葉曉瑩 王維強(qiáng) 劉 芳 陳丹媛 陳燕璇 高卓維,3

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 廣東佛山 528333；2 順德職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)院 廣東佛山 528300；3 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 廣東廣州 510630

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤46%[1]。根據(jù)其組織病理學(xué)和遺傳特征，可將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)惡性程度最高[2]，研究發(fā)現(xiàn)95%未經(jīng)治療的GBM患者生存期≤3個月；經(jīng)過積極治療的GBM患者平均中位生存期僅為14～15個月，5年生存率只有9.8%[3]?？梢?，進(jìn)一步積極研究膠質(zhì)瘤的防治，提高患者的生存率是我們亟需解決的臨床問題。

目前，針對膠質(zhì)瘤有效的治療方法仍首選手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后再輔助等其他療法，但是由于膠質(zhì)瘤侵襲性、浸潤性強(qiáng)，臨床上難以通過常規(guī)手段將其徹底清除，因而復(fù)發(fā)概率大。與此同時，膠質(zhì)瘤也存在著臨床異質(zhì)性，不同分期的膠質(zhì)瘤侵襲范圍以及對放、化療的敏感程度不盡相同，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)目前一線化療藥物替莫唑胺(TMZ)使用一段時間后出現(xiàn)耐藥等問題，都影響著整體療效[4]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院主任中醫(yī)師、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣東省骨科醫(yī)院)中醫(yī)科學(xué)科帶頭人高卓維主任中醫(yī)師，師從多位本地名老中醫(yī)，如廣東省名中醫(yī)林麗珠教授、全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師黃火文教授，系統(tǒng)總結(jié)了當(dāng)?shù)孛现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)；同時精研周仲瑛國醫(yī)大師著作，并受其“癌毒理論”影響，臨床上善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助技術(shù)治療腫瘤，療效顯著。在運(yùn)用中醫(yī)藥治療腦膠質(zhì)瘤方面頗有心得，現(xiàn)將其治療腦膠質(zhì)瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

腦膠質(zhì)瘤的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，偏癱等，嚴(yán)重時可伴有顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)[1]。腦膠質(zhì)瘤為西醫(yī)病名，中醫(yī)典籍中并無明確記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將該病歸屬于中醫(yī)的“腦瘤”范疇。該病病位在腦，涉及脾、腎、肝、心包等相關(guān)臟腑，與傳統(tǒng)的“毒邪”致病不同，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)是一種特殊的“癌毒”之邪，癌毒痰瘀相互搏結(jié)，膠結(jié)難除，病程遷延，容易復(fù)發(fā)。癌毒是腫瘤生發(fā)之根，在人體至虛之處留結(jié)，并且依附于痰、瘀等病邪成瘤；瘤體一旦形成，氣血津液結(jié)聚于瘤周予以供養(yǎng)，久病則氣血不達(dá)四周，臟腑失于榮潤，邪氣愈長，正氣愈損。膠質(zhì)瘤是以“癌毒”為核心，痰、瘀、濕多病邪共同致病。高卓維主任中醫(yī)師認(rèn)為本病的病因復(fù)雜多樣，多病因同癌毒結(jié)聚以致膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜。高卓維主任中醫(yī)師強(qiáng)調(diào)腦膠質(zhì)瘤和其他腫瘤在治療上同中有異。腦膠質(zhì)瘤生長于腦內(nèi)，頭為諸陽之會，高巔之上唯風(fēng)藥可及；腦為元神之府，癌毒依附痰瘀而盤踞，蒙蔽清空。

2 治則治法及用藥要點(diǎn)

2.1 抗癌解毒為主，化痰活血為輔，引藥入腦為使

高卓維主任中醫(yī)師根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的主要病機(jī)，提出了“解毒抗癌、化痰祛瘀、活血散結(jié)、開竅醒神”的治法，創(chuàng)新性地總結(jié)為“抗癌解毒開竅法”。高卓維主任中醫(yī)師認(rèn)為:痰、飲、水、濕同源而異流，痰瘀同病，痰毒也同病，抗癌解毒開竅法常用君藥為藤梨根，主要作用是解毒抗癌，同時，健脾以杜生痰之源，利濕可消已成之痰，活血散結(jié)可痰瘀同治?？拱┙舛境Ｓ玫闹兴幇ǎ喊胫ι?、山慈菇、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、壁虎等，上五藥可協(xié)同抗癌解毒、化痰、活血消腫。土鱉、桃仁此類活血破血藥發(fā)揮以活血通絡(luò)之效為藥達(dá)病所開辟道路，常用引經(jīng)藥包括壁虎、石菖蒲等引藥入腦，為使藥?？拱┙舛鹃_竅法的組方，緊緊圍繞腦膠質(zhì)瘤在正氣虧虛基礎(chǔ)上的以“痰瘀互結(jié)、癌毒結(jié)聚，蒙蔽清竅”為主的這一病機(jī)特點(diǎn)，而“邪去則正安”。在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，抗癌解毒開竅法分別從抗癌解毒、化痰、祛瘀、開竅多個方面“多層面、分主次、全方位”治療膠質(zhì)瘤，在臨床上已取得一定療效。

2.2 抗癌解毒開竅方的方藥研究

藤梨根，是獼猴桃科植物中華獼猴桃(Actinidia chinensis Planch)的干燥根，其性涼，味苦澀。目前的研究表明藤梨根在多種腫瘤的治療中均有較好的抗癌效果[5]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)三萜類化合物是藤梨根中的主要有效成分，也是主要有效的抗腫瘤類化合物，其包括齊墩果酸、熊果酸、β-谷甾醇等[5-7]。山慈菇味甘、微辛，性涼，有小毒，歸肝、脾經(jīng)，功善清熱解毒、化痰散結(jié)[8]。清代《本草新編》記載 “大約怪病多起于痰，山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也?；蛞缮酱裙梅窍抵?，乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰，而痰之已結(jié)者為毒，是痰與毒，正未可二視也”。半枝蓮味辛、苦，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)，功善清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛。明代《藥鏡拾遺賦》曰:“半枝蓮為解蛇傷之仙草”，后世取其清熱解毒之效亦用于癌腫治療。兩藥合用，可增強(qiáng)清熱解毒之力，并兼具化痰及祛瘀之功。林麗珠教授認(rèn)為，惡性腫瘤的病機(jī)可歸結(jié)為“痰”“虛”“毒”“瘀”[8]，山慈菇、半枝蓮聯(lián)用可除腫瘤宿根四之有三。龍葵草味苦、微甘，性寒，有小毒，歸肝、心、腎經(jīng)，功善清熱解毒、利水消腫。唐代《新修本草》有云:“食之解勞少睡，去虛熱腫[8]?！苯侗静菡x》曰:“龍葵，可服可敷，以清熱通利為用，故并治跌仆血瘀，尤為外科退熱消腫之良品也。腫節(jié)風(fēng)，味苦、辛，性平，歸心、肝經(jīng)，功善清熱解毒、涼血消斑、通絡(luò)止痛?！鼻宕?《分類草藥性》曰:“治一切跌打損傷、風(fēng)濕麻木、筋骨疼痛，洗一切風(fēng)毒[8]?！?/p>

兩藥相配清熱解毒之力倍增， 更有涼血祛瘀及利水消腫之效[8]。正如國醫(yī)大師周仲瑛教授所言“癌毒郁結(jié)是腫瘤的病機(jī)關(guān)鍵，正氣虧虛釀生癌毒是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)?！闭撘躁巶麣夂亩嘁?，治療上應(yīng)以消癌解毒，益氣養(yǎng)陰為主[9]。高卓維主任中醫(yī)師勤求古訓(xùn)，博采眾方。在總結(jié)國醫(yī)大師、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“開竅”在腦膠質(zhì)瘤中的重要作用。在抗癌解毒基礎(chǔ)上，加入石菖蒲、壁虎以作引經(jīng)藥，創(chuàng)制成抗癌解毒開竅方。因腦膠質(zhì)瘤生長于腦內(nèi)，頭為諸陽之會，高巔之上唯風(fēng)藥可及，須以走竄之力極強(qiáng)的風(fēng)藥如壁虎引藥入腦，方能使諸藥直驅(qū)病所；腦為元神之府，癌毒依附痰瘀而盤踞，蒙蔽清空，巧用石菖蒲方可達(dá)“祛痰穢而衛(wèi)宮城，宣心思而通神明”之效。高卓維主任中醫(yī)師臨床上，往往根據(jù)患者臨床癥狀相應(yīng)加減：譬如濕濁明顯，酌情加入藿香等芳香化濕；若胃腸氣滯，難以消化湯藥，可酌情加入陳皮等理氣寬中。

3 病案舉隅

患者黃某某，登記號0000037675，男，73歲，患者腦膠質(zhì)瘤術(shù)后10天，入院擬行放療。入院時患者左側(cè)肢體肌力I級，右側(cè)肌力正常，睡眠差，2018年9月20日請中醫(yī)會診。高卓維主任醫(yī)師會診意見：患者于2018年9月已經(jīng)行右側(cè)額頂葉占位切除術(shù)，術(shù)后病理為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，lp19q基因無缺失。目前患者述睡眠差。中醫(yī)四診：舌紅，脈滑數(shù)。證屬癌毒結(jié)聚(痰瘀熱互結(jié))，心神不安，治療以清熱化痰散結(jié)為主，兼以安神。中藥抗癌解毒開竅，清熱化痰散瘀，兼安心神。方藥：藤梨根60克、貓爪草30克、赤芍30克、浙貝母20克、合歡皮10克，半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵15克、腫節(jié)風(fēng)20克、桃仁10克、土鱉蟲5克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

二診(2018年10月14日)：患者訴肢體乏力較前改善，現(xiàn)患者調(diào)強(qiáng)放療中，在行替莫唑胺同期化療，邀請中醫(yī)隨診?？淘\：舌苔厚膩，有瘀點(diǎn)，脈滑數(shù)，證屬癌毒結(jié)聚(痰熱上擾清竅)，脈絡(luò)瘀阻，治療以抗癌解毒開竅、清熱化痰、兼以活血通絡(luò)。藤梨根50克、貓爪草30克、赤芍15克、陳皮5克、半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵5克、腫節(jié)風(fēng)20克、桃仁10克、土鱉蟲5克、守宮6克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

三診(2018年11月2日)：患者膠質(zhì)瘤術(shù)后放療一程后，入院化療，同時邀請中醫(yī)會診?？淘\舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬于癌毒結(jié)聚(濕熱內(nèi)阻)。治療以抗癌解毒開竅,清化濕熱，方藥如下：藤梨根60克、貓爪草30克、藿香5克，半枝蓮15克、山慈菇15克、龍葵15克、腫節(jié)風(fēng)20克、守宮6克、石菖蒲6克，每天一副，水煎服。

醫(yī)案分析：抗癌解毒開竅法是高卓維主任中醫(yī)師根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合師承名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)及自身臨床實(shí)踐而總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)治法，療效顯著。該法組方為抗癌解毒開竅方，藥物由藤梨根、山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、壁虎、土鱉蟲、桃仁、石菖蒲組成。方中以藤梨根為君。半枝蓮、山慈菇、龍葵、腫節(jié)風(fēng)為臣，壁虎、土鱉蟲、桃仁、石菖蒲為佐使。 臨床上可根據(jù)患者臨床癥狀和病情酌情加減，如加入貓爪草加強(qiáng)抗癌之功效，加入浙貝母增化痰散結(jié)之功，加入赤芍加強(qiáng)活血化瘀之效等等。

4 討論

目前專家學(xué)者們對腦膠質(zhì)瘤的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識尚未統(tǒng)一，不同的醫(yī)家有不同的看法。胡陵靜主任中醫(yī)師在治療腦膠質(zhì)瘤術(shù)后方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤的基本病機(jī)為腎精虧虛、痰瘀毒結(jié),初期多屬實(shí)證,以痰瘀互結(jié)、癌毒內(nèi)蘊(yùn)為主,后期多伴腎陰虧虛。臨床以滋補(bǔ)腎精、化痰活血、抗癌散結(jié)為主要治法,自擬抗腦瘤湯為主方,并隨癥加減診治腦膠質(zhì)瘤術(shù)后,切中不同病程腫瘤發(fā)生發(fā)展病因病機(jī),療效顯著[10]。徐力教授認(rèn)為腦瘤屬本虛標(biāo)實(shí)之證,氣血虧損、肝腎虧虛、脾虛失運(yùn)為本,風(fēng)、痰、瘀、毒為標(biāo),其病位在腦,與肝脾腎等臟腑相關(guān);治療上主張分階段治療,輔助治療期、維持治療期、姑息治療期三期扶正與祛邪各有側(cè)重;治療全程注重辨病與辨證結(jié)合,辨證施治的同時參考術(shù)后病理、癌腫部位、腫瘤指標(biāo)水平等理化結(jié)果,精準(zhǔn)抗癌;遣方用藥方面善用治療腦瘤效果顯著的藥對,以達(dá)到改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防腦瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的目的[11]。國醫(yī)大師周仲瑛教授提倡中醫(yī)病機(jī)辨證論治的新體系，創(chuàng)新地提出“癌毒學(xué)說”。腦瘤是常見腫瘤之一，復(fù)合病機(jī)是其基本病機(jī)特征，因此周老強(qiáng)調(diào)要立足于病機(jī)辨證、復(fù)法組方辨治腦瘤。首先是詳辨病理因素，明確復(fù)合、兼夾關(guān)系；根據(jù)腦瘤常見癌毒、風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素的復(fù)合兼夾而組方。其次是辨析臟腑病位，隨其所在臟腑病位的氣血陰陽虧虛特性而遣方選藥；多臟同治，補(bǔ)益肝腎為要。第三審察病性虛實(shí)，定扶正祛邪主次先后。根據(jù)病機(jī)的演變轉(zhuǎn)化，把握邪正虛實(shí)的輕重緩急，以確定祛邪攻毒與扶正抑毒的主次先后。具體應(yīng)用時將祛風(fēng)搜毒、化痰散結(jié)、祛瘀軟堅、清熱解毒、補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰等常用治法靈活組合，多法齊舉，以達(dá)到多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑增效的目的[12]。高卓維主任中醫(yī)師通過師承多位本地名醫(yī)及總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，研讀國內(nèi)著名醫(yī)家醫(yī)案，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，提出本病為癌毒結(jié)聚，癌毒與痰、瘀等伴生，上擾清竅，癌毒盤踞，損傷正氣，而邪去則正安。高卓維主任中醫(yī)師提出的“抗癌解毒開竅法”，創(chuàng)制了抗癌解毒開竅方，并且以藤梨根為君藥，起到抗癌解毒的作用，同時具有一定的扶正的作用。但腦膠質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為邪去則正安，所以治療上更強(qiáng)調(diào)抗癌解毒，同時，藤梨根能夠化痰、活血，能較好地切中癌毒結(jié)聚，痰瘀伴生的病機(jī)。半枝蓮、山慈菇、龍葵、腫節(jié)風(fēng)為高卓維主任中醫(yī)師師承的導(dǎo)師林麗珠教授的經(jīng)驗(yàn)用藥，現(xiàn)代藥理表明，具有廣遍抗腫瘤作用[13-16]。臨床上發(fā)現(xiàn)腫瘤患者往往處于高凝狀態(tài)，因此，治療上強(qiáng)調(diào)活血，故用桃仁、土鱉蟲破血活血。而腦膠質(zhì)瘤位于顱內(nèi)，普通藥物難以透過血腦屏障，因此，需要用引經(jīng)藥，如壁虎(又名守宮)、石菖蒲，“引藥入腦”。全方能切中腦膠質(zhì)瘤的常見病機(jī)。當(dāng)然，要根據(jù)患者的舌脈癥狀，四診合參，加減調(diào)配，但主要思路是不變的?？拱┙舛鹃_竅方在臨床上取得一定的療效，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用同時，提供多了一條新的結(jié)合的思路與方法，值得深入研究和挖掘。