陳海婷，劉逾，張新橋，李幸

(滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北 滄州 061000)

有晶體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)能夠有效、安全地治療屈光不正，其矯正度數(shù)廣、視覺效果好、并具有可逆的優(yōu)勢，贏得了越來越多的臨床醫(yī)師和患者的認可[1-3]。然而，很多患者術(shù)后會出現(xiàn)視疲勞的癥狀，如近距離工作、閱讀視物不清，視力波動，間歇疼痛等，大多數(shù)癥狀是暫時的，但也有部分患者在術(shù)后數(shù)月仍有明顯不適。角膜屈光術(shù)后也常出現(xiàn)視疲勞癥狀，研究認為可能與眼部調(diào)節(jié)集合功能改變有關(guān)[4]。本研究測定了ICL手術(shù)前后患者的視疲勞癥狀和調(diào)節(jié)集合功能、眼表等參數(shù)并分析變化情況，以期能夠識別風險因素，提高患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 對象

本前瞻性病例研究在滄州市中心醫(yī)院屈光中心進行，研究遵循醫(yī)學倫理基本原則，經(jīng)機構(gòu)審查委員會批準并上報備案(中國臨床試驗中心注冊號ChiCTR2100047020)。連續(xù)收集在2021年5月至2021年12月期間擬行ICL V4c植入術(shù)的屈光不正患者。納入標準：1)年齡≥18周歲，手術(shù)預期合理，同意參與本研究并簽署知情同意書的患者；2)符合ICL植入手術(shù)標準；3)1年內(nèi)未應用過影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物。排除標準：1)不適合植入ICL晶體者；2)出現(xiàn)人工晶體移位等嚴重并發(fā)癥的患者；3)不同意參與本研究或依從性較差的患者。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查

所有患者接受ICL手術(shù)所需的術(shù)前檢查，包括裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矯正視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、驗光、眼壓(日本拓普康CT-800非接觸式眼壓計YM0021338)、角膜地形圖及全眼像差(明光瞳孔，直徑3.5～4 mm；日本尼德克NIDEK OPD-Scan III角膜/屈光分析儀)、前房深度及房角情況(天津邁達超聲生物顯微鏡MD-300L)、裂隙燈和眼底檢查等。

1.2.2 視疲勞調(diào)查問卷

選擇溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院呂帆團隊設(shè)計的視疲勞量表，由受試者根據(jù)近1周內(nèi)用眼情況如實進行填寫。該量表涵蓋了臨床中較為常見的視疲勞癥狀，能夠量化視疲勞嚴重程度并輔助診斷病因，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.90，再測信度系數(shù)為0.965，在量化視疲勞嚴重程度方面具有良好的信度和效度[5]。

1.2.3 調(diào)節(jié)集合功能檢查

通過綜合驗光儀(日本尼德克RT-3100)足矯遠用屈光不正后，室內(nèi)正常照明，遮蓋單眼，0.4 m遠處放置近視力卡，囑受試者注視最佳視力上一行，隨后勻速移近視力卡，直至受試者感覺到視標持續(xù)模糊，記錄此時視力卡離眼鏡平面的直線距離，其倒數(shù)即為單眼調(diào)節(jié)幅度(amplitude of accommodation，AA)。還原設(shè)置，逐步加用+0.25D鏡片至受試者報告視標持續(xù)模糊，正鏡片度數(shù)和即為負相對調(diào)節(jié)值(negative relative accommodation，NRA)，復原后改為逐步增加-0.25D鏡片至視標持續(xù)模糊，負鏡片度數(shù)和即為正相對調(diào)節(jié)值(positive relative accommodation，PRA)。受試者通過+2.00D鏡片看清視標后，即翻轉(zhuǎn)至-2.00D鏡片，±2.00D鏡片下各看清1次為1周，1 min內(nèi)看清的周數(shù)記錄為周/分(circle per minute，cpm)，即調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative facility，AF)。受試者足矯后，用Von Graefe法測量0.4 m處水平隱斜量(A)，加用+1.00D球鏡再次測量近距水平隱斜量(B)，計算調(diào)節(jié)性集合(accommodative convergence，AC)與調(diào)節(jié)(accommodation，A)比率(AC/A)值=(A-B)/+1.00D。

1.2.4 眼表相關(guān)檢查

應用眼表綜合分析儀5M(OCULUS，德國)測定非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive breakup time，NBUT)，應用專用試紙(美國Eagle Vision公司)置于受試者下穹窿中外1/3處，恒溫恒濕暗室內(nèi)閉眼5 min，記錄試紙浸潤的長度(范圍0～30 mm)即Schirmer淚液分泌量。

1.3 ICL的計算與植入

將測量參數(shù)錄入STAAR公司網(wǎng)站，訂制合適的V4c ICL或TICL晶體。術(shù)前3 d清潔點眼，術(shù)前0.5 h散瞳，表面麻醉下做顳側(cè)透明角膜緣切口，用推注器將ICL植入后房，調(diào)位至居中或散光軸向，所有手術(shù)由同一主任醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后隨訪及評估

所有患者隨訪安排為術(shù)后1 d、1周、2周、1個月及3個月，檢查項目包括術(shù)后常規(guī)檢查：UDVA、CDVA、驗光、眼壓、高階像差(higher order aberration，HOA)、ICL拱高(德國海德堡前節(jié)OCT)等。另外在術(shù)后1周、1個月及3個月重復進行視疲勞調(diào)查問卷、調(diào)節(jié)及眼表相關(guān)檢查并記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理

釆用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，視力結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR值=lg(1/小數(shù)視力)，手術(shù)前后對比使用Wilcoxon秩和檢驗，其余手術(shù)前后不同時間點的數(shù)據(jù)變化使用單因素重復方差分析，組間應用bonferroni’s test進行比較。采用Spearman相關(guān)檢測進行相關(guān)性分析，對于存在相關(guān)性的因素采用多元逐步回歸分析法(顯著性水平α=0.05)進一步探究其對術(shù)后早期視疲勞癥狀的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入屈光不正患者66例(66眼)，所有患者選擇右眼進行分析。其中男32例，女34例，3個月中有6例患者失訪，最終60例患者(60眼)完成隨訪，包含28例男性及32例女性，具體情況見表1。

表1 患者一般資料Table 1 General data of patients

2.2 視力及屈光情況

完成觀察的60眼中，術(shù)后1周、1個月、3個月的UDVA及CDVA均較術(shù)前有明顯改善(均P＜0.05)。在術(shù)后3個月時，UDVA≥0.6者60眼(100%)，≥0.8者54眼(90.0%)，≥1.0者50眼(83.3%)，所有術(shù)眼的CDVA均在0.8以上(表2)。

2.3 ICL手術(shù)前后視疲勞癥狀的變化

ICL植入術(shù)前疲勞問卷評分為24.3±10.2，術(shù)后1周明顯高于術(shù)前(P＜0.001)，之后緩慢降低，術(shù)后1個月時仍高于術(shù)前(P＜0.001)，術(shù)后3個月時恢復至術(shù)前水平，且稍有降低，但下降程度差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000，表2)。

2.4 調(diào)節(jié)與集合功能各參數(shù)的變化

ICL植入術(shù)后1周的單眼AA低于術(shù)前，之后逐漸升高，術(shù)后1個月、3個月時明顯高于術(shù)前，且各時間點間差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。AF在術(shù)后1周時下降，術(shù)后1個月升高，且較術(shù)前水平稍好，3個月時達到頂峰，明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。AC/A值主要變化為術(shù)后1周時降低(P＜0.001)，術(shù)后1個月與術(shù)前比較無明顯差異(P=1.000)，術(shù)后3個月較術(shù)前提高(P＜0.001)。術(shù)后1周、1個月、3個月時PRA、NRA差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05，表2)。

2.5 淚液及瞼板腺功能指標的變化

術(shù)后NBUT值均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后1周時NBUT最低，不足術(shù)前的一半，至術(shù)后1個月時仍位于較低水平，術(shù)后3個月時雖已有明顯回升，但與術(shù)前相比仍有差距(P＜0.001)，是變化幅度最為明顯的一個指標，在各個時間點之間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。術(shù)后1周時Schiermer值輕度下降(P＜0.001)，術(shù)后1個月時基本恢復到術(shù)前水平(P=0.055)，術(shù)后3個月時繼續(xù)改善，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.929，表2)。

2.6 HOA的變化

術(shù)后1周、1個月、3個月的總HOA均較術(shù)前有所增加(P＜0.001)，但術(shù)后各個時間點之間無明顯變化(均P＞0.05，表2)。

表2 ICL植入術(shù)前后各參數(shù)變化Table 2 Outcomes of parameters pre and 3 months postoperation

2.7 各參數(shù)對視疲勞評分的影響

由于ICL植入術(shù)后1周時視疲勞評分明顯升高，因此以術(shù)后1周視疲勞問卷得分為研究對象，評估可能影響問卷得分的參數(shù)，包括術(shù)后1周的AA、PRA、NRA、AF、AC/A、淚液分泌量、NBUT、HOA及患者的年齡、性別。結(jié)果顯示僅NBUT、AF與視疲勞評分呈負相關(guān)(表3)。采用多元逐步回歸分析法探究NBUT(X1)、AF(X2)對術(shù)后1周視疲勞癥狀(Y)的影響，得出線性回歸方程為Y=-0.444X1-0.308X2(R2=0.307，F(xiàn)=14.057，P＜0.001)，即ICL術(shù)后單眼AF越差、NBUT越低，視疲勞癥狀越重。

表3 視疲勞癥狀與術(shù)后1周各參數(shù)的相關(guān)性Table 3 Correlations between visual fatigue symptoms and parameters 1 week postoperation

3 討論

隨著人們對視覺質(zhì)量要求的不斷提高，ICL術(shù)后視疲勞越來越受到重視。視疲勞是用眼時或用眼后出現(xiàn)的視覺障礙、眼部不適或伴有全身癥狀的一組癥候群，以主觀癥狀為主，病因及類型多樣。各類眼科手術(shù)后早期均可能出現(xiàn)不同程度的視疲勞癥狀[6]。

本研究采用調(diào)查問卷的方式統(tǒng)計視疲勞癥狀，結(jié)果顯示ICL術(shù)后1周時視疲勞癥狀較術(shù)前加重，隨后逐漸緩解，至術(shù)后3個月時較術(shù)前已無明顯差異，甚至稍有好轉(zhuǎn)，類似的情況也發(fā)生于準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)[7]、飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)[8]等角膜激光手術(shù)中。綜上，屈光手術(shù)之后普遍會出現(xiàn)早期視疲勞加重的現(xiàn)象，但持續(xù)時間相對較短，約在術(shù)后1個月時逐漸緩解。

目前較多研究認為術(shù)后調(diào)節(jié)力與調(diào)節(jié)需求失衡是主要原因之一[7]。本研究中AA在ICL植入術(shù)后1周時較術(shù)前降低，之后逐漸升高，術(shù)后1個月、3個月時高于術(shù)前，該變化趨勢與視疲勞程度是一致的。付晶等[9]的研究中ICL術(shù)后1個月和6個月時AA明顯高于術(shù)前；馬可等[10]的研究中ICL術(shù)后3個月時AA明顯高于術(shù)前及術(shù)后1個月，與本研究的結(jié)果趨勢基本一致。Chen等[11]的研究結(jié)果與本研究亦類似，不同的是上述研究沒有觀察術(shù)后1周時調(diào)節(jié)幅度的情況，未報道調(diào)節(jié)幅度一過性降低的情況。近視患者因視近時使用調(diào)節(jié)較少，睫狀肌功能退化，調(diào)節(jié)能力不足，加之術(shù)后早期損傷炎癥反應及光學界面的增加，影響了視網(wǎng)膜成像清晰度，進一步降低了調(diào)節(jié)幅度[12]。而術(shù)后患者鏡眼距消失，相同距離下調(diào)節(jié)需求反而增加，致使術(shù)后早期視疲勞癥狀加重。經(jīng)過3個月的強化鍛煉，調(diào)節(jié)幅度較大幅度的提升，形成了新的平衡，視疲勞緩解，這在不同的研究結(jié)果中有同樣的體現(xiàn)[13-14]。

AF衡量了人眼對調(diào)節(jié)變化做出快速反應的能力[14]，在術(shù)后1周時下降，術(shù)后1個月回升超過術(shù)前水平，術(shù)后3個月較術(shù)前明顯提高，馬可等[10]和Chen等[11]的研究亦顯示AF在ICL術(shù)后1個月及3個月時較術(shù)前增加。此外，在角膜激光手術(shù)類似研究中，PRK[15]、LASIK[16]、SMILE[13]術(shù)后早期AF輕度下降，隨后逐漸增加，至術(shù)后3個月時明顯高于術(shù)前水平，與本研究結(jié)果基本一致。上述研究認為術(shù)后AF下降與早期對比敏感度下降有關(guān)，隨著調(diào)節(jié)需求的增加及視功能的恢復，AF會逐漸增加，且由于術(shù)后大多數(shù)患者視物清晰程度高于戴鏡矯正，AF多優(yōu)于術(shù)前水平。本研究中，AF的變化與視疲勞問卷評分的變化情況相反，相關(guān)和回歸分析也說明AF與視疲勞癥狀呈顯著的負相關(guān)，與周少博等[16]的研究結(jié)果一致。而AA雖然與AF的有同樣的變化趨勢，卻和視疲勞癥狀沒有如此密切的相關(guān)性，可能是由于AA是一個靜態(tài)的指標，不能充分反映調(diào)節(jié)功能的變化。

除調(diào)節(jié)外，雙眼集合功能不足導致融像困難，過強導致過度緊張，也可能引起視疲勞，AC/A值反映了集合和調(diào)節(jié)的相互作用[17]。本研究中AC/A值術(shù)后1周時降低，術(shù)后1個月恢復至術(shù)前水平，術(shù)后3個月繼續(xù)升高，較術(shù)前明顯提高，應該是睫狀肌得到鍛煉，使調(diào)節(jié)與集合更加協(xié)調(diào)。付晶等[9]的研究結(jié)果與本研究一致。然而，也有學者[18]指出，AC/A在ICL植入術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月無顯著差異，可能是由于術(shù)后AC/A值受年齡、術(shù)前水平、術(shù)后殘留屈光度等多種因素影響，導致該指標的重復性欠佳。

干眼與視疲勞癥狀之間存在密切聯(lián)系，淚膜對眼表的保護作用降低，更易出不適癥狀，淚膜不穩(wěn)定造成光線散射，降低了視覺質(zhì)量，也會引起視疲勞[19]。干眼的相關(guān)參數(shù)較多，本研究中變化最為明顯的是BUT，與視疲勞癥狀關(guān)系也最為密切。因此對于術(shù)前干眼癥狀較重的患者，應先行干眼治療，并及時告知術(shù)后干眼相關(guān)視疲勞的風險，為患者建立合理的術(shù)后期待。

光學像差增加可能引起視物不清、光暈、眩光、復視等諸多不適，可能加重視疲勞[20]。但本研究中，ICL術(shù)后高階像差增加幅度不大，且較為穩(wěn)定，與視疲勞沒有明顯相關(guān)性。

綜上所述，本研究通過分析ICL術(shù)后視疲勞癥狀及調(diào)節(jié)、眼表、屈光情況的變化，初步認為術(shù)后早期視疲勞癥狀加重的主要原因為調(diào)節(jié)功能的改變及淚膜穩(wěn)定性的下降。因此建議ICL術(shù)前常規(guī)進行相關(guān)功能檢查，排查風險因素，根據(jù)患者眼部情況綜合分析設(shè)計個性化治療方案，最大程度地減輕術(shù)后視疲勞癥狀，優(yōu)化手術(shù)效果。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。