劉璋琳，孫圣書，武媛，孫銘 綜述 黃悅 審校

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院屈光角膜科，天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點實驗室，國家眼病臨床研究中心天津分中心，天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所，天津 300384)

近年來，隨著干眼發(fā)病率逐年上升，干眼已成為影響人民群眾公共衛(wèi)生健康及生活質(zhì)量的一類常見眼表疾病。目前，世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率在5.5%～33.7%之間，且以女性居多[1-6]。我國的干眼發(fā)病率為21%～30%[7-8]。干眼是一種多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適和/或視功能障礙[9-10]。然而，干眼不僅會引發(fā)患者眼部多種不適，在很大程度上還會降低患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒或心理障礙。作為公共健康問題，我們要重視干眼的治療和導(dǎo)致干眼發(fā)生的因素。同時，及時排除干眼患者存在的心理疾病隱患，可以更好地改善干眼患者的病情?，F(xiàn)對干眼與心理問題的聯(lián)系予以綜述。

1 干眼與焦慮、抑郁

焦慮指患者在缺乏相應(yīng)客觀刺激的情況下出現(xiàn)的一種內(nèi)心的不安狀態(tài)。抑郁是一種以顯著而持久的心境低落狀態(tài)為主要臨床特征的心理障礙?；颊呓箲]及抑郁癥狀常同時出現(xiàn)，且伴有軀體不適、睡眠障礙等癥狀。

干眼相關(guān)焦慮發(fā)病率約為39%～63.6%，干眼相關(guān)抑郁發(fā)病率約為25%～53.7%[11-15]。Zheng等[13]統(tǒng)計了1990年1月至2015年12月之間的相關(guān)文獻(xiàn)中不同眼部疾病患者的抑郁發(fā)病率，其中干眼相關(guān)抑郁的發(fā)病率最高，約為29%，其次是青光眼患者25%，年齡相關(guān)性黃斑變性患者24%。Inomata等[16]對4 454名使用手機軟件Dry Eye Rhythm的參與者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中干眼患者占74%(3 294/4 454)，有焦慮、抑郁癥狀的患者占73.4%(3 271/4 454)，干眼合并焦慮、抑郁的患者占58.3%(2 412/4 454)。此外，有研究[17]調(diào)查472名干眼患者發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的患者占37%(176/472)，焦慮癥狀的患者占36%(170/472)，抑郁合并焦慮癥狀的患者占13%(60/472名)。

由于眼部干澀感、異物感、視物模糊等多種眼部不適及淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的視覺質(zhì)量下降，使得干眼患者日常生活及工作能力受限，情緒長時間消極[18]。因此，干眼患者的身體素質(zhì)及精神狀態(tài)評分均發(fā)生明顯降低，而精神狀態(tài)評分與患者血清及淚液白介素，IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ等炎癥因子水平升高密切相關(guān)[19-20]。此外，在飲食中增加多不飽和脂肪酸ω-6/ω-3的比率會促進炎癥細(xì)胞因子IL-1、IL-6和TNF-α等產(chǎn)生，直接導(dǎo)致并加重干眼癥狀，同時，多不飽和脂肪酸ω-6/ω-3的比率增加會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁發(fā)生概率的增大，從而間接引發(fā)并加重干眼癥狀[21-22]。焦慮、抑郁過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)而抑制副交感神經(jīng)興奮，造成淚液分泌減少并加重眼表氧化應(yīng)激(reactive oxidative stress，ROS)并產(chǎn)生活性氧，而活性氧的產(chǎn)生與抗氧化系統(tǒng)作用的失衡又會導(dǎo)致氧化損傷，從而激發(fā)炎癥反應(yīng)。眼表損傷常伴有結(jié)膜杯狀細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，淚液滲透壓升高，進一步誘導(dǎo)活性氧的產(chǎn)生，激活炎癥反應(yīng)，加重角膜和結(jié)膜上皮細(xì)胞的凋亡。角膜及結(jié)膜損傷引起炎性細(xì)胞因子水平升高，可能會引起干眼患者神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)代謝產(chǎn)物改變，從而導(dǎo)致淚液分泌減少或引發(fā)焦慮和抑郁[18,23-24]，造成干眼、眼表炎癥及焦慮、抑郁之間的惡性循環(huán)。另外，對于已患焦慮、抑郁的患者，使用的抗焦慮、抑郁藥物(如苯二氮?類抗焦慮藥及三環(huán)類抗抑郁藥)影響結(jié)膜杯狀細(xì)胞表面M受體并阻斷人淚腺副交感神經(jīng)的神經(jīng)支配，減少淚液、瞼板腺脂質(zhì)和淚液黏蛋白分泌以及激活淚腺的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，淚液滲透壓升高，最終引起干眼不適[25]。因此，改善焦慮、抑郁癥狀有利于緩解干眼程度，反之亦然。

2 干眼與睡眠障礙

睡眠障礙患者的主要表現(xiàn)為睡眠時間不足6 h、入睡時間長＞30 min、睡醒次數(shù)多于2，白天嗜睡以及主觀睡眠質(zhì)量差[26-28]。

Morten等[29]在6 414名干眼患者中發(fā)現(xiàn)，患睡眠障礙的患者占比為36.4%，在65 147名非干眼患者中，睡眠障礙的發(fā)生率為24.8%。He等[28]研究發(fā)現(xiàn)：在321名干眼患者中，發(fā)生睡眠障礙的患者有269名(83.8%)，這些患者主要表現(xiàn)為主觀睡眠質(zhì)量差、睡眠持續(xù)時間短及入睡時間久。同時，發(fā)生睡眠障礙的干眼患者，更容易患焦慮、抑郁，其中女性干眼患者發(fā)生焦慮、抑郁的概率與睡眠質(zhì)量差之間存在密切的關(guān)聯(lián)。Wu等[27]表明干眼患者睡眠質(zhì)量更差，睡眠障礙發(fā)生率更高，在106名干眼患者中，有睡眠障礙者為72名，占比為68%。Kawashima等[30]發(fā)現(xiàn)在249名干眼患者中，睡眠質(zhì)量差發(fā)生率為45%，而在134名非干眼患者中，發(fā)生率為34%。

干眼引發(fā)的眼部干澀、疼痛、異物感等多種眼部不適易導(dǎo)致干眼患者發(fā)生睡眠障礙[31-32]。由于長時間的眼部不適，干眼患者處于中樞致敏狀態(tài)，眼部疼痛閾值降低，導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生，延長角膜損傷修復(fù)和不適的感知時長，而加重干眼不適感，引起或加重焦慮、抑郁癥狀，且焦慮、抑郁癥狀與睡眠障礙密切相關(guān)[28,33]。另一方面，睡眠障礙會增加應(yīng)激激素水平，包括皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素，增加交感神經(jīng)興奮，減少副交感神經(jīng)興奮，使腎上腺素-血管緊張素-醛固酮軸晝夜節(jié)律改變，水分重吸收減少，使下丘腦-垂體-腎上腺軸輕度活化，血漿糖皮質(zhì)激素濃度升高，導(dǎo)致過多的利尿和鈉尿，最終降低淚液分泌量從而加重干眼程度。睡眠質(zhì)量的下降會破壞人大腦高水平的認(rèn)知功能，影響有效的情緒調(diào)節(jié)。睡眠障礙患者的負(fù)責(zé)認(rèn)知控制(內(nèi)側(cè)前額葉區(qū)域)和情緒反應(yīng)(杏仁核)的大腦區(qū)域之間的功能連接會減少，當(dāng)情緒調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，睡眠障礙會更容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙[34-35]。因此，有理由認(rèn)為睡眠障礙的改善，能夠緩解干眼程度，反之亦然。

3 干眼與疲勞感及述情障礙

疲勞感包括軀體疲勞(如視疲勞)和心理疲勞[36]，患者的主要表現(xiàn)為注意力不集中、思維遲緩、自覺體力不支、情緒低落等。

在健康成年人當(dāng)中，疲勞感的發(fā)生率大約為20%，而在干燥綜合征患者中，這一發(fā)生率為38%～88%[37-39]。Sivertsen等[31]報道，在94名干燥綜合征患者中，患有疲勞感的患者為63名(67%)。疲勞感在很大程度上影響患者的生活質(zhì)量，如就醫(yī)頻次增加、影響工作、睡眠障礙等多方面。Dardin等[40]研究表明：在50名患有疲勞感的患者中，存在睡眠障礙的患者為37名，占比為74%。目前，焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)、睡眠障礙被認(rèn)定為疲勞感發(fā)生的獨立影響因素，神經(jīng)質(zhì)是一種人格特征，其特征是患者表現(xiàn)焦慮和對壓力的特殊敏感性。而在其他病理生理學(xué)假設(shè)中，如白介素-6、腫瘤壞死因子水平升高、自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等，未發(fā)現(xiàn)與疲勞感的發(fā)生之間存在明顯相關(guān)性。此外，IDO-1、抗21(OH)自身抗體和血清BAFF水平被假設(shè)為疲勞感發(fā)生的重要媒介，但在原發(fā)性干燥綜合征患者疲勞發(fā)病機制中的潛在作用仍需要進行進一步的研究[39]。

述情障礙患者的主要表現(xiàn)為言語描述或表達(dá)情緒的能力缺乏，同時也缺乏想象力和幻想感[41]。

van Leeuwen等[41-43]發(fā)現(xiàn)在300名干燥綜合征患者中，發(fā)生淚液分泌異常的患者為222名(74%)，因淚液減少而引發(fā)述情障礙的患者為144例(48%)。100名非干燥綜合征患者中發(fā)生淚液分泌異常的患者占46%，因淚液減少而造成述情障礙的患者占25%。哭泣是一種表達(dá)及釋放壓力的行為，而由于受到淚液減少的影響，患者哭泣能力受阻影響到情緒的表達(dá)。但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌纖維組織炎等其他疾病患者患心理問題的概率依然高于非干眼患者。因此，引起述情障礙的原因是淚液分泌不足還是自身免疫性疾病，仍需進一步探究。

4 如何預(yù)防及應(yīng)對干眼患者出現(xiàn)心理問題

4.1 健康宣教及心理干預(yù)

告知患者干眼疾病的慢性經(jīng)過，以及經(jīng)過合理的治療干眼不會致盲，防止患者精神負(fù)擔(dān)過重出現(xiàn)心理問題[44]。若問診發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心理問題，應(yīng)當(dāng)積極與患者溝通或鼓勵患者積極與他人溝通，也可以對患者家屬進行干眼和心理學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)，使家屬能夠?qū)颊哌M行親情關(guān)懷等，必要時勸說其接受心理?？漆t(yī)生治療。

4.2 減少電子產(chǎn)品的使用

告知患者誘發(fā)干眼的多種危險因素，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。如今人們對電子產(chǎn)品的依賴越來越強，隨著使用時長的增加，加之室內(nèi)光線不良、眩光和屏幕上的光反射問題，以及不適當(dāng)?shù)赜^看距離和姿勢都會進一步引起眼睛的干澀、異物感、刺痛感、燒灼感。減少電子產(chǎn)品的使用時長可以緩解干眼的不適癥狀并提高睡眠質(zhì)量。另外，在空調(diào)或暖氣等干燥環(huán)境中以及使用電子產(chǎn)品時有意識的增加眨眼次數(shù)有利于緩解干眼的不適。

4.3 體育鍛煉

適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉不僅可以增強免疫力，還有助于縮短電子產(chǎn)品的使用時長，減輕干眼癥狀。同時還能積極緩解心理障礙，改善患者的焦慮、抑郁情緒。經(jīng)過12周有氧運動后，干燥綜合征患者的疲勞感、抑郁程度均有明顯改善[45-46]。

4.4 合理膳食

應(yīng)合理膳食，注意營養(yǎng)搭配，保證飲食的規(guī)律。健康飲食不僅可以增強人們的免疫力，還可以改善患者的干眼不適及心理健康狀況。增加富含n-3不飽和脂肪酸食物的攝入對于改善干眼的癥狀和體征有一定的作用，蔬菜水果中的維生素A、維生素E、β-胡蘿卜素和鋅對改善眼部的不適也具有一定的幫助。

4.5 藥物治療

進行用藥指導(dǎo)，幫助患者培養(yǎng)良好生活習(xí)慣。告知患者盡量不要自行到藥店購買治療干眼的藥物，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院干眼科室就診。嚴(yán)重的干眼相關(guān)心理障礙患者在進行藥物治療時，要注意三環(huán)類抗抑郁藥物有較強的抗膽堿作用，可加重患者干眼病情，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑抗膽堿作用較弱，較適用于有干眼的抑郁患者。

5 結(jié)語

干眼是一個常見且日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。它易導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁、睡眠障礙、疲勞感及述情障礙等心理及情緒障礙，其中焦慮、抑郁和睡眠障礙較為常見，而干眼相關(guān)疲勞感和述情障礙的發(fā)病機制及與干眼的聯(lián)系仍需進一步探究。作為一種慢性疾病，干眼對患者的影響是長久的，短時間的治療效果往往無法達(dá)到患者的滿意程度，因此，不僅要關(guān)注干眼本身帶來的影響，更要提高對干眼患者心理健康狀況的關(guān)注和重視，注重干眼和心理健康緊密聯(lián)系的特性，避免因不良心理狀況及生活方式而加重干眼的發(fā)生和發(fā)展。除了針對干眼病情的有效治療外，對患者心理的干預(yù)或治療也能使干眼的治療效果有很大提高。

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