陳茗菲，張微，史亞男

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點實驗室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)教育是改善全球眼科與視覺衛(wèi)生服務(wù)的重要基石[1-2]。培養(yǎng)足夠數(shù)量、有勝任力的眼科醫(yī)師，需要強大的規(guī)培教育，這對中國、印度等大國極具挑戰(zhàn)性[2-3]。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)指出規(guī)培的基本目標(biāo)包括專業(yè)理論、診療技能、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交往和溝通技巧、職業(yè)精神和完整的實踐訓(xùn)練[1,4]。ACGME強調(diào)除了專業(yè)知識，人際溝通能力也是衡量工作能力的核心指標(biāo)。美國眼科協(xié)會、加拿大眼科學(xué)會、國際眼科學(xué)會(International Council of Ophthalmology，ICO)為此開展大量研究，探討上述各方面技能的評估工具和課程框架[1,4-5]。

近年來，醫(yī)患關(guān)系的指導(dǎo)方針導(dǎo)致從以醫(yī)生為中心的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡哪Ｊ絒6-7]。此外，隨著不斷升級的醫(yī)患矛盾，醫(yī)患糾紛日益增多。醫(yī)患溝通(Doctor-Patient Communication，DPC)被定義為一種特殊的人際溝通形式，它要求醫(yī)生不僅僅擁有專業(yè)知識，還需要有人際溝通技巧和實踐經(jīng)驗。有效的DPC有助于確?；颊咦袷卦\療建議，提高患者滿意度，并帶來更好的醫(yī)療結(jié)局。相反，無效的DPC會導(dǎo)致患者的負面經(jīng)歷、低依從性、醫(yī)療事故風(fēng)險增加[8]。一項橫斷面調(diào)查顯示，＞70%醫(yī)療訴訟與缺乏人文關(guān)懷和DPC不足有關(guān)[9]。因此，提高未來眼科醫(yī)生的溝通技巧、促進更有效的醫(yī)療實踐極為重要[3]。

當(dāng)前，已在全國開展眼科規(guī)培工作，目標(biāo)是提高眼科醫(yī)生能力和診療質(zhì)量，培養(yǎng)有能力、有道德、有同情心的年輕眼科醫(yī)生。雖然專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容不斷加強，但是仍然缺乏DCP培訓(xùn)的國家指導(dǎo)方針。如何針對眼科規(guī)培生進行有效的DCP培訓(xùn)？首先需要明確溝通技能現(xiàn)況及相關(guān)因素，但是相關(guān)的研究尚未見報道。因此，本研究對中國最大的眼科規(guī)培基地的規(guī)培生進行現(xiàn)況調(diào)查，旨在分析眼科規(guī)培生的溝通技能態(tài)度和人際溝通能力的分布，及可能的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 對象

包括2018至2020年進入中山大學(xué)中山眼科中心規(guī)范化眼科培訓(xùn)的醫(yī)生作為研究對象。臨床專碩“四證合一”的規(guī)培生是指同時參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，合格畢業(yè)生能獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》。

1.2 方法

采用標(biāo)準(zhǔn)化、電子化問卷對所有研究對象進行現(xiàn)況調(diào)查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷

問卷由研究小組自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、所在年級、身份、對眼科的喜愛程度、婚姻狀況、是否獨生子女、父母職業(yè)類別、家庭、導(dǎo)師和朋友的關(guān)愛程度、是否有上過溝通課程等。

1.3.2 溝通技能態(tài)度量表

溝通技能態(tài)度量表(Communication Skills Attitude Scale，CSAS)由英國敦提大學(xué)Rees教授開發(fā)并驗證，國際上已被廣泛使用，經(jīng)中國學(xué)者進行漢化驗證[10]。CSAS量表包括積極態(tài)度分量表(Positive Attitude Subscale，PAS)和消極態(tài)度分量表(Negative Attitude Subscale，NAS)，共26個問題。所有問題均采用Likert五級評分，從非常同意到強烈反對，依次計分為1～5。兩份量表得分范圍為13～65，PAS得分越高，NAS得分越低，代表規(guī)培生對溝通技能態(tài)度越積極。本研究中總量表、PAS、NAS的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.756、0.846、0.807。

1.3.3 支持性溝通量表

支持性溝通量表(Supportive Communicative Scale，SCS)由Whetten和Camerron編制而成，用于測量人際溝通能力，即力圖在解決現(xiàn)有問題的同時保持交流者之間積極的人際關(guān)系的能力，代表著調(diào)查對象與不同人群之間的溝通能力。此量表目前在國內(nèi)已有廣泛的應(yīng)用[11]。SCS由20個題目構(gòu)成，包括輔導(dǎo)與咨詢(1、2、20)，有效負面反饋(3～8)和支持性溝通(9～19)3個維度。所有題目采用Likert五級評分，從完全不同意到完全同意，依次計分為1～5?？偭勘砼c各維度得分用所含題目的得分越高表明人際溝通能力越強。本研究中量表總分的Cronbach’s α系數(shù)為0.942[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，服從正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，非正態(tài)分布變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述。Shapiro-Wilk檢驗用于正態(tài)分布檢驗。采用Mann-WhitneyU檢驗(兩組比較)和Kruskal Wallis檢驗(三組比較)用于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的檢驗；單因素方差分析(三組比較)被用于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Pearson相關(guān)性分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Spearman相關(guān)性分析。檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象有230名規(guī)培生，共收到196名規(guī)培生的調(diào)查問卷，問卷有效回收率為85.2%。其中，男生55名(28.1%)，女生141名(71.9%)。一年級規(guī)培生84人(42.9%)，二年級規(guī)培生61名(31.1%)，三年級規(guī)培生51名(26.0%)。身份是臨床專碩“四證合一”的規(guī)培生有123名(63.8%)。非臨床專碩“四證合一”規(guī)培生有73人(37.2%)。對眼科表示非常喜歡的有72名(36.7%)，比較喜歡的有115名(58.7%)，不確定的有9名(4.6%)。已婚的有31名(15.8%)，未婚的有165名(84.2%)。93名(47.4%)是獨生子女，103名(52.6%)不是獨生子女。

2.2 溝通技能態(tài)度和人際溝通能力情況

量表中未設(shè)定評判溝通技能態(tài)度與能力優(yōu)秀與否的界值，根據(jù)既往研究經(jīng)驗，按照成績考核的方式設(shè)定正向量表評分小于總分的60%為較差、大于等于總分的60%至小于80%為良好及大于等于總分的80%為優(yōu)秀，負向量表則相應(yīng)倒置。

總體上，積極態(tài)度分量表得分為51.38±6.52，得分位于總分的79.05%處，積極態(tài)度接近優(yōu)秀；消極態(tài)度分量表得分為36.80±5.70，得分位于總分的56.62%處，消極態(tài)度評價較低。表1顯示了不同條件下溝通技能態(tài)度的分布。規(guī)培生喜歡眼科專業(yè)的程度、得到家庭關(guān)愛的程度、獲得朋友關(guān)愛的程度、接受過溝通相關(guān)教育培訓(xùn)對積極態(tài)度得分有顯著影響(P＜0.05)。類似地，消極態(tài)度得分受到性別、規(guī)培生類型、喜歡眼科專業(yè)的程度、婚姻狀態(tài)、獲得朋友關(guān)愛的程度等因素的影響(P＜0.05)。

表1 眼科規(guī)培生溝通技能態(tài)度得分的分布情況Table 1 Distribution of communication skills attitudes scores in ophthalmology standardized training trainees

續(xù)表1

總體上，人際溝通能力為2.41±0.40，得分位于總分的48.20%處，人際溝通能力較差。支持性溝通量表的3個維度中，輔導(dǎo)與咨詢維度得分為2.50±0.64，得分位于總分的50%處；有效的負反饋維度得分為2.61±0.50，得分位于總分的52.2%處；支持性溝通維度得分為2.29±0.44，得分位于總分的45.8%處；說明三個維度的溝通能力均較差。表2顯示了眼科規(guī)培生支持性溝通能力得分分布。性別、規(guī)培年級、喜歡眼科專業(yè)的程度、得到家庭的關(guān)愛程度、得到朋友的關(guān)愛程度等因素與人際溝通技能得分相關(guān)(P＜0.05)。

表2 眼科規(guī)培生人際溝通技能的分布情況Table 2 Distribution of interpersonal communication skills in ophthalmology standardized training trainees

續(xù)表2

2.3 溝通技能態(tài)度與溝通能力的相關(guān)性

規(guī)培生溝通技能態(tài)度與支持性溝通能力的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：積極態(tài)度分量表得分與人際溝通能力、輔導(dǎo)與咨詢、有效的負反饋、支持性溝通顯著相關(guān)(P＜0.05)；消極態(tài)度分量表得分與人際溝通能力總分及輔導(dǎo)與咨詢、有效的負面反饋、支持性溝通三維度得分之間無相關(guān)性(P＞0.05，表3)。

表3 溝通技能態(tài)度與溝通能力的相關(guān)性分析Table 3 Relationship between communication attitudes and communication skills

3 討論

基于勝任力的專業(yè)培訓(xùn)已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)，溝通態(tài)度與技能是其中的重要組成部分[2]。鑒于國內(nèi)令人沮喪的醫(yī)患關(guān)系，亟需加強DPC研究與培訓(xùn)，提高醫(yī)患雙方的滿意度。雖然國外已經(jīng)開展大量DPC內(nèi)容，但針對中國眼科醫(yī)生的DPC研究匱乏[3,6,12]。本研究是第一項專門針對中國眼科規(guī)培生設(shè)計的DPC現(xiàn)況調(diào)查。本研究發(fā)現(xiàn)中山大學(xué)中山眼科中心眼科規(guī)培生對溝通技能的積極態(tài)度優(yōu)秀，但是總體溝通能力較弱。積極的溝通態(tài)度與溝通能力成正相關(guān)。溝通能力受到性別、規(guī)培年級、喜歡眼科專業(yè)的程度、得到家庭的關(guān)愛程度、得到朋友的關(guān)愛程度等因素相關(guān)。

醫(yī)生并非天生具有出色的溝通技巧。傳統(tǒng)上，DPC技能是通過臨床實踐或觀察高年資醫(yī)生獲得，但是在許多研究中發(fā)現(xiàn)，很少有醫(yī)生能夠通過這種方式培養(yǎng)DPC能力[6,13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)：規(guī)培年級與溝通技能評分顯著相關(guān)，側(cè)面印證臨床實踐、觀摩、培訓(xùn)能夠提高DPC技能。針對印度醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：高達88%的眼科醫(yī)師不知道如何與患者溝通眼病的不良預(yù)后，而且只有8.7%的眼科醫(yī)生接受過人際溝通的課程訓(xùn)練。研究者建議對眼科醫(yī)生進行SPIKES溝通策略或類似方案的DPC培訓(xùn)[15]。SPIKES策略包括設(shè)置面談、患者感知、信息需求、提供知識、情感應(yīng)答及策略和總結(jié)6個步驟。由于中外文化和習(xí)俗的差異，國外DPC培訓(xùn)框架在中國規(guī)培中的有效性和適用性受到質(zhì)疑[6]。因此，迫切需要探索一套適合中國眼科規(guī)培生、根據(jù)年級設(shè)定的DPC計劃，加強溝通技巧的實踐培訓(xùn)。

本研究發(fā)現(xiàn)性別與受到關(guān)愛的程度影響溝通技能，這與其他?？频难芯堪l(fā)現(xiàn)一致。在日本醫(yī)學(xué)生中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性別和家庭成員的關(guān)愛程度會影響醫(yī)學(xué)生對亞?？频倪x擇[16]。在普外科的研究中發(fā)現(xiàn)，女性住院醫(yī)師經(jīng)過DPC培訓(xùn)后，在“理解患者觀點”方面的能力提高顯著高于男性住院醫(yī)師[6]。在癌癥患者中的研究也發(fā)現(xiàn)，女醫(yī)生交代病情的效果優(yōu)于男醫(yī)生，這可能與女性更容易換位思考和富有同情心有關(guān)[17]。同情心被認為是一個人性格的一個方面，在建立人際關(guān)系方面起著重要作用。因此，未來的研究有必要進一步研究性別在眼科DPC中的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)培生類型對溝通技能沒有顯著影響，臨床專碩“四證合一”和非臨床專碩“四證合一”的規(guī)培生的總體溝通能力均較弱。結(jié)合國情及規(guī)培要求，這兩種類型規(guī)培生的共同點之一，為僅具有本科水平的臨床實踐和DPC經(jīng)驗，從側(cè)面反映出國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)本科DPC教育的不足。這與其他國家的研究結(jié)果類似，一項印度的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在本科實習(xí)階段習(xí)得的基本溝通技能并不足以使他們在日后的醫(yī)學(xué)生涯中受用[18]。另一項來自德國的研究[19]表明：醫(yī)學(xué)生在共情、語言組織、言語表達和非言語表達4個維度的溝通技能仍需進一步提升。因此，積極開展高效的DPC教育方式，如模擬患者、情景劇教學(xué)等，培養(yǎng)本科生的溝通技能，以實現(xiàn)規(guī)培DPC教育的接軌是醫(yī)學(xué)類高校及教學(xué)醫(yī)院未來的關(guān)注方向[20-22]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同于家庭和朋友關(guān)愛程度，導(dǎo)師關(guān)愛程度對規(guī)培生的溝通能力沒有顯著影響。目前心理學(xué)家普遍認為，原生家庭對人的性格形成和心理發(fā)展具有較大影響，對人格、行為、人際溝通起決定性、長期且深遠的作用，而導(dǎo)師在學(xué)生成長過程中給予的關(guān)愛，可能無法改變原生家庭的影響[23]。此外，還可能與規(guī)培生學(xué)業(yè)期間在各科室輪轉(zhuǎn)有關(guān)，這導(dǎo)致部分導(dǎo)師在學(xué)生工作生活中直接接觸較少。導(dǎo)師與學(xué)生的關(guān)系是建立良好醫(yī)患關(guān)系的模范[24]。一項臨床試驗結(jié)果表明：相較于傳統(tǒng)以導(dǎo)師為中心的醫(yī)學(xué)專業(yè)性教育，以學(xué)生為中心的教學(xué)方式能加強師生關(guān)系并提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[25]。因此，在未來的規(guī)培生培養(yǎng)中，導(dǎo)師除了給予關(guān)愛和專業(yè)指導(dǎo)，亦應(yīng)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，以學(xué)生為中心進行DPC教育并發(fā)揮其榜樣作用。

本研究為如何進一步提高眼科規(guī)培生的溝通技能水平提供了線索。傳統(tǒng)上，醫(yī)患關(guān)系一直以醫(yī)生為中心，醫(yī)生通常會花費大量時間與患者分享他們的想法，而將較少時間分配給傾聽患者、引起患者關(guān)注或考慮患者對信息的理解程度。然而，以患者為中心的模式，鼓勵醫(yī)生專注于尊重患者的偏好、愿望和價值觀，并幫助患者重新獲得對疾病或治療的控制感和掌握感。良好的DPC技能包括參與非語言行為、專心傾聽、表現(xiàn)出信任和尊重、使用開放式問題、提供同情和同情患者。雖然規(guī)培生在溝通技巧方面擁有不同的天賦，但他們可以學(xué)習(xí)和練習(xí)這些技能，并且能夠改變自己的溝通方式。本研究發(fā)現(xiàn)的相關(guān)因素提示DCP培訓(xùn)要考慮到個體差異，對于男生、內(nèi)向性格、學(xué)習(xí)信心不足、受到家庭關(guān)愛不足、獲得朋友關(guān)愛不足的規(guī)培生，給予更高強度的關(guān)注和指導(dǎo)，以提高積極態(tài)度，減少學(xué)習(xí)消極態(tài)度，達到最佳教學(xué)效果。

本研究的優(yōu)勢在于納入3個年級的眼科規(guī)培生、標(biāo)準(zhǔn)化問卷、較高的應(yīng)答率。而且中山眼科中心的規(guī)培生來自全國各地，具備人群代表性。本研究也存在一定的局限性。第一，這是一個橫斷面調(diào)查，相關(guān)因素的因果關(guān)系需要縱向隊列進一步證實。第二，本研究只納入了幾個重要的變量進行亞組分析，可能其他因素，例如社交媒體使用習(xí)慣、性格特征等，會影響DPC技能。第三，有必要應(yīng)用其他評估DPC的量表證實本研究的有效性。第四，本研究沒有開展不同的教學(xué)方法干預(yù)，也沒有后續(xù)的溝通態(tài)度、溝通能力與職業(yè)質(zhì)量的分析，未來需要進一步開展這一方面的研究。

綜上所述，中山大學(xué)中山眼科中心眼科規(guī)培生對溝通技能的積極態(tài)度優(yōu)秀，但是總體溝通能力較弱。溝通能力受到性別、規(guī)培年級、喜歡眼科專業(yè)的程度、得到家庭的關(guān)愛程度、得到朋友的關(guān)愛程度等因素相關(guān)。應(yīng)充分重視規(guī)培生人際溝通能力的培養(yǎng)，開展標(biāo)準(zhǔn)化DPC培訓(xùn)，提高規(guī)培生的溝通態(tài)度與人際溝通能力。

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