頭暈4年”于2019年2月21日就診?；颊叻磸?fù)頭暈，呈脹悶、昏沉感，偶有頭脹痛，以顳部、后枕部為主，伴有頭部麻木不適，淡紅舌，苔色薄白，脈弦。外院行顱腦CT檢查未見異常。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）結(jié)果示：腦動(dòng)脈硬化早期。頸動(dòng)脈彩超結(jié)果示：左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜層稍增厚。椎動(dòng)脈彩超結(jié)果示：雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段、無名動(dòng)脈等均未見明顯異常。顱腦MRI+MRA檢查結(jié)果示：（1）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心多發(fā)腦缺血灶；（2）側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性、輕度腦萎縮；（3）右側(cè)椎動(dòng)脈較對側(cè)纖細(xì)，擬為先天發(fā)育改變，余顱腦MRA檢查未見異常。

黃培新教授結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)與影像學(xué)檢查，指出患者的中醫(yī)診斷為眩暈（辨證為中氣不足、清陽不升兼痰濕阻滯），西醫(yī)診斷為頭暈和眩暈。治療以升發(fā)陽氣、豁痰化濁為法，具體處方如下：羌活、獨(dú)活、酒川芎、蔓荊子、藁本各15 g，防風(fēng)15 g，葛根30 g，白芷15 g，淫羊藿（仙靈脾）15 g，廣升麻10 g，白豆蔻5 g，廣藿香15 g，大棗15 g，炙甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，早晚飯后溫服。

2019年2月28日二診：眩暈癥狀較初診時(shí)改善，守前方再服14劑，1劑藥服2 d。水煎服，每次煎煮約300 mL，早晚飯后溫服。

2019年4月11日三診：患者頭暈及昏重感減輕，偶有頭部麻木感，舌脈同前，證屬陽氣不升，營衛(wèi)不和，治以升發(fā)清陽、調(diào)和營衛(wèi)、益氣通脈之法。處方用藥如下：黃芪（北芪）45 g，桂枝15 g，白芍30 g，當(dāng)歸、威靈仙、豨薟草各15 g，葛根30 g，白芷15 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，天麻15 g，羌活15 g，炙甘草5 g，大棗15 g。共14劑，1劑藥服2 d。煎服法同上。2019年5月22日電話隨訪，患者訴服藥后頭暈癥狀基本消失。

按：患者因中氣不足，陽氣不升，濁邪蒙竅而發(fā)眩暈，癥狀多呈昏沉重著感，影像學(xué)可見動(dòng)脈硬化、狹窄、供血不足、多發(fā)性腦缺血灶等，此即為陽氣升發(fā)不及，腦府失養(yǎng)的表現(xiàn)，治以升舉清陽、補(bǔ)益氣血。故初診、二診時(shí)用羌活勝濕湯加減，重用風(fēng)藥以升發(fā)頭目清陽，豁除風(fēng)寒濕邪，配伍葛根、白芷、升麻以升發(fā)陽氣，祛邪利竅；白豆蔻、藿香芳香化濁；淫羊藿鼓舞腎陽；炙甘草、大棗調(diào)和諸藥。三診時(shí)用黃芪桂枝五物湯加減，以益氣活血，通行陽氣，調(diào)和營衛(wèi)；加入當(dāng)歸、威靈仙、豨薟草以養(yǎng)血行血，天麻、鉤藤、龍骨以平肝熄風(fēng)。

4 小結(jié)

以上總結(jié)了黃培新教授以平調(diào)升降法論治眩暈的臨證經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)致眩暈發(fā)病的原因較多，中醫(yī)藥論治眩暈應(yīng)發(fā)揮整體觀的優(yōu)勢，著眼全局，抓住陰陽升降失調(diào)的關(guān)鍵病機(jī)進(jìn)行論治，以調(diào)理氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)。在臨證中應(yīng)重視患者的健康宣教和心理治療以調(diào)暢一身之氣機(jī)，還可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病理研究成果，采用更有針對性的措施進(jìn)行治療，以提高臨床療效。