畢亦飛，高延娥,3

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，濟(jì)南 250002；2.山東省眼病防治研究院，濟(jì)南 250002；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究所，濟(jì)南 250002)

近年來微創(chuàng)美容在市場上逐漸興起，面部注射填充技術(shù)因具有見效快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢而受到越來越多愛美人士的青睞，但面部注射填充等引起的血管并發(fā)癥例數(shù)也逐年攀升，不良事件的報道也越來越多，如皮膚組織感染、局部壞死等，甚至出現(xiàn)一系列較為罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如填充導(dǎo)致視網(wǎng)膜及顱內(nèi)動脈栓塞[1]等，其中眼部并發(fā)癥不容忽視，最常見的為突發(fā)失明和疼痛。大多數(shù)視力喪失的患者視力無法恢復(fù)，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%[2-5]。筆者通過分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治的因自體脂肪填充導(dǎo)致的眼缺血綜合征(ocular ischemia syndrome，OIS)1例，來探究OIS的臨床影像學(xué)特征，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，38歲，自述19 h前行“鼻背、鼻兩側(cè)、眉間脂肪填充術(shù)”后出現(xiàn)右眼視力下降，無眼脹痛，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予甲強(qiáng)龍500 mg靜脈滴注，鹽酸消旋山莨菪堿注射液(654-2)10 mg+硫酸阿托品注射液0.5 mg球后注射，諾新康(丹參酮IIA磺酸鈉注射液)及右旋糖酐靜脈滴注，視力略有提高(FC/1.5 m)。CT示：顱腦未見異常，左眼眶內(nèi)見小氣體密度影?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院一般體格檢查：患者神志清，精神可，鼻外形正常，微腫脹，少量血性分泌物并結(jié)痂，余全身檢查未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力FC/10 cm，矯正無助(-2.5/-0.5×5)，眼壓12.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，光定位，紅綠色覺(-)，球結(jié)膜無充血，角膜透明，角膜后沉著物(keratic precipitates，KP)(-)，房水閃輝(-)，瞳孔散大，直徑約5 mm，對光反應(yīng)遲鈍，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁。眼底：視盤色淡紅、邊界欠清，輕度水腫，動靜脈直徑比約2:3，視網(wǎng)膜在位，黃斑區(qū)顳上方隱見黃白色點狀病灶，中心凹反光未見(圖1)。左眼視力0.6，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)1.0，眼壓13.0 mmHg。光定位及紅綠色覺均正常，前后節(jié)檢查未見明顯異常。

圖1 雙眼掃描激光眼底，右眼視盤邊界尚清，輕度水腫，視網(wǎng)膜血管走形可，中心凹反光隱約可見，左眼未見明顯異常Figure 1 Binocular scanning laser fundus,the optic disc boundary of the right eye is clear,with mild edema,and retinal blood vessels can be deformed,dimly visible sunken reflections,no obvious abnormality is found in the left eye

入院后完善熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、吲哚菁綠血管造影(Indo cyanine green angiography，ICGA)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)等相關(guān)檢查，F(xiàn)FA檢查右眼動、靜脈充盈時間遲緩，循環(huán)時間明顯延遲，并可見視網(wǎng)膜動脈“前鋒”現(xiàn)象；晚期可見部分視網(wǎng)膜血管壁著染，視盤邊界不清，水腫，視網(wǎng)膜血管壁伴有輕-中度著染(圖2，3)；ICGA早期脈絡(luò)膜背景熒光減弱并呈不均勻緩慢充盈狀態(tài)，血管走行迂曲并在血管造影的早期呈現(xiàn)出黃斑中心區(qū)與周邊部界限較明顯且呈深色垂直狀的“分水嶺”樣改變；脈絡(luò)膜動脈期，視盤和黃斑之間的分水嶺區(qū)持續(xù)時間長且范圍大；晚期眼底后極部及周邊部脈絡(luò)膜背景熒光呈局部充盈缺損狀態(tài)(圖2，3)；OCTA顯示右眼黃斑中心凹周圍血流密度下降，無灌注區(qū)出現(xiàn)；視盤OCTA見視乳頭顳側(cè)及鼻下方視網(wǎng)膜外層血流密度較正常降低，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度增厚(圖4)。

圖2 右眼FFA、ICGA結(jié)果圖Figure 2 Results of FFA and ICGA in the right eye

圖3 右眼FFA+ICGA后極部早、中、晚期像圖Figure 3 Early,middle and late images of the posterior pole of FFA+ICGA in the right eye

圖4 右眼Angio OCT。右眼黃斑中心凹周圍視網(wǎng)膜淺層血流密度下降，視盤OCTA見視乳頭顳側(cè)、鼻下方血流密度較正常降低，視盤RNFL在顳上、顳下方增厚明顯Figure 4 Right eye Angio OCT.Superficial retinal blood flow density around macular fovea of right eye decrease,oct of optic disc shows that the blood flow density of temporal side and inferior nose of optic papilla is relatively positive The RNFL of optic disc is thickened obviously in the supratemporal and infratemporal regions

根據(jù)患者癥狀、體征，并結(jié)合臨床影像學(xué)檢查，診斷為OIS(右眼)。給予激素沖擊及改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、中藥等中西醫(yī)結(jié)合治療：甲強(qiáng)龍1 000 mg靜脈滴注，血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊活血化瘀，肌苷注射液改善微循環(huán)，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、鼠神經(jīng)生長因子、胞磷膽堿鈉膠囊營養(yǎng)神經(jīng)，鹽酸消旋山莨菪堿球后注射、硝酸甘油片舌下含化擴(kuò)張血管，中藥血府逐瘀湯加減：桃仁12 g，川芎10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，北柴胡10 g，枳殼10 g，丹參10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，甘草10 g，澤蘭10 g，水煎服日1劑，早晚溫服。

2 討論

隨著社會的進(jìn)步和人民物質(zhì)水平的提高，人們對于生活質(zhì)量及個人形象有了新的要求，順應(yīng)這種社會需求的醫(yī)療美容行業(yè)蓬勃發(fā)展，自體脂肪注射等相關(guān)美容技術(shù)應(yīng)運而生。注射類醫(yī)療美容項目盡管看似具備很多優(yōu)勢，但研究[3,6]發(fā)現(xiàn)其具有潛在的致盲、炎癥和腦卒中的風(fēng)險。有學(xué)者[4]回顧性研究98例面部美容填充人員的資料，發(fā)現(xiàn)填充物中自體脂肪(47.9%)是導(dǎo)致醫(yī)源性失明最主要的填充物質(zhì)。Park等[5]對44例進(jìn)行了面部注射填充并出現(xiàn)眼動脈栓塞的病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與以透明質(zhì)酸作為填充物的患者相比，使用自體脂肪作為填充物的患者其視力損害更為嚴(yán)重，且視力下降所持續(xù)的時間更為長久[7-8]。

現(xiàn)有研究[9-12]表明眼動脈發(fā)生栓塞主要與脂肪顆粒的大小與面部解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)自體脂肪導(dǎo)致的栓塞可引發(fā)眼部缺血綜合征。OIS是由同側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈阻塞或狹窄導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈(中央動脈及睫狀前/后動脈)的低灌注，而引起的眼部病變。臨床可表現(xiàn)為一過性黑朦，或僅表現(xiàn)為視力下降，或部分性/完全性視力喪失，或眼部疼痛；眼前節(jié)由于缺血可見新生血管及虹膜萎縮，周邊虹膜前粘連甚至房角關(guān)閉等病理改變；眼后節(jié)可見視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張，伴有出血，在某些缺血眼，視網(wǎng)膜動、靜脈均變細(xì)，眼底中周部或后極部可見點片狀視網(wǎng)膜出血及微動脈瘤或棉絨斑等[13]。當(dāng)進(jìn)行眉間或額部填充物注射時，若誤將針頭穿入眶上或滑車上動脈時，填充物同樣可逆行進(jìn)入眼動脈，并在眼動脈血流的作用下進(jìn)一步向眼動脈末梢分支順行，阻塞在與栓子直徑匹配的動脈處，引起眼動脈栓塞，導(dǎo)致失明[14]。

本病例患者于外院行鼻背、鼻兩側(cè)、眉間自體脂肪填充術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右眼視力急劇下降、瞳孔擴(kuò)大、光定位缺失，同時檢查排除了心源性、動脈粥樣硬化性腦梗死等其他疾病，考慮為脂肪顆粒進(jìn)入眼動脈及其廣泛分支血管，造成眼部缺血障礙，形成局灶阻塞。如臨床影像學(xué)描述，該患者FFA、ICGA中表現(xiàn)出視網(wǎng)膜動靜脈循環(huán)時間顯著延遲、斑駁樣脈絡(luò)膜充盈、視網(wǎng)膜動脈前鋒現(xiàn)象、血管壁著染、視盤邊界不清晰及脈絡(luò)膜背景充盈缺損、分水嶺樣等表現(xiàn)與既往OIS眼底血管造影研究相一致，患者左眼未見異常熒光。OCTA顯示右眼黃斑中心凹周圍血流密度下降，無灌注區(qū)出現(xiàn)，黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度為163 μm，較正常薄，脈絡(luò)膜血流未見異常改變；視盤OCTA見視乳頭顳側(cè)及鼻下方視網(wǎng)膜外層血流密度較正常降低，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度增厚。以上結(jié)果均提示血液循環(huán)降低及血流低灌注的表現(xiàn)。楊秀芬等[15]發(fā)現(xiàn)OIS的FFA多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管處于低灌注狀態(tài)，且灌注時間顯著延遲，這是OIS特異性表現(xiàn)。而黃斑區(qū)附近為毛細(xì)血管無灌注較明顯的區(qū)域，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的無灌注區(qū)大多分布于中周部，熒光血管造影中無灌注區(qū)的形成主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞的損傷及血管閉塞所導(dǎo)致[16-17]。有學(xué)者[18-19]發(fā)現(xiàn)：正常情況下熒光造影劑在脈絡(luò)膜出現(xiàn)的時間為脈絡(luò)膜動脈血管充盈后的5 s內(nèi)，但在眼缺血綜合征患者中，臂-脈絡(luò)膜的循環(huán)時間及脈絡(luò)膜內(nèi)循環(huán)時間(分別約為10 s、5～6 s)都顯著延長，有時充盈時間會長達(dá)1 min甚至更久。

本病例FFA可見OIS患者眼部血流充盈緩慢。FFA是目前診斷OIS重要檢查手段，其早期圖像對于確診OIS至關(guān)重要。而ICGA可以更好地評估脈絡(luò)膜血管的異常，脈絡(luò)膜充盈時間延長雖然不是診斷OIS最敏感的指征，卻是最特異的血管造影標(biāo)志，有利于此類疾病的輔助診療。由于FFA屬于有創(chuàng)性檢查，需散瞳且耗時長，使用造影劑還存在致敏的風(fēng)險，故不宜對OIS進(jìn)行短期、多次監(jiān)測，患者對于FFA的有創(chuàng)操作存在一定排斥。因此，非侵入、無造影劑風(fēng)險的OCTA可能會是更好的選擇。OCTA不僅可以逐層觀察視網(wǎng)膜血管，還能清晰、直觀地了解視網(wǎng)膜血流密度、血管厚度及中心凹無血管區(qū)面積(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)等其他相關(guān)指標(biāo)，并且患者表示該檢查更易接受。Saito等[20]曾報道了1例使用OCTA評估頸內(nèi)動脈狹窄引起的OIS病例，結(jié)果顯示經(jīng)治療后，F(xiàn)AZ面積減小，淺層和深層視網(wǎng)膜血流密度增加，表明術(shù)后OIS患者眼部血液循環(huán)及灌注有所提高。

目前尚無治療OIS的臨床指南，最常用的有抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療OIS并發(fā)的新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)。有研究[21]表明玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗能成功消退患者虹膜和房角新生血管，在眼后節(jié)也可使用抗VEGF藥物和類固醇來治療OIS并發(fā)的黃斑水腫。本次治療采用中西醫(yī)結(jié)合的方式。中醫(yī)稱OIS為“暴盲”，證以氣滯血瘀為主，治療予以活血化瘀，因此對該患者給予血府逐瘀湯配合血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊進(jìn)行活血化瘀，肌苷注射液、胞磷膽堿鈉膠囊改善微循環(huán)，甲強(qiáng)龍抗炎，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、鼠神經(jīng)生長因子調(diào)節(jié)神經(jīng)，鹽酸消旋山莨菪堿球后注射解除平滑肌陣攣等。通過該病歷本組認(rèn)為因脂肪栓塞引起的眼缺血綜合征治療應(yīng)以祛瘀活血為主，通過中西醫(yī)結(jié)合對發(fā)生栓塞的微血管進(jìn)行疏通，并配合改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)的適應(yīng)性，可達(dá)到視力好轉(zhuǎn)的目的。本病例亦有許多不足之處，由于時間原因，該患者未繼續(xù)行眼動脈及頸動脈彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)及眼眶彩超等檢查，患者雖在我院進(jìn)行積極治療，但患者最終視力喪失，目前視力仍為FC，因疫情原因未能再來就診。

總之，眼部缺血綜合征是一種相對罕見、但極易威脅眼部視力的疾病。面部注射填充雖具有一定時效性，但少數(shù)美容者可能會發(fā)生醫(yī)源性眼動脈閉塞，導(dǎo)致眼部缺血綜合征，引發(fā)一系列較為嚴(yán)重的眼部癥狀。作為一種多學(xué)科交叉疾病，臨床醫(yī)生在接診及治療時必須對面部血管解剖有一定的了解，并及時利用先進(jìn)診療技術(shù)，針對自體脂肪填充所導(dǎo)致的OIS患者進(jìn)行診斷和治療。本組認(rèn)為通過FFA、ICGA及時檢查、診斷，同時予以O(shè)CTA進(jìn)行輔助診斷，而治療以活血化瘀、改善微循環(huán)，控制血管疾病的危險因素，進(jìn)而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。愛美人士在進(jìn)行各類醫(yī)美項目之前，要充分考慮各類項目存在的風(fēng)險，不要一味追求外在美，只有健康才是最美的。

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