張其聰，吉訓(xùn)超

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

小兒外感發(fā)熱是兒科最常見的疾病之一，臨床以發(fā)熱為首要癥狀。發(fā)熱也是患兒就診的最常見原因之一。持續(xù)發(fā)熱會引起高熱驚厥、脫水、電解質(zhì)紊亂等急危重癥[1]。使患兒較快而有效地退熱，不僅有利于穩(wěn)定患兒的病情，也是患兒家長的迫切需求。故多數(shù)患兒家長以退熱作為療效的主要評估指標(biāo)。治療小兒外感發(fā)熱，西醫(yī)主要采用解熱鎮(zhèn)痛藥，但該類藥物存在退熱時間短、易反復(fù)發(fā)熱、副作用大[2]等缺點，且不能針對患兒發(fā)熱病因進行治療。中醫(yī)藥治療小兒外感發(fā)熱較有特色并有顯效?；谂R床實踐，本課題組認(rèn)為小兒外感發(fā)熱緣于外感邪氣，衛(wèi)陽受遏，陽氣內(nèi)郁，不得宣泄，正邪相搏，故而發(fā)熱，提出基于“疏風(fēng)順氣法”，以荊術(shù)散治療小兒外感發(fā)熱，現(xiàn)分析探討如下。

1 小兒外感發(fā)熱的病因病機

1.1 臟腑嬌嫩，陽氣偏盛明代醫(yī)家錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》中提出，小兒“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，機體的結(jié)構(gòu)與功能都尚未完善，抵抗力不足，較成人更易受外邪侵犯。且小兒為“純陽之體”，陽氣偏盛，六淫侵犯機體，皆易入里化熱。故《葉天士醫(yī)學(xué)全書·幼科要略》云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”[3]350。

1.2 脾常不足，易生積滯小兒脾常不足，且飲食不知自節(jié)，若父母喂養(yǎng)不當(dāng)，容易內(nèi)生食積。加之嶺南地區(qū)濕邪為重，脾運不力，則濕邪內(nèi)生，郁而化熱。正如清代馮楚瞻在其《馮氏錦囊秘錄》中云：“小兒氣稟純陽，血氣壅實，故臟腑稍乖，陰陽氣變，即壅盛于內(nèi)，熏蒸于外，乃發(fā)熱矣。”故小兒外感發(fā)熱中，常伴有積滯。

1.3 衛(wèi)陽受遏，氣機不通外邪侵犯肌表，首犯肺衛(wèi)，腠理功能異常，導(dǎo)致衛(wèi)陽受遏，陽氣內(nèi)郁，不得宣泄，正邪相搏則發(fā)熱。如清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》記載：“衛(wèi)氣者，熱氣也……虛則病寒，實則病熱?！敝斓は舱J(rèn)為“氣有余便是火”；劉完素則認(rèn)為六氣為病，雖風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱各有主病，但風(fēng)、寒、燥、濕四者均與火熱的關(guān)系密切，四者均可化火，故倡導(dǎo)“火熱論”，并提出“陽熱發(fā)則郁”“陽熱易為郁結(jié)”的論點[4]。

由以上分析可知，小兒外感發(fā)熱緣于外感邪氣，肺臟最先受累，衛(wèi)陽受遏，陽氣內(nèi)郁，不得宣泄，導(dǎo)致肺的宣降功能受到影響；又因小兒臟腑嬌嫩、陽氣偏盛、脾常不足等生理特性，導(dǎo)致小兒外感時常伴有積滯，脾的運化功能失司，又進一步影響全身氣機功能。故氣機不通為小兒外感發(fā)熱的關(guān)鍵病機。

2 疏風(fēng)順氣法治療小兒外感發(fā)熱

基于上述病因病機的分析，認(rèn)為治療小兒外感發(fā)熱當(dāng)以祛邪解表為先。而外邪之中，以風(fēng)邪與外感發(fā)熱關(guān)系最為密切。風(fēng)為百病之長，為致病先導(dǎo)，可夾雜其他諸邪侵襲人體。正如《葉天士醫(yī)學(xué)全書·臨證指南醫(yī)案》[3]127所載：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣。如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)……蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長也”。因而治療小兒外感發(fā)熱當(dāng)疏風(fēng)解表[5]。張景岳在《景岳全書》中一語點出疏風(fēng)祛邪對于治療外感的重要性：“治外感者，使不知治陽而妄治陰，則邪氣何由以解?”常規(guī)治療外感時，常用辛溫解表或辛涼解表之法，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外感發(fā)熱時本就容易導(dǎo)致患兒津液耗損，若發(fā)汗太過更可能出現(xiàn)氣隨津脫甚則陰竭陽脫等危重情況，同時小兒肺脾不足，腎常虛，過量使用辛涼藥物容易耗散患兒陽氣。故吉訓(xùn)超教授認(rèn)為，治療外感發(fā)熱時，應(yīng)選疏風(fēng)解表之法，以藥性較為溫和之解表藥發(fā)汗祛邪，以達(dá)祛邪而不傷正之功。

同時針對小兒外感發(fā)熱衛(wèi)陽受遏，氣機不通之病機，以調(diào)理氣機代替直接清熱，使氣機通暢，衛(wèi)氣不受遏制，腠理開合有常，則熱勢自退。《丹溪心法》中提出，“人身諸病，多生于郁”，而“凡郁，皆在中焦”，明確指出“郁”的病位主要在中焦。明代萬密齋的《保命歌括》也指出：“治郁之法，當(dāng)以補脾胃為主，順氣次之，去郁又次之。蓋人以胃氣為本，胃氣強則氣血流通，氣血流通則郁自去矣”。而且小兒外感常夾食滯，出現(xiàn)納差、便秘或泄瀉等癥狀。因此治療上，解郁以調(diào)理脾胃氣機，恢復(fù)脾之健運為重[6]。

中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，即氣能行血，血液循行的動力來源于氣的推動作用，故《血證論》中說：“運血者，即是氣”。外感發(fā)熱時，全身氣機不暢，血液運行不利，瘀血內(nèi)生，進一步影響氣的運行，故治療外感時輔以活血化瘀之法，常能取得更好的療效[7]。

綜上，小兒外感發(fā)熱以外感邪氣為本，衛(wèi)陽受遏，陽氣內(nèi)郁化熱為標(biāo)，故治療當(dāng)標(biāo)本同治。疏風(fēng)順氣法中，疏風(fēng)解表可祛除邪氣，順理氣機能解除陽氣之郁結(jié)，此法溫和平緩，不傷正氣，用于治療小兒外感發(fā)熱取效較顯著。

3 荊術(shù)散治療小兒外感發(fā)熱

3.1 荊術(shù)散組成及選藥探析荊術(shù)散摘錄自元代李仲南撰著的《永類鈐方》之卷二十引《集驗方》，由荊芥穗、赤芍、制蒼術(shù)、炒甘草組成。根據(jù)臨床不同癥狀，可配合各種湯劑送服。古代將該方制備為散劑，蓋因小兒外感發(fā)熱為急癥，而散劑乃“散者妝也，去急病用之”，且散劑易于控制劑量，便于嬰幼兒服用?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床運用該方通常制成湯劑服用。

荊術(shù)散中的荊芥穗疏風(fēng)解表，透散衛(wèi)分表邪；制蒼術(shù)燥濕健脾，調(diào)理脾胃氣機，健脾運濕，兼可疏風(fēng)散邪，衛(wèi)氣得舒，脾氣健運，全身氣機自順，郁而發(fā)熱之勢得解。荊芥穗與制蒼術(shù)二者共為君藥。赤芍活血化瘀，兼清解血中郁熱為臣藥。炒甘草補脾益氣，養(yǎng)正和中，顧護胃氣，且可調(diào)和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏疏風(fēng)順氣、祛除外邪之效，解陽氣郁結(jié)化熱之勢，且全方不寒不熱，藥性溫和，無辛溫過散而傷津耗氣之虞，亦無過于寒涼而損傷脾胃之弊，實乃治療小兒外感發(fā)熱之良方。

荊芥穗辛香，歸肝、肺經(jīng)，長于疏風(fēng)解表，且微溫不烈，藥性緩和，治外感不拘寒熱，皆可應(yīng)用。如《本草綱目》中記載荊芥：“入足厥陰經(jīng)氣分，其功長于祛風(fēng)邪，散瘀血，破結(jié)氣，消瘡毒。蓋厥陰乃風(fēng)木也，主血而相火寄之，故風(fēng)病、血病、瘡病為要藥”[8]。荊芥穗相較于外感常用的其他解表藥如麻黃、桂枝、金銀花、連翹等藥性偏溫和，而長于疏散風(fēng)邪，既可收疏風(fēng)解表之效，又避免了傷津耗氣或損傷脾胃，尤適合于兒科疾病。本方以荊芥穗為君，取其疏風(fēng)解表之效。

制蒼術(shù)辛、苦，溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，功能燥濕健脾，兼可祛風(fēng)散邪，主治濕濁中阻，脾失健運。順理氣機以調(diào)理脾氣為主，故加入制蒼術(shù)以燥濕健脾，清除內(nèi)生痰濕，恢復(fù)脾的運化功能，從而使郁熱自除。朱震亨在其《丹溪心法》中認(rèn)為，蒼術(shù)能解諸郁。痰、火、濕、食、氣、血、六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦，故用藥需兼顧升降。蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥，氣味辛烈，可強健脾胃，能入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，通行斂澀。“人身萬病皆生于郁，蒼術(shù)、撫芎總解諸郁”[9]。

赤芍苦而微寒，入肝經(jīng)，善走血分，取其活血化瘀，兼能清解血中郁熱之效。且小兒肝常有余，肝陽偏旺。外感發(fā)熱時，氣血運行不暢，郁而化熱，易累及肝臟，甚至出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)。赤芍善入肝經(jīng)，散瘀血，涼血熱，既可解血中郁熱，也可防止疾病進一步發(fā)展。

炒甘草經(jīng)炮制后性微溫，補益作用增強，可調(diào)和諸藥，補脾益氣。在荊術(shù)散中，炒甘草一者可緩和荊芥穗、制蒼術(shù)之辛散，避免發(fā)汗太過，損傷津液；二者本方?jīng)鰷夭⒂?，甘草可協(xié)調(diào)諸藥藥性；三者小兒脾常不足，感邪之后更易損傷脾胃功能，故用甘草補脾益氣，使祛邪而不傷正。

3.2 荊術(shù)散臨床加減運用荊術(shù)散適用于小兒外感發(fā)熱，不拘寒熱皆可，然臨床上，仍需三因制宜，辨證加減，以期得到更好的療效。荊術(shù)散的臨床加減應(yīng)用如下：

臨床上對于惡寒或寒戰(zhàn)，無汗，鼻塞，流清涕，苔白，脈浮緊或指紋色紫，以風(fēng)寒表證為主的患兒，可在原方基礎(chǔ)上加入防風(fēng)、淡豆豉，以助荊芥穗疏風(fēng)解表散寒之功。同時防風(fēng)、淡豆豉兩藥之藥性溫和，不會過于辛溫發(fā)散。

若患兒熱象明顯，出現(xiàn)高熱、咽喉腫痛、雙眼暴赤熱腫、口舌腮項熱腫生瘡等癥狀，此為風(fēng)熱之邪聚于上焦，熱毒積聚，發(fā)為瘡痍，治療時必須加入清解上焦火邪的中藥，常選用射干、狗肝菜。射干清熱利咽，可解除郁結(jié)于喉嚨之熱毒；狗肝菜可清熱解毒，且可涼血、利濕。但使用時需注意藥量，避免過于寒涼，且原方中炒甘草藥量可適當(dāng)加大，以顧護中焦。

伴有咳嗽、咯痰的患兒，若熱象不顯著，因外邪影響肺氣宣降而致咳嗽、咯痰，可合用止嗽散以降氣止咳化痰；若高熱、痰色黃，黏稠難咯，苔黃膩者，為痰熱內(nèi)生，此時可加入川貝母、青天葵、毛冬青等以清化痰熱，潤肺止咳。

對長期胃口欠佳、生長發(fā)育不達(dá)標(biāo)的患兒，即使未出現(xiàn)胃腸道癥狀，也應(yīng)酌情加入土茯苓、谷芽、麥芽、神曲等健脾助運之品。此乃因患兒本身就存在脾胃功能不足的情況，在外感發(fā)熱的病理狀態(tài)下，胃腸道功能容易受到影響，需提前進行預(yù)防。

而若患兒發(fā)熱的同時伴有大便稀爛，色黃味臭，夾有食物殘渣，舌苔厚膩，此為濕熱夾滯。此時需根據(jù)嶺南當(dāng)?shù)貧夂驖駸岬奶攸c，選用嶺南道地藥材來進行治療，如可選用布渣葉、木棉花以清熱利濕，消食解滯。

伴有出疹的外感發(fā)熱小兒，此乃因風(fēng)熱之邪聚于肌表所致。此時腠理功能失常，邪氣郁積，無法外出，久之可能出現(xiàn)邪陷厥陰等危重變證，故治療的重中之重為透散外邪，使皮疹順透，發(fā)于體外。此時需指導(dǎo)患兒家屬在口服中藥基礎(chǔ)上，采用紫蘇葉、蟬蛻、荊芥、連翹4味藥煮水擦洗皮疹，以解表透疹。

4 病案舉例

患兒李某，男，4歲，2020年6月5日初診。主訴：患兒發(fā)熱2 d?；純? d前外出游玩后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，熱峰為39℃，口服布洛芬后熱可退，發(fā)熱間隔6 h左右?？滔掳Y見：發(fā)熱，體溫38.7℃，伴腹脹不適，厭食，無惡寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咯痰，汗不多，納差，眠一般，小便色黃，大便2 d未解。平素患兒喜肉食，好辛辣之品。查體：神清，精神疲倦，急性面容，全身未見皮疹。咽充血（+），雙側(cè)扁桃體I°腫大，未見白色分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹脹，無包塊，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱（風(fēng)熱夾滯證）。治法：疏風(fēng)順氣，健脾消積。予荊術(shù)散加減：荊芥穗10 g，赤芍10 g，制蒼術(shù)15 g，炒甘草6 g，土茯苓15 g，谷芽30 g，麥芽30 g，神曲15 g。服藥2劑后復(fù)診，患兒熱退，大便已解，無明顯腹脹，納少，眠可，二便正常。后期改以健脾消食法調(diào)理胃腸功能。

按：該病案患兒脾常不足，平素飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，食滯不化，在此基礎(chǔ)上，患兒外出時外感風(fēng)熱之邪，衛(wèi)陽受遏，邪正交爭，故見反復(fù)發(fā)熱；邪氣入里，影響脾的運化功能，加重食滯，則腹脹，厭食，大便不通，舌象與脈象亦為佐證。此時在外應(yīng)疏散風(fēng)熱之邪，在內(nèi)則應(yīng)調(diào)節(jié)氣機，消食化積，恢復(fù)脾的運化功能，內(nèi)外兼治，故選用荊術(shù)散加土茯苓、谷芽、麥芽、神曲等消食解滯藥物，達(dá)疏風(fēng)順氣、健脾消積之效。

綜上，小兒外感發(fā)熱是兒科最常見的急性病之一，緣于外感六淫，衛(wèi)陽受遏，陽氣內(nèi)郁，不得宣泄，正邪相搏則發(fā)熱。基于疏風(fēng)順氣法，以荊術(shù)散加減治療小兒外感發(fā)熱，外可疏風(fēng)解表祛邪，內(nèi)可調(diào)節(jié)氣機，解郁散熱。荊術(shù)散之優(yōu)勢在于藥性溫和平緩，不傷正氣，不拘寒熱皆可使用，結(jié)合辨證加減運用，?？扇〉蔑@著療效。