吳漢森 周樹勤 胡 瑞

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州 510280

2020年年初，一場突如其來的新冠肺炎疫情肆虐，讓我們的世界戛然“停擺”，打亂了國民經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行。從疫情發(fā)展趨勢來看，本次新冠肺炎疫情的傳染規(guī)模、涉及區(qū)域和對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的影響已經(jīng)超過了2003的“非典”疫情，沖擊了各類經(jīng)濟(jì)主體，其短期的影響是非常巨大的。公立醫(yī)院作為國民經(jīng)濟(jì)主體之一，一方面要集中優(yōu)勢醫(yī)療資源和技術(shù)力量救治患者，另一方面要開展日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)。本次新冠肺炎疫情來勢洶洶，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行造成了極大地影響，麻醉科手術(shù)室作為大型公立醫(yī)院的重要組成部分，面臨著極大的挑戰(zhàn)。

1 新冠肺炎疫情對大型醫(yī)院麻醉科手術(shù)室的短期影響

手術(shù)麻醉科是負(fù)擔(dān)全院大外科系統(tǒng)手術(shù)病人的臨床麻醉及手術(shù)護(hù)理、院內(nèi)急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)治療及疼痛治療的臨床科室，麻醉科室承當(dāng)了全院的手術(shù)室內(nèi)麻醉、手術(shù)室外麻醉、麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)及麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)、急救氣管插管、麻醉門診等多個(gè)區(qū)域的工作。麻醉科是醫(yī)院內(nèi)重要的平臺科室，業(yè)務(wù)范圍涉及廣，而手術(shù)室各類人員龐雜且流動性大，極易造成院內(nèi)交叉感染[1]。

新冠肺炎疫情的爆發(fā)，對大型公立醫(yī)院產(chǎn)生了重大影響，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 門診、住院病人大幅減少，醫(yī)療收益大幅下降

為了減少人員流動，有效防止新冠肺炎疫情再次大范圍蔓延，各地采取多項(xiàng)措施進(jìn)行交通出行管控，居民也積極響應(yīng)國家號召，居家隔離，非必要不外出；另外，為了減少人員在醫(yī)院聚集，避免出現(xiàn)交叉感染，多數(shù)醫(yī)院取消了現(xiàn)場掛號，實(shí)行非急診網(wǎng)上預(yù)約掛號，控制門診數(shù)量，整合部分住院病區(qū)，減少手術(shù)開臺量。疫情管控、就醫(yī)需求延緩等使得醫(yī)院門診量、住院量、手術(shù)量下降，醫(yī)療收益也隨之出現(xiàn)斷崖式下降。

1.2 防控難度、防控成本增加，醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)較大

此次新冠肺炎傳染性相對較強(qiáng)，對于免疫功能較差的人群，例如老年人、孕產(chǎn)婦或存在肝腎功能異常，有慢性病人群，感染后病情更加嚴(yán)重。 對直接照顧或者提供診療、護(hù)理服務(wù)者，在同一空間內(nèi)實(shí)施可能會產(chǎn)生氣溶膠診療活動的醫(yī)護(hù)人員等產(chǎn)生了極大的威脅，尤其是在實(shí)施呼吸道侵入性操作，如：吸痰或氣管插管、翻身、拍背等刺激咳嗽的過程中和心肺復(fù)蘇等，增加了醫(yī)療防護(hù)難度、醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)院運(yùn)營成本和防護(hù)成本。

2 公立醫(yī)院績效管理背景下麻醉專業(yè)質(zhì)量控制要求

質(zhì)量控制指標(biāo)是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要工具。為了推進(jìn)全行業(yè)麻醉質(zhì)量，國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會以提高手術(shù)患者安全和改善麻醉質(zhì)量為目的，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，在國家衛(wèi)生健康委員會指導(dǎo)下，制訂了《麻醉專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年修訂試行)》[2]。2020年版在2015年《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了諸多調(diào)整[3]，進(jìn)一步細(xì)化了各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，更加科學(xué)和全面，涵蓋麻醉科工作的各個(gè)方面。麻醉質(zhì)控指標(biāo)推陳出新，與時(shí)俱進(jìn)，不斷地調(diào)整與修訂，對加強(qiáng)麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)麻醉服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化具有重要作用。下面就其中一些指標(biāo)進(jìn)行闡述。

2.1 麻醉科隊(duì)伍配備標(biāo)準(zhǔn)

為加強(qiáng)麻醉科隊(duì)伍建設(shè)，更好地滿足醫(yī)療服務(wù)需求，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備專門的研究人員和必要輔助人員。其標(biāo)準(zhǔn)如下：①三級綜合醫(yī)院麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比例逐步達(dá)到1 ∶3，二級及以下綜合醫(yī)院不低于1 ∶5；②配合開展圍手術(shù)期工作的麻醉科護(hù)士與麻醉科醫(yī)師的比例原則上不低于0.5 ∶1；③麻醉科門診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備主治及以上專業(yè)技術(shù)資格；④開設(shè)疼痛病房的醫(yī)院，疼痛病房醫(yī)師與實(shí)際開放床位之比不低于0.3 ∶1。

2.2 麻醉后監(jiān)測治療室床位及醫(yī)護(hù)人員配備標(biāo)準(zhǔn)

麻醉后監(jiān)測治療室應(yīng)緊鄰手術(shù)室，床位數(shù)量需滿足下列條件：①與醫(yī)院手術(shù)科室床位總數(shù)之比應(yīng)≥2%；②與手術(shù)臺比例≥1 ∶4；③與單日住院手術(shù)例數(shù)比例≥1 ∶10。麻醉后監(jiān)測治療室需配備足夠數(shù)量及具有專業(yè)技術(shù)能力的醫(yī)護(hù)人員，其標(biāo)準(zhǔn)如下：①醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.5 ∶1；②三級醫(yī)院護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比≥3 ∶1，二級醫(yī)院≥2 ∶1，其中至少有1名在麻醉科或重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，中級以上職稱的護(hù)理人員。

2.3 麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍配備標(biāo)準(zhǔn)

麻醉科需建設(shè)麻醉?？谱o(hù)理隊(duì)伍，完善麻醉科護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核及晉升機(jī)制，其標(biāo)準(zhǔn)配備如下：①誘導(dǎo)室護(hù)士與誘導(dǎo)室實(shí)際開放床位比≥1 ∶1；②恢復(fù)室護(hù)士與恢復(fù)室實(shí)際開放床位比≥1 ∶1；③手術(shù)間麻醉護(hù)士與實(shí)際開放手術(shù)臺的數(shù)量比≥0.5 ∶1；④麻醉后監(jiān)護(hù)治療室麻醉科護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.5 ∶1；⑤?？撇》孔o(hù)士與病房實(shí)際開放床位比≥0.4 ∶1。

2.4 麻醉后恢復(fù)室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

建議按以下比例設(shè)置：①住院手術(shù)室。與手術(shù)臺數(shù)量比≥1 ∶2；②日間手術(shù)室。與手術(shù)臺數(shù)量比≥1 ∶1。

2.5 其他基本指標(biāo)

①分娩鎮(zhèn)痛率≥40%；②各種神經(jīng)阻滯成功率≥90%；③硬膜外阻滯成功率≥95%；④與麻醉相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.08%；⑤術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%；⑥腰麻后頭痛發(fā)生率≤10%；⑦麻醉記錄單書寫合格率≥98%；⑧麻醉技術(shù)操作(實(shí)際麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100%。

3 疫情常態(tài)化下手術(shù)結(jié)構(gòu)的改變及調(diào)整

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病，已成為全球性重大公共衛(wèi)生事件，目前我國境內(nèi)疫情基本得到控制，僅有個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)零星確診病例和少數(shù)境外輸入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能長期存在，加之新冠肺炎病毒出現(xiàn)變異，COVID-19在我國傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在，防疫也將成為常態(tài)化。在此情況下，醫(yī)院防控工作是第一要事，及時(shí)調(diào)整手術(shù)結(jié)構(gòu)是防疫工作的一項(xiàng)重要舉措。除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的COVID-19感染確診患者外，還有大量的疑似患者需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。如COVID-19確診或疑似患者需要進(jìn)行急診手術(shù)(如剖宮產(chǎn)、創(chuàng)傷手術(shù)、急腹癥等)，需要麻醉科及手術(shù)相關(guān)人員做好準(zhǔn)備，采取必要的防護(hù)措施，在確保自身安全條件下完成手術(shù)。如何做好疫情期間手術(shù)室感染控制工作對麻醉科工作提出了挑戰(zhàn)[4]。

3.1 大型公立醫(yī)院要大力推行日間手術(shù)

日間手術(shù)是指患者在1 d內(nèi)(24 h)，入、出院完成的手術(shù)或操作，特殊情況下不超過48 h離院的治療模式，但要剔除門診手術(shù)和急診手術(shù)[5]。推行日間手術(shù)中心，能夠提高病床使用率，加快患者周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療資源利用率[6]；同時(shí)也能減少患者住院時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間以及家屬陪護(hù)時(shí)間。疫情常態(tài)化下，推行日間手術(shù)中心符合防疫要求，減少患者和家屬在醫(yī)院聚集的時(shí)間，降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)模式符合“方便、有效、安全、廉價(jià)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是我國推動醫(yī)改進(jìn)程、落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)的重要手段和舉措，全面推進(jìn)日間手術(shù)勢在必行[7]。

3.2 加強(qiáng)急診綠色通道管理

為了減少人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚集，避免交叉感染，醫(yī)院整合部分病區(qū)，控制手術(shù)量，推遲擇期手術(shù)。為確保急診危重患者得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治，最大限度爭取搶救時(shí)間，進(jìn)一步提高危重患者搶救成功率，醫(yī)院需加強(qiáng)急診綠色通道管理。手術(shù)室開設(shè)綠色通道的目的在于加強(qiáng)急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時(shí)順暢開展。手術(shù)室需保留至少一間手術(shù)室為急診手術(shù)室，擇期手術(shù)不得占用；同時(shí)有兩臺以上急診手術(shù)，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即安排接臺，盡可能縮短搶救時(shí)間，挽救患者生命。

3.3 手術(shù)室感染控制

對于疑似/確診患者，原則上應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格控制參與手術(shù)的人數(shù)，所有醫(yī)護(hù)人員采取三級防護(hù)，并在手術(shù)室門口貼上“感染手術(shù)、謝絕參觀”等字樣，將手術(shù)間及患者轉(zhuǎn)運(yùn)通道進(jìn)行黃色標(biāo)識，臨時(shí)啟動污梯作為患者轉(zhuǎn)運(yùn)通道，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中人員接觸，并在全院進(jìn)行公示。術(shù)畢對手術(shù)室進(jìn)行終末消毒，所有參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員須按感染防控流程分別在手術(shù)間(污染區(qū)) 、緩沖區(qū)依次脫掉外層及內(nèi)層防護(hù)用具、清潔區(qū)及時(shí)沐浴更衣[1]。

3.4 積極開展機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是集多項(xiàng)現(xiàn)代化高科技手段于一體的綜合體，完全不同于傳統(tǒng)手術(shù)概念，外科醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺操縱機(jī)器進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，也能減少與患者的接觸，降低職業(yè)暴露和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，符合疫情防控的精神。

隨著手術(shù)設(shè)備和診療技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉理念也在不斷更新，手術(shù)是臨床治療疾病的有效手段，麻醉是否合理、有效，直接影響著手術(shù)效果。未來麻醉學(xué)科的發(fā)展，需要強(qiáng)化并完善圍手術(shù)期醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的管理，從而適應(yīng)不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求[8]。

4 “醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展大背景下麻醉科手術(shù)室的發(fā)展

近年來，人民生活水平的不斷提高，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也越來越高，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、醫(yī)療資源呈倒金字塔分布，居民就醫(yī)無序，一窩蜂往大醫(yī)院跑，導(dǎo)致大醫(yī)院“門庭若市”,人滿為患，基層醫(yī)院幾乎無人問津。深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，推進(jìn)建立大醫(yī)院帶基層醫(yī)院的服務(wù)模式，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項(xiàng)重要舉措。手術(shù)室作為評價(jià)判斷醫(yī)院整體實(shí)力的一個(gè)重要科室，其布局設(shè)置的合理性、信息管理系統(tǒng)的智能性及對手術(shù)器械和藥品配備準(zhǔn)確性均影響手術(shù)效果和手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率[9]。

4.1 構(gòu)建醫(yī)院智慧手術(shù)室

在全國推動“醫(yī)聯(lián)體”大背景下，對醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行智能化改造，引進(jìn)人工智能、大數(shù)據(jù)、5G網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)，可以提高手術(shù)效率，提升整合醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療水平，增進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程手術(shù)會診和遠(yuǎn)程手術(shù)觀摩交流[10]。

隨著5G時(shí)代的到來，大型三甲醫(yī)院要充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，與基層醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程麻醉會診、遠(yuǎn)程談話、遠(yuǎn)程示教等，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生的互動，一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)療人力資源的不足。

4.2 建立健全幫扶機(jī)制

4.2.1 上級醫(yī)院應(yīng)采用多種形式對下級醫(yī)院進(jìn)行學(xué)科和技術(shù)的支持 上級醫(yī)院定期或不定期安排人員至基層醫(yī)院，通過坐診、查房、帶教、手術(shù)、病例討論等形式提升基層單位醫(yī)療技術(shù)水平；定期安排青年骨干醫(yī)師全脫產(chǎn)至部分醫(yī)聯(lián)體單位開展診療活動；派駐高年資主治醫(yī)師定點(diǎn)對手術(shù)麻醉科進(jìn)行技術(shù)支持[11]。

4.2.2 利用統(tǒng)一平臺進(jìn)行培訓(xùn) 三甲醫(yī)院與縣市級醫(yī)院可采取一對一幫扶政策，通過市縣級醫(yī)生進(jìn)修、三甲醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)、開設(shè)視頻會議、晨課互動等方式，定期指導(dǎo)縣市級醫(yī)院的醫(yī)生，有針對性地學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，讓所有麻醉醫(yī)生接受新的知識和技術(shù)[12]。基層醫(yī)院定期將青年醫(yī)師送到上級醫(yī)院進(jìn)行委培或者進(jìn)修，形成“上行下送”的模式，可以幫助更多基層醫(yī)務(wù)人員了解和掌握更新、更先進(jìn)的技術(shù)和知識，讓基層醫(yī)院可以得到更好的發(fā)展。

5 新發(fā)展理念下強(qiáng)化與臨床?？频暮献?/h2>

ASA將外科手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)療體系(PSH)定義為：是一種以手術(shù)患者為中心，以特定的圍術(shù)期醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生為主導(dǎo)，各專業(yè)之間互相合作的創(chuàng)新型醫(yī)療工作模式；通過無縫連接的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患雙方的共同決策，來實(shí)現(xiàn)改善醫(yī)療，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。PSH強(qiáng)調(diào)專業(yè)交流合作，PSH作為一種嶄新的醫(yī)療模式，消除了專業(yè)壁壘，加深了各專業(yè)之間的溝通與合作，能夠獲得最佳的共同決策[13]。

5.1 多學(xué)科配合麻醉科進(jìn)行術(shù)前查房

術(shù)前一天麻醉科醫(yī)生與相關(guān)科室醫(yī)生共同進(jìn)行查房，麻醉醫(yī)生就患者特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、對手術(shù)麻醉的影響。麻醉方案及管理要點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述，相關(guān)科室醫(yī)生匯報(bào)患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況，共同做出最佳決策。

5.2多學(xué)科配合進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛和隨訪，提高患者生活質(zhì)量

從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變?yōu)槁樽韺W(xué)的發(fā)展指明了方向,明確了麻醉學(xué)科和麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中的重要作用，使麻醉科醫(yī)師在患者圍術(shù)期安全和術(shù)后轉(zhuǎn)歸中主動承擔(dān)更多責(zé)任，在改善手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后中發(fā)揮更加重要的作用[14]。