陳玲（指導(dǎo)：黃健玲）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，中醫(yī)稱為“滑胎”，亦稱“屢墮胎”[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)“滑胎”早有記載，如在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[3]中記載：“數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎?！敝嗅t(yī)藥治療滑胎頗具特色。黃健玲教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，第三批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第六批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研等40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識(shí)淵博，師從廣東省名老中醫(yī)李麗蕓教授，師古而不泥古，在繼承名師精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，積累并形成了具有自身特色的中醫(yī)臨床辨治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師多年，現(xiàn)將黃健玲教授治療滑胎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 滑胎的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖與“腎氣”的盛衰密切相關(guān)。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”[4]“沖為血海，任主胞胎”，可見，妊娠與腎氣和沖任二脈有密切的關(guān)系。腎失封藏，沖任不足，容易致屢孕屢墮。

現(xiàn)代中醫(yī)名家對(duì)本病亦有各自的見解。國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為胎漏與胎動(dòng)不安多因肝腎不足，沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎所致[5]。海派江灣名中醫(yī)蔡小蓀教授認(rèn)為，滑胎在臨床上以脾腎虛衰為多見，若患者偏重于腎虛者，宜補(bǔ)腎益任以固系胞胎[6]。海派中醫(yī)婦科名家朱南孫認(rèn)為滑胎的病因病機(jī)為氣血不足，沖任不固，胎元受損；以養(yǎng)血、補(bǔ)氣、益腎為安胎大法[7]。嶺南婦科名家首推羅元愷教授。羅元愷教授基于腎主生殖的理論，率先提出“腎-天癸-沖任-子宮軸”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[8]，認(rèn)為胎孕之形成，主要在于先天的腎氣，而滋養(yǎng)胎兒又賴母體后天脾胃化生的氣血。羅元愷教授創(chuàng)制的“滋腎育胎丸”以補(bǔ)腎固攝為主，佐以健脾養(yǎng)血，目前廣泛用于各類流產(chǎn)[9]。名中醫(yī)韓百靈在長(zhǎng)達(dá)80余年的臨證經(jīng)驗(yàn)中，提煉出“肝腎學(xué)說(shuō)”，強(qiáng)調(diào)肝腎為女子之先天，肝腎陰虛為女子病機(jī)之要，臨證擅長(zhǎng)養(yǎng)腎之陰，斂肝之陽(yáng)，謹(jǐn)守病機(jī)，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方百靈育陰湯，加減治療肝腎陰虛諸癥[10]。

黃健玲教授認(rèn)為，滑胎的產(chǎn)生有胎元和母體兩方面的原因，根本病機(jī)為腎虛沖任不固，胎失所系。胎兒是由父母之精血結(jié)合而成。精藏于腎，胞脈系于腎，妊娠之機(jī)理主要在男女腎氣的盛實(shí)。若夫婦之精氣不足，兩精雖能結(jié)合，但胎元不固，易致胎漏、胎動(dòng)不安?！毒霸廊珪D人規(guī)·胎漏》指出：“父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者?！比籼ピ腥毕?，則胎多不能成實(shí)而易殞墮，發(fā)展成為墮胎、小產(chǎn)，若連續(xù)發(fā)生3次則為滑胎。母體方面，多由于母體先天腎氣不足，或?qū)以袑覊?，或孕后不慎房事，或跌仆傷胎損傷腎氣，腎虛沖任不固，胎失所系，均可致胎元不固而發(fā)為本病。滑胎患者可兼氣血虛弱，或兼血熱，或素有癥痼之疾。

2 黃健玲教授孕前與孕后治療滑胎的思路

2.1 孕前預(yù)培其損《景岳全書·婦人規(guī)·胎孕類》曰：“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損?！秉S健玲教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在孕前就需要進(jìn)行調(diào)理，以預(yù)培其損。夫婦雙方需完善優(yōu)生優(yōu)育的各項(xiàng)檢查，有異常者盡量予以糾正，必要時(shí)使用西藥治療?；サ幕颊叨嗳菀浊榫w焦慮，需向患者進(jìn)行科普教育，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。按照中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則指導(dǎo)患者均衡飲食，戒煙戒酒，生活作息規(guī)律，每天保證8~10 h的睡眠時(shí)間，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體素質(zhì)。孕前3個(gè)月開始補(bǔ)充多種維生素；流產(chǎn)后建議避孕半年到一年才開始備孕，在此階段可采用中藥治療實(shí)施預(yù)培其損。黃健玲教授主要按以下3個(gè)證型進(jìn)行辨證施治：

2.1.1 脾腎氣虛證此型臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)自然流產(chǎn)，月經(jīng)后期，量少色淡，或月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)，面色晦黯，形寒肢冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，性欲淡漠，小腹冷墜，帶下清稀，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫腎暖宮，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：以溫腎調(diào)經(jīng)方（自擬）加減治療。藥物組成：川續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，鹿角膠10 g（另溶，或用鹿角霜15 g代替），枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g。方中用川續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、淫羊藿、鹿角膠補(bǔ)腎益精，枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，黨參、白術(shù)健脾益氣，炙甘草調(diào)和諸藥。藥物加減法：月經(jīng)后期未至，加川芎、丹參、牛膝以活血調(diào)經(jīng)；基礎(chǔ)體溫顯示有排卵但黃體不健時(shí)，加紫河車（先煎）以補(bǔ)腎益精、大補(bǔ)氣血；夜尿頻多者加金櫻子、覆盆子以益腎澀精，而形寒肢冷陽(yáng)虛較甚者，加熟附子、肉桂以溫腎壯陽(yáng)。

2.1.2 肝腎陰虛證此型臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)自然流產(chǎn)，月經(jīng)先期，或周期正常，量少色紅，形體消瘦，腰膝酸疼，五心煩熱，心悸失眠，口干咽燥，大便干結(jié)。舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎養(yǎng)陰，調(diào)沖益精。方藥：以滋腎調(diào)經(jīng)方（自擬）加減治療。藥物組成：山茱萸10 g，牡丹皮10 g，淮山藥20 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，太子參20 g，白術(shù)10 g。方中用山茱萸、淮山藥、女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎，菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎益精調(diào)沖，補(bǔ)而不燥，太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，牡丹皮瀉腎火。藥物加減法：陰虛火旺見五心煩熱、午后潮熱、口干口苦者，減白術(shù)，加知母、黃柏以清熱降火、育陰填精；兼肝氣郁結(jié)，見抑郁、脅痛、善嘆息者，加白芍、郁金以疏肝解郁；心悸失眠者，加夜交藤、酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神；大便干結(jié)者加玄參、生地黃、厚樸、枳實(shí)以潤(rùn)腸通便。

2.1.3腎虛肝郁證此型臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)自然流產(chǎn)，月經(jīng)失調(diào)，先后不定，經(jīng)量不多，或經(jīng)行不暢，色黯夾血塊，胸脅脹痛，經(jīng)前乳房脹痛，或有溢乳，少腹脹痛，情志抑郁，善嘆息。舌質(zhì)正常或黯紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：以逍遙散加減治療。藥物組成：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，郁金15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。方中用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，茯苓、白術(shù)健脾理脾，女貞子、菟絲子、桑寄生滋養(yǎng)肝腎調(diào)經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。藥物加減法：經(jīng)期乳房脹痛者加青皮、橘核；有溢乳者加麥芽；經(jīng)行不暢者加丹參、牛膝；經(jīng)行少腹疼痛者加木香、延胡索；肝郁化火見口干口苦、煩躁易怒者加牡丹皮、梔子、夏枯草；肝陰不足者加沙參、麥冬、枸杞子。

2.2 孕后辨證安胎當(dāng)患者基礎(chǔ)體溫測(cè)定顯示高溫相上升14 d未下降者，應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢查。一旦確診懷孕，則需盡早給予安胎：可采用中西醫(yī)結(jié)合治療；保持心情舒暢，嚴(yán)禁性生活及劇烈活動(dòng)，有陰道流血者應(yīng)臥床休息；安胎治療應(yīng)持續(xù)到超過(guò)既往流產(chǎn)月份。在這個(gè)階段，黃健玲教授提出按以下3種證型進(jìn)行中醫(yī)辨證安胎：

2.2.1 脾腎兩虛證此型臨床主要表現(xiàn)為妊娠期間陰道少量出血，或伴腰酸，下腹隱痛脹墜，既往有自然流產(chǎn)史，頭暈，乏力，口淡，納呆，小便頻，大便爛，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)滑。治法：健脾補(bǔ)腎，固沖安胎。方藥：以壽胎丸合四君子湯加減治療。藥物組成：菟絲子30 g，川續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，熟地黃20 g，阿膠12 g（另溶），黨參20 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，杜仲15 g。方中用菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎安胎，阿膠、熟地黃養(yǎng)血安胎，黨參、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)胎，炙甘草調(diào)和諸藥。藥物加減法：小腹冷感，畏寒者加艾葉以暖宮安胎；惡心嘔吐者加砂仁（后下）、陳皮以和胃安胎；大便干結(jié)者加肉蓯蓉以溫腎潤(rùn)腸通便。

2.2.2 肝腎陰虛證此型臨床主要表現(xiàn)為妊娠期間陰道少量出血，或伴下腹隱痛，或伴腰酸，既往有自然流產(chǎn)史，心煩，失眠，口干，小便黃短，大便干結(jié)，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱安胎。方藥：以二至丸合壽胎丸加減治療。藥物組成：女貞子15 g，旱蓮草10 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，阿膠10 g（另溶），干地黃20 g，白芍15 g，炙甘草6 g。方中用女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎安胎，菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)腎安胎，太子參、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)胎，生地黃、白芍養(yǎng)肝柔肝，甘草調(diào)和諸藥。藥物加減法：大便干結(jié)者加火麻仁、玄參以潤(rùn)腸通便；惡心嘔吐者加竹茹、紫蘇梗以和胃止嘔；失眠多夢(mèng)者加夜交藤以養(yǎng)心安神；陰虛有熱者加黃芩、沙參、麥冬以清熱養(yǎng)陰。

2.2.3 腎虛血瘀證此型臨床主要表現(xiàn)為素有癥瘕病史，孕后腰痠，或兼見下腹墜、陰道少量出血，舌邊瘀點(diǎn)或舌暗紅，脈弦滑。治法：固腎益氣，活血安胎。方藥：活血安胎方（自擬）加減治療。藥物組成：菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，阿膠10 g（另溶），當(dāng)歸10 g，川芎6 g，丹參10 g，白術(shù)12 g。方中用菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷滋腎安胎，白術(shù)健脾益氣，阿膠養(yǎng)陰血安胎，當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血。藥物加減法：疲倦乏力者可加黨參、黃芪；陰虛有熱者可加黃芩、沙參、麥冬以清熱養(yǎng)陰；腹痛者可加白芍、甘草緩急止痛。

綜上，黃健玲教授認(rèn)為腎為先天之本，元?dú)庵?，系胎之根本?；ィǚ磸?fù)自然流產(chǎn)）的根本病機(jī)為腎虛胎元不固。無(wú)論孕前調(diào)理還是孕后辨證治療，都離不開補(bǔ)腎滋腎，方藥以壽胎丸加減。脾為后天生化之源，氣血的生化有賴于脾胃的健運(yùn)；滋養(yǎng)胎兒，亦需母體后天脾胃所化生之氣血。故滑胎的治療均應(yīng)健脾益氣養(yǎng)血以固胎元，方藥常選用四君子湯加減；肝腎陰虛者，需滋養(yǎng)肝腎陰虛，多選用二至丸；出現(xiàn)肝郁克脾土的患者，以逍遙丸加減治療；素有癥瘕病史者，在補(bǔ)腎健脾安胎的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)加活血化瘀藥物，從而達(dá)到治病而無(wú)動(dòng)胎之弊的目的。活血化瘀藥物宜選用平和之品，如養(yǎng)血活血的當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤，不宜使用峻猛破血的藥物如三棱、莪術(shù)等，以防傷及胎元。

3 醫(yī)案舉例

患者吳某，女，32歲?；颊哂?019年6月1日因“墮胎3次”首次就診?；颊咭鸦槲从?，孕3產(chǎn)0流產(chǎn)3（G3P0A3），2013、2015、2017年分別孕7~8周，有孕囊無(wú)胎心，結(jié)局均為自然流產(chǎn)?；颊哂性偕?。患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，30~50 d一潮，4~5 d干凈，量偏少，色淡。2018年開始在我院門診就診，行相關(guān)檢查排除生殖器發(fā)育異常、染色體異常及免疫疾病及易栓癥（thrombophilia）。2018年查封閉抗體，結(jié)果呈陰性。行免疫治療6次后復(fù)查，結(jié)果仍為陰性。平素容易疲倦乏力，腰膝酸軟，面色無(wú)華，納眠差，便溏，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：滑胎（脾腎兩虛證）。中醫(yī)治法：健脾養(yǎng)血，溫腎暖宮。處方：川續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃20 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，炙甘草5 g，黃芪20 g，陳皮5 g。處方7劑。每日1劑，水煎取汁約200 mL，每次100 mL，早晚分服。

患者服藥1周后精神好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟諸癥改善。后以初診方為基礎(chǔ)，以巴戟天、杜仲、鹿角霜等酌情加減運(yùn)用。服藥期間，囑患者多休息，不熬夜，多運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，減輕思想負(fù)擔(dān)?；颊唛g斷服藥1年后開始備孕，備孕期間仍定期至黃健玲教授門診調(diào)理。

2020年12月3日復(fù)診。主訴：停經(jīng)36 d，下腹隱痛、少許陰道出血伴腰酸10 d。少許惡心，無(wú)嘔吐，偶頭暈，無(wú)發(fā)熱惡寒，納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。12月3日行輔助檢查，結(jié)果示：孕酮78 nmol/L，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）2 812 U/L。中醫(yī)診斷：（1）胎動(dòng)不安（脾腎兩虛證）；（2）滑胎（脾腎兩虛證）。治法：健脾補(bǔ)腎，固沖安胎。處方：菟絲子20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷15 g，阿膠15 g（另溶），黨參15 g，白術(shù)15 g，砂仁6 g（后下）。另外給予地屈孕酮、孕寶口服液（院內(nèi)制劑，具有補(bǔ)腎健脾安胎功效）口服安胎。用藥后患者無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流血，仍有腰酸不適，以壽胎丸合四君子湯加減健脾益氣固腎壯腰以系胎，按此方案安胎至2021年1月已孕10周，活胎，后轉(zhuǎn)至產(chǎn)科醫(yī)院定期行產(chǎn)檢。

按：該病案患者因多次孕育及墮胎，損傷腎氣和精血，加之后天脾胃失養(yǎng)，脾腎不足，沖任不固，故治療需培元固本，以補(bǔ)腎健脾為主。治療過(guò)程中同時(shí)需注意對(duì)患者進(jìn)行科普宣教，減輕其思想負(fù)擔(dān)，這也是疏肝解郁的一種方法?；颊哒{(diào)理1年后，身體健壯，故能受孕。孕后胎失所系，發(fā)為胎動(dòng)不安。下腹隱痛、少量陰道出血為腎虛沖任不固、胎失所養(yǎng)之象；腰酸為腎虛腰府失養(yǎng)之象；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)滑均為脾腎兩虛證之征。故治以健脾補(bǔ)腎、固沖安胎之法，以壽胎丸和四君子湯加減，使患者保胎成功。