李俊圻，朱姝*，文愈龍，黃弈涵，張靜

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

巴豆始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言：“辛、溫，主傷寒、溫瘧、寒熱、破癥瘕、結(jié)聚、堅(jiān)積、留飲、痰癖。大腹水脹，蕩練五臟六腑，開通閉塞，利水谷道，去惡肉，除鬼毒蠱疰邪物，殺蟲魚。”由于歷史局限性，經(jīng)文中雖未直接說明其毒性，但將其歸類到多毒的下品藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“下藥一百二十五種，為佐使，主治病以應(yīng)地。多毒不可久服。”魏晉時(shí)期明確指出巴豆的毒性，“巴豆，一名巴菽，神農(nóng)、岐伯、桐君：辛，有毒；黃帝：甘，有毒”(《吳普本草》)。

五代時(shí)期《日華子本草》中載巴豆有“除風(fēng)補(bǔ)勞，健脾開胃”之功，首次提出巴豆有健脾開胃的功效，明代《本草綱目》進(jìn)一步指出：“峻用則有戡亂劫病之功，微用亦有撫緩調(diào)中之妙” 。闡明少量應(yīng)用巴豆能夠達(dá)到調(diào)理中焦的作用，為后世臨床應(yīng)用巴豆治療脾胃疾病提供了理論支撐。

在2005年版《中華人民共和國藥典》中含有巴豆霜制劑的內(nèi)服中成藥有29首，其中適用于治療脾胃病證的中成藥有17首[1]，當(dāng)前以王氏保赤丸、胃腸安丸、小兒七珍丸、健兒藥片、胃痛定片為代表的巴豆霜制劑中成藥，仍然廣泛應(yīng)用于臨床。說明巴豆炮制后在治療脾胃系疾病方面有一定的作用，結(jié)合文獻(xiàn)分析巴豆炮制后能散寒除濕、消積助運(yùn)，能達(dá)到升降脾胃氣機(jī)的效果，證實(shí)小劑量巴豆炮制品具有調(diào)中的作用，值得深入研究探討。

1 泄瀉

對(duì)于泄瀉的病因病機(jī)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“濕勝則濡泄”，《素問·金匱真言論》有“長夏善病洞泄寒中”，《靈樞·師傳》有“腸中寒則腸鳴飧泄”，指出寒與濕是造成泄瀉的重要因素。元代《丹溪心法》在前人論述的基礎(chǔ)上認(rèn)為食積和痰積亦能引發(fā)泄瀉。治療寒濕、積滯引發(fā)的泄瀉應(yīng)求其根本，以“通因通用”之法，祛除邪實(shí)，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降和腸道泌別清濁的功能。

通過梳理文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)巴豆治療泄瀉，多是飲食生冷損傷脾胃、寒濕滯留腸道所致。《醫(yī)學(xué)啟源》言巴豆有“去臟腑停寒”“消化寒涼及生冷硬物所傷”之效。巴豆味辛、性熱，能散寒除濕、消積助運(yùn)，與寒濕泄瀉的病機(jī)相符。在《本草綱目》中有驗(yàn)案為佐證，如運(yùn)用“蠟匱巴豆丸(巴豆、蜂蠟)”治療一老婦因寒濕冷滯損傷脾胃致泄瀉遷延不愈一案。與上案寒濕凝滯中焦致瀉類似的案例，如“針頭丸(巴豆、蠟)治療夏月水瀉不止”(《世醫(yī)得效方》)，“黑神丸方(巴豆、杏仁、鐺墨)治療水瀉不止”(《圣濟(jì)總錄》)。

巴豆除治療單純因寒濕冷積損傷脾胃所致的泄瀉外，還能治療寒濕阻滯腸絡(luò)、氣血壅滯引起的痢疾，如《全幼心鑒》曰：“治療小兒下痢赤白以巴豆和百草霜為用” 。巴豆治療寒濕泄瀉或痢疾，是以其大熱之性溫里散寒，以其蕩滌之功祛除濕濁。

實(shí)驗(yàn)研究表明小劑量的巴豆霜能夠提高結(jié)腸上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活力，有學(xué)者認(rèn)為提高Na+-K+-ATP酶的活力，能為現(xiàn)代研究所認(rèn)為的脾主運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、布散提供能量支持[2-3]，進(jìn)一步調(diào)節(jié)細(xì)胞膜離子通道對(duì)電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正鈉、鉀離子比例的失衡，促進(jìn)水液運(yùn)化，改善腸道吸收，降低病理性腸蠕動(dòng)過快，從而達(dá)到溫陽、化濕、止瀉的作用[4-5]。對(duì)急性腹瀉、頑固性腹瀉以及老年體虛的慢性泄瀉具有良好的治療效果，為其調(diào)中止瀉作用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)[6]。

2 積滯

《靈樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。”此處所提到的“積”也包括兒科中的積滯?！侗氪橐氛J(rèn)為：“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積。”《活幼心書》中指出：“凡嬰孩所患積證，皆因哺乳不節(jié)，過餐生冷堅(jiān)硬之物，脾胃不能克化，積停中脘?！狈e滯的發(fā)生多由脾胃陽氣不足或傷食壅滯引起，在臨床治療上多以消食、導(dǎo)滯、助運(yùn)為基本治則。

幼兒喂養(yǎng)以乳、食為主，乳食無度，壅積脾胃，易生濕化痰影響脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)。錢乙在治療幼兒積滯引發(fā)的脾胃系病證中善用巴豆進(jìn)行組方配伍，能起到溫中行氣、消積助運(yùn)之效。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)《小兒藥證直訣》中有毒中藥應(yīng)用頻次，其中巴豆應(yīng)用頻率居第3位[7]。主要應(yīng)用于小兒脾胃系疾病常見的厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉等病癥。例如錢乙在治療小兒素稟虛弱，飲食無度，損傷脾胃，導(dǎo)致食積中焦之證，常應(yīng)用“消積丸(丁香、縮砂仁、烏梅肉、巴豆)”溫中行氣、調(diào)中化滯，其中巴豆散寒、除濕、助運(yùn)，以小劑量使用體現(xiàn)其“緩緩消堅(jiān)磨積之效”[8]。與此相似的還有《千金要方》中的巴豆丸(巴豆、清酒)，《太平惠民和劑局方》中的紫霜圓(代赭石、赤石脂、杏仁、巴豆)，《幼幼新書》中的進(jìn)食丸(丁香、肉豆蔻、木香、巴豆、五靈脂)等。

幼兒臟腑柔弱，易傷難養(yǎng)。一方面幼兒脾胃平素虛寒，消磨乳食之力弱，以致乳食停滯不化，多是“寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也”[9]，故飲食喂養(yǎng)需更加謹(jǐn)慎。另一方面?zhèn)乘逌换?，需及時(shí)治療，若久病遷延，脾胃損傷，以致形體日漸羸瘦，變?yōu)轲嶙C。對(duì)此陳文中、楊士瀛等兒科醫(yī)家認(rèn)為小兒脾胃宜溫宜運(yùn)，才能運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，以培生生之氣。巴豆辛熱能“去胃中食積”“和脾胃”[10]，能恢復(fù)脾胃正常的運(yùn)化功能。在萬應(yīng)丹方論(《醫(yī)學(xué)探驪集》)中康應(yīng)辰[11]認(rèn)為：“巴豆與群藥配伍最能暖胃清寒，能夠溫脾助胃多進(jìn)飲食”，并能體現(xiàn)“陽之動(dòng)，始于溫, 溫氣得而谷精運(yùn)”(《名醫(yī)方論》)之理。

國醫(yī)大師張磊教授在《漫談藥量大小變化對(duì)治療的意義》[12]中認(rèn)為:“醒臟腑之困或喚起臟腑之性者宜用小量?！?巴豆雖有大毒，從本草文獻(xiàn)、歷代醫(yī)案中來看小劑量的巴豆能夠表現(xiàn)出醒脾胃之困的作用?，F(xiàn)代學(xué)者也指出巴豆經(jīng)炮制后毒性減小有調(diào)中健脾、消磨堅(jiān)積、振奮脾陽的作用[13-14]。

現(xiàn)代研究證實(shí)小劑量的巴豆霜對(duì)人腸上皮細(xì)胞無明顯的毒害作用[15]，能夠調(diào)節(jié)胃腸激素水平，降低血管活性肽和P物質(zhì)水平，能使胃酸分泌恢復(fù)正常，促進(jìn)胃腸道消化功能，同時(shí)還能調(diào)節(jié)下結(jié)腸的往復(fù)運(yùn)動(dòng)，延緩其向下運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)出助“脾氣”提升的作用[2-3]。表明在一定范圍內(nèi)小劑量巴豆霜能夠調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)化功能，為巴豆健脾開胃、消食化積提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

3 痞滿

《素問·異法方宜論》言：“臟寒生滿病。”《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為痞滿的發(fā)生多由正氣不足，脾胃虛寒引起?！毒霸廊珪穼⑵M分虛實(shí)兩端，張景岳認(rèn)為：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也……有脹有痛而滿者，實(shí)滿也”，又指出“實(shí)痞、實(shí)滿者，可散可消”。董建華[16]院士認(rèn)為實(shí)證痞滿多因邪犯胃腸，引起氣機(jī)壅滯，水谷不行，導(dǎo)致氣、血、濕、食、痰等郁積中焦，應(yīng)消積導(dǎo)滯，祛邪通利。

在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中治療飲食內(nèi)傷與飲酒損傷時(shí)，巴豆屬于高頻用藥[17]，可知李東垣善用巴豆配伍組方治療飲食損傷、郁積脾胃所致的痞滿。例如“雄黃圣餅子，治一切酒食所傷，心腹?jié)M不快……巴豆(一百個(gè)，去油心膜)”(《脾胃論》)，又如“感應(yīng)丸，治虛中積冷，氣弱有傷，停積胃脘，不能傳化；或因氣傷冷，因饑飽食，飲酒過多，心下堅(jiān)滿，兩脅脹痛，心腹大疼，霍亂吐瀉……巴豆(去皮，心膜油，研，七十個(gè))”(《脾胃論》)，李東垣對(duì)寒冷積滯損傷脾胃所致的痞滿擅長運(yùn)用巴豆配伍治療。

《內(nèi)外傷辨惑論》指出：“胃主血，為物所傷，物者，有形之物也，皆是血病”，李東垣認(rèn)為脾胃為“氣血水谷之?！??！胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病”，中焦陽氣與水谷的運(yùn)化和氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)密不可分。過食生冷硬物，脾胃陽氣受戧，則運(yùn)化無權(quán)，寒邪收束血脈進(jìn)而氣滯血澀，積滯中脘，以致食積、瘀血、氣滯三者共見引發(fā)痞滿。巴豆“治酒病膈氣，能開腸胃郁結(jié)”[18],“導(dǎo)氣消積，去臟腑停寒，心腹冷痛，氣血凝……生冷硬物所傷”[19]。但運(yùn)用時(shí)應(yīng)合理準(zhǔn)確地把握劑量和用法，以免亡血液，損真陰。李東垣善用巴豆配伍組方來治療寒冷積滯損傷脾胃所致的痞滿，以達(dá)到散寒助運(yùn)，化瘀通絡(luò)的目的[20-21]。

對(duì)于寒濕傷中引發(fā)的痞滿多伴有胃脘冷痛、隱痛等癥狀。受到《傷寒雜病論》中九痛丸、走馬湯等治療心腹疼痛方劑的啟發(fā)，后世醫(yī)家在治療此類痞滿時(shí)也多效法于此。如《素問病機(jī)氣宜保命集》載有煮黃丸(雄黃、巴豆)，《萬病回春》載有三仙丹(白信、巴豆、黃蠟)，方劑中巴豆雖配伍不同，但在其中發(fā)揮的作用符合黃元御《長沙藥解》中所說的“破沉寒冷積，止心疼腹痛”“破寒實(shí)而決郁塞”等論述[22]。巴豆散寒除濕以解中焦血脈之凝澀，消積助運(yùn)以行中焦氣機(jī)之郁結(jié)，使經(jīng)絡(luò)氣血流通順暢從而治療痞滿。

小劑量的巴豆霜能夠降低消化道組織中P物質(zhì)水平，使痛覺傳遞感、內(nèi)臟敏感性降低；又能作用膽堿能受體，抑制乙酰膽堿與受體結(jié)合同時(shí)還能抑制毒蕈堿型受體與乙酰膽堿結(jié)合，使質(zhì)膜上L型鈣離子通道關(guān)閉，阻滯鈣離子內(nèi)流，抑制胃腸道平滑肌過度收縮，起到調(diào)節(jié)胃腸道功能紊亂、緩解消化道痙攣和脘腹脹痛的作用[23-24]。除此之外，小劑量巴豆還能治療膽絞痛、膽石癥、急性膽管炎發(fā)作引起的疼痛[25]。

4 巴豆調(diào)中的理論探討

4.1 調(diào)中機(jī)理探討

《說文解字》言：“調(diào)，和也”,調(diào)即通過藥物調(diào)節(jié)氣機(jī)，燮理五臟。中即中焦脾胃，氣機(jī)升降之樞，能協(xié)助五臟六腑的氣機(jī)升降，脾胃氣機(jī)順暢則周身氣機(jī)皆調(diào)。通過燮理中焦脾胃樞機(jī)達(dá)到恢復(fù)和調(diào)整脾胃正常的運(yùn)化功能，同時(shí)直接或間接治療某些病證的方法謂之調(diào)中[26]。在調(diào)中的過程中還需要注意寒熱、虛實(shí)、升降、氣機(jī)、燥濕的把握[27]。脾胃是氣血生化之源，后天之本，故《景岳全書》提出：“故善治脾胃者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也”[28]。

脾主升清，胃主降濁，脾胃應(yīng)“法天之健”運(yùn)轉(zhuǎn)不息，納運(yùn)協(xié)調(diào)，才能確保運(yùn)化水谷和輸布精微的功能正常運(yùn)行[29]。由于脾胃樞機(jī)的特點(diǎn)，在臨床上容易寒邪凝滯影響樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，濕邪阻滯影響脾氣升清，飲食積滯影響胃氣通降?！鞍投刮缎?，性熱……浮也，陽中之陽也”[30]，入“脾、胃、大腸經(jīng)”[31]，能夠散脾胃寒濕，消脾胃積滯，符合脾胃多寒、多濕、多積的病理特點(diǎn)。

巴豆的這一特點(diǎn)符合張?jiān)氐恼撌?，他認(rèn)為巴豆“其用有三：導(dǎo)氣消積一也。去臟腑停寒二也。消化寒涼及生冷硬物所傷三也……去胃中寒積”(《醫(yī)學(xué)啟源》)。因此諸多名醫(yī)善用巴豆治療嬰兒幼童、年邁體衰、虛羸勞弱之人的脾胃系疾病屢見不鮮。醫(yī)家在辨證論治的前提下運(yùn)用巴豆散寒除濕、消積助運(yùn)，以恢復(fù)脾胃樞機(jī)的升降，正是利用藥物的偏性起到糾正人體氣、血、陰、陽的失衡。并不因其有毒，將良藥埋沒，反而知藥善用，屢起沉疴。

4.2 炮制

縱覽歷代醫(yī)家應(yīng)用巴豆治療脾胃系疾病尤其重視炮制，如通過去皮、心、膜、油、殼等炮制生用，抑或通過熬、煮、炒、煨、燒等加熱炮制熟用。用量更是以小劑量開始，如針頭大、黍米大、麻子大、綠豆大等，并根據(jù)患者的病情和體質(zhì)服用。古人對(duì)于峻猛之藥應(yīng)用擅長峻藥輕投，使用過程中也非常重視對(duì)藥物劑量的把握、劑型的選擇、炮制的方法?，F(xiàn)代研究也證實(shí)了一部分中藥在臨床應(yīng)用過程中因劑量不同、劑型不同、炮制不同能夠?qū)θ梭w起到雙向調(diào)節(jié)的作用。例如巴豆炮制后小劑量應(yīng)用可以治療脾胃功能失常引起的心腹脹滿、腸鳴泄瀉、脅肋疼痛、嘔吐等病癥[32-33]，相對(duì)大劑量應(yīng)用則有滌蕩實(shí)邪、瀉下通腑的作用。在安全劑量下巴豆炮制品能夠根據(jù)機(jī)體的失衡狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性調(diào)節(jié)，表現(xiàn)出瀉下和止瀉的雙重藥理作用[24]。

4.3 用藥

醫(yī)家應(yīng)用巴豆治療幼兒、老人、虛羸勞弱之人的脾胃系疾病，皆因“脾胃郁滯”引起。此三類人一則臟腑功能發(fā)育未全、一則臟腑功能衰退、一則久病孱弱中焦運(yùn)化無權(quán)，飲食不慎容易引起脾胃郁滯，造成氣機(jī)失常, 氣機(jī)不暢首先影響中焦樞機(jī)的升降, 故諸郁發(fā)生脾胃當(dāng)先。張景岳在《類經(jīng)》中言：“凡土郁之病，濕滯之屬也?！睂O一奎在《醫(yī)旨緒余》也指出：“土性貴燥，惟燥乃能運(yùn)化精微，而致各臟也。壅滯漬濡，則郁?！睂?duì)土郁的治法《素問》提出“土郁奪之”的論述。脾胃郁滯，中焦壅塞不行，不奪則愈加阻滯，易生變證。王冰注解“奪之”之法為下也。張景岳言: “奪，直取之也”，直接消除郁閉積滯，使敦阜之氣調(diào)暢而無壅，并根據(jù)脾胃郁滯邪氣的性質(zhì)，予以消散、宣通等法[34]，使停滯在脾胃的濁穢消散于無形，“使?jié)岱x得凈,則土郁可平”[28]。前文所言“濁穢”與濕濁關(guān)系最大[35]，其次包括食積、痰飲、瘀血等，巴豆能散寒除濕、消積助運(yùn)、“開竅宣滯”[36]“逐瘀血血積”[35]與寒濕穢濁郁滯中焦所引發(fā)的諸癥病機(jī)相符。故薛己在《本草約言》中言巴豆：“蓋能蕩穢消積，則推陳致新，而脾胃從此和，血脈亦自此益?！苯Y(jié)合上文中巴豆性味、功效和病機(jī)的闡述，小劑量運(yùn)用巴豆可散寒除濕、消積助運(yùn)，實(shí)現(xiàn)“奪之”之法，恢復(fù)脾胃樞機(jī)的斡旋之功，以解“土郁”之困，亦是順木疏泄之性的治本之法[37]。

5 結(jié)語

通過古代文獻(xiàn)的梳理以及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究可以得出在一定范圍內(nèi)小劑量的巴豆炮制品具有調(diào)中的功效?！度杖A子本草》所言巴豆“健脾開胃”具有一定的理論依據(jù)。健脾并非真正的補(bǔ)脾，實(shí)為在寒濕生冷損傷脾陽的病理狀態(tài)下，祛除寒濕幫助脾臟恢復(fù)正常的運(yùn)化功能。開胃，即通降胃氣，消除濁穢積滯，糾正并恢復(fù)消化道正常的蠕動(dòng)功能。對(duì)于中陽不振，寒濕穢濁阻滯中焦，巴豆能“蕩穢消積，推陳致新”，恢復(fù)脾胃之升降。

《云起堂診籍》認(rèn)為“巴豆大傷脾胃”，此言值得商榷。對(duì)于不詳查病機(jī)，不熟藥性，動(dòng)輒便用者，即使半分也會(huì)害人之命。但善用者，辨證準(zhǔn)確能恰到好處，效如桴鼓。在脾胃陽氣受損時(shí)，脾氣欲升無力，胃氣欲降無權(quán)，應(yīng)用小劑量的巴豆炮制品，可一藥多效，起到調(diào)暢中焦之功，還能助推群藥共行藥力。巴豆雖有大毒，但把握好“量-效-毒”關(guān)系，合理準(zhǔn)確地使用仍然是治病良藥。當(dāng)今一提“毒”便立刻想到服之即斃的毒藥，在先秦時(shí)期的醫(yī)藥文獻(xiàn)中常以“毒藥”統(tǒng)稱中藥，認(rèn)為藥物毒性具有普遍性?！额惤?jīng)》言：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也?！迸R床用藥治病皆是利用中藥的偏性，達(dá)到糾正人體氣血陰陽的失衡。從另一方面講，藥物的功效也是其“毒性”的一種特殊體現(xiàn)，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下利用藥物的這種“特殊性”，進(jìn)行合理配伍，才能更準(zhǔn)確切合復(fù)雜的病機(jī)。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》言：“醫(yī)者原以藥之偏矯病之偏。如對(duì)癥，毒藥亦仙丹，不對(duì)癥，谷食皆毒藥。”在臨床上應(yīng)正確看待藥物的毒性，才能不斷提高對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)、理解，最終達(dá)到“化毒為用”治療疾病的目的[38]。如劉惠民先生輕投馬錢子借其“牽機(jī)”之效治療胃緩[39]，張亭棟先生應(yīng)用小劑量砒霜借其“以毒攻毒”治療白血病[40]，皆是有毒峻猛之藥，在慎察病機(jī)，合理應(yīng)用下均獲良效。