劉 麗 王 森 胡 丹

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海 201619

病案作為記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等過程的重要載體，對(duì)患者疾病類型、治療效果等有著直觀的體現(xiàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年2月印發(fā)了《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，目標(biāo)之一是“提高主要診斷編碼正確率”，強(qiáng)調(diào)提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。本文通過對(duì)隨機(jī)抽取2018年1月1日—2020年12月31日500份脊髓疾病住院病案中的編碼錯(cuò)誤案例進(jìn)行梳理并提出應(yīng)對(duì)策略，為康復(fù)醫(yī)學(xué)科提高主要診斷編碼正確率提供參考。

1 相關(guān)臨床知識(shí)

1.1 脊髓炎

是指變態(tài)反應(yīng)或各種感染引起的脊髓炎癥。而由壓迫、放射、代謝、外傷、血管、營(yíng)養(yǎng)和遺傳所引起的脊髓病變稱為脊髓病。

1.2 急性橫貫性脊髓炎

是最常見的一種脊髓炎，任何年齡都可發(fā)病，以青壯年居多，無季節(jié)性，無性別差異，冬春季和秋冬季較多。臨床特征：急性為病變水平以下感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙。起病急，首發(fā)癥狀為雙下肢麻木、無力、病變節(jié)段束帶感、病變相應(yīng)部位背痛，多在2～3天內(nèi)進(jìn)展至高峰，同時(shí)出現(xiàn)病變水平以下感覺障礙、二便障礙，肢體癱瘓、呈脊髓完全橫貫性損害。臨床表現(xiàn)：①運(yùn)動(dòng)障礙：急性起病，發(fā)展迅速，早期常為脊髓休克，表現(xiàn)為雙下肢遲緩性癱瘓或四肢癱。肌張力低下、病理征陰性、腱反射消失。脊髓休克期持續(xù)3～4周，如并發(fā)泌尿系感染或肺炎，可延長(zhǎng)脊髓休克期。上頸段病變累及膈神經(jīng)脊髓中樞時(shí)，除四肢癱外，可出現(xiàn)呼吸困難、膈肌麻痹。②感覺障礙：脊髓損害平面以下深淺反射消失，感覺消失區(qū)上緣有束帶感或感覺過敏帶。③自主神經(jīng)功能障礙：早期為尿潴留，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱。

1.3 壓迫性脊髓病

是一組椎管內(nèi)占位性病變或椎骨引起的脊髓受壓綜合征。病變進(jìn)行性發(fā)展，最后導(dǎo)致不同程度的椎管阻塞和脊髓橫貫性損害。根據(jù)病變部位，分為硬膜內(nèi)脊髓壓迫和硬膜外脊髓壓迫。急性脊髓壓迫癥多伴有脊髓休克，表現(xiàn)為病變平面以下各種遲緩性癱瘓、各種感覺消失、尿潴留、反射消失等。慢性脊髓壓迫癥進(jìn)展緩慢，通常分為三期：①早期根痛期：出現(xiàn)神經(jīng)根痛及脊髓刺激癥狀；②脊髓部分受壓期:表現(xiàn)為脊髓半切綜合征；③脊髓完全受壓期：出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。三期表現(xiàn)并非孤立，經(jīng)?；ハ嘀丿B。臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)根癥狀：病變刺激后根引起自發(fā)性疼痛，用力動(dòng)作可使疼痛加劇，有時(shí)出現(xiàn)節(jié)段束帶感。脊髓腹側(cè)病變使前根受壓，出現(xiàn)前根刺激癥狀，支配肌群見肌束顫動(dòng)，后現(xiàn)肌萎縮或肌無力。②感覺障礙：脊髓丘腦束受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)軀體較病變部位低2～3個(gè)節(jié)段以下的痛溫覺缺失或減退。髓內(nèi)病變?cè)缙诔霈F(xiàn)病變節(jié)段支配區(qū)分離性感覺障礙，累及脊髓丘腦束，痛溫覺障礙自病變階段向下發(fā)展，鞍區(qū)感覺保留至最后受累，成為“馬鞍回避”。后索受壓產(chǎn)生病變水平下同側(cè)深感覺缺失或減退，一側(cè)脊髓損害出現(xiàn)脊髓半切綜合征。③運(yùn)動(dòng)障礙：一側(cè)錐體束受壓引起同側(cè)肢體肌張力增高，痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性；雙側(cè)椎體束受壓初期下肢伸直樣痙攣性癱瘓，晚期屈曲樣痙攣性癱瘓。④反射異常：受壓階段前根、后根或前角受累出現(xiàn)病變節(jié)段反射消失或減弱；錐體束受損出現(xiàn)損害平面以下腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。⑤自主神經(jīng)癥狀：圓錐以上病變較早出現(xiàn)便秘和尿潴留，晚期出現(xiàn)反射性膀胱；病變水平以下泌汗功能和血管運(yùn)動(dòng)障礙。⑥脊髓刺激癥狀：脊柱局部叩擊痛、自發(fā)痛、活動(dòng)受限、直腿抬高試驗(yàn)陽性等[1]。

1.4 癱瘓

是指?jìng)€(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失[2]，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀。按照癱瘓的程度分為不完全性癱瘓和完全性癱瘓；按照癱瘓的肌張力狀態(tài)可分為弛緩性癱瘓(肌張力降低或缺乏) 和痙攣性癱瘓(肌張力增高)[3]。

1.5 脊髓圓錐綜合征

主要表現(xiàn)為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、下肢和腸道反射消失。偶爾可保留骶段反射[4]。

2 案例分析

2.1 案例1

患者兩年前突發(fā)雙下肢不能活動(dòng)，急送至醫(yī)院，完善相關(guān)檢查,診斷急性脊髓炎、截癱。本次因截癱轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療?；颊吣壳案牧糀shworth分級(jí)：雙下肢肌張力2級(jí)，雙側(cè)膝反射(+++)，雙側(cè)踝反射(+++)。雙側(cè)Babinski征陽性。原錯(cuò)誤的主要診斷編碼G04.9(急性脊髓炎)、其他診斷編碼G82.2(未特指的截癱)。編碼錯(cuò)誤分析：后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查的問題的起因，編碼時(shí)就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)；當(dāng)住院目的是為了治療癱瘓的臨床表現(xiàn)時(shí)，G81～G83這些編碼作為主要編碼[5]。該病例急性脊髓炎已經(jīng)不存在，此次住院的目的是為了治療截癱的臨床表現(xiàn)，截癱應(yīng)作為主要診斷。根據(jù)患者的肌張力和腱反射可確診為痙攣性截癱，而不應(yīng)診斷為未特指的截癱。后遺癥G09類目是用于表明那些主要分類在G00～G08(即不包括那些標(biāo)有星號(hào)者)的疾病是后遺癥的原因，而它們本身分類于他處(即G00～G08)。急性脊髓炎診斷不規(guī)范，應(yīng)是脊髓炎后遺癥。修正后的 ICD-10 編碼：主要診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)、其他診斷編碼G09(脊髓炎后遺癥)。查找路徑為：截癱-痙攣性G82.1，后遺癥-脊髓炎(的)G09。核對(duì)第一卷正確。

2.2 案例2

患者于半個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，第二日晨起雙下肢出現(xiàn)乏力，不能站立及步行，小便潴留，急送至醫(yī)院，診斷急性橫貫性脊髓炎、截癱。本次因截癱轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療。患者目前雙下肢肌力0級(jí)，肌張力1級(jí)。原錯(cuò)誤的主要診斷編碼G04.9(急性脊髓炎)，其他診斷編碼G82.2(未特指的截癱)。編碼錯(cuò)誤分析：根據(jù)主要診斷選擇原則[5]，該病例此次住院的目的是為了治療截癱的臨床表現(xiàn)，截癱應(yīng)作為主要診斷編碼。患者肌張力較低，可確診松弛性截癱，不應(yīng)診斷為未特指的截癱。第一卷：G04類目指示：不包括急性橫貫性脊髓炎G37.3，因此不能編碼至G04.9(急性脊髓炎)。修正后的主要診斷編碼：G82.0(松弛性截癱)，其他診斷編碼G37.3(急性橫貫性脊髓炎)。查找路徑為：截癱-松弛性G82.0,脊髓炎(急性)(上行性)-橫貫性，急性G37.3，核對(duì)第一卷正確。

2.3 案例3

患者于半年前確診胸腺瘤，行放射治療，共治療13次。放療后患者出現(xiàn)胸骨后不適伴反酸、胃納差?，F(xiàn)左下肢痛溫覺消失，雙下肢無力，進(jìn)行性加重，二便困難，核磁共振示：胸椎放療后改變可能，診斷放射性脊髓病。為求進(jìn)一步康復(fù)來康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療。原錯(cuò)誤的 ICD-10 編碼G95.9(未特指的脊髓病)。編碼錯(cuò)誤分析：未特指的脊髓病診斷不規(guī)范。此病例已經(jīng)明確因接觸放射性核素引起的脊髓病，確診放射性脊髓病，修正后的 ICD-10 編碼：G95.8(放射性脊髓病)。查找路徑為：脊髓病-輻射性G95.8，核對(duì)第一卷正確。

2.4 案例4

患者于1個(gè)月前突然出現(xiàn)背部疼痛，疼痛放射至右側(cè)胸部，后逐漸出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不利。核磁共振示：腰椎間盤突出、脊髓內(nèi)異常信號(hào)。診斷壓迫性脊髓病、腰椎間盤突出，為求進(jìn)一步康復(fù)來康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療。原錯(cuò)誤的 ICD-10 編碼G95.2(未特指的脊髓受壓)、M51.2(腰椎間盤突出)。編碼錯(cuò)誤分析：臨床醫(yī)師不熟悉編碼規(guī)則，腰椎間盤突出和壓迫性脊髓病未使用合并編碼。修正后的 ICD-10 編碼：M51.0+G99.2*(腰椎間盤突出伴脊髓病)。查找路徑為：脊髓病-見于(由于)-椎間盤疾患M51.0+G99.2*,核對(duì)第一卷正確：M51.0+腰和其他椎間盤疾患伴有脊髓病(G99.2*)。

2.5 案例5

患者以左耳及頸部感覺異常就診，診斷為帶狀皰疹。1個(gè)月后右手麻木，左上肢、頸部感覺異常。左上肢腱反射較右上肢腱反射亢進(jìn)。頸部核磁共振示：頸2椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)影。結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果及帶狀皰疹病史，確診帶狀皰疹后脊髓炎。為求進(jìn)一步康復(fù)來康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療。原錯(cuò)誤的 ICD-10 編碼G04.9(急性脊髓炎)、B02.9(帶狀皰疹)。編碼錯(cuò)誤分析：臨床醫(yī)師不熟悉編碼規(guī)則，脊髓炎是由于帶狀皰疹引起的，不能把急性脊髓炎和帶狀皰疹分開編碼。修正后的 ICD-10 編碼：B02.0+G05.1*(帶狀皰疹性脊髓炎)。查找路徑為：腦炎-帶狀皰疹性B02.0+G05.1*，核對(duì)第一卷正確：B02.0+帶狀皰疹腦炎(G05.1*)，G05.1*分類于他處的病毒性疾病引起的腦炎、脊髓炎和腦脊髓炎，由于帶狀皰疹(B02.0+)。

2.6 案例6

患者1個(gè)月前感覺會(huì)陰、肛門及大腿后麻木，6天后大小便失禁，面容消瘦，夜眠不佳,雙下肢反射消失。住院后腰椎核磁共振示：脊髓圓錐可能，結(jié)合其他檢查及臨床癥狀診斷脊髓圓錐綜合征。為求進(jìn)一步康復(fù)來康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療。原錯(cuò)誤的 ICD-10 編碼T09.3(脊髓損傷)，編碼錯(cuò)誤分析：?jiǎn)渭兗顾鑸A錐損傷臨床特點(diǎn)為膀胱過度膨脹與麻痹性失禁、二便失禁、會(huì)陰部感覺障礙、性功能障礙，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)節(jié)段在以上，未受到影響，因此雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常[6]。此病例下肢反射消失，排除單純脊髓圓錐損傷。修正后的 ICD-10 編碼：G95.8(脊髓其他特指的疾病)。查找路徑：綜合征-脊髓圓錐G95.8或圓錐-脊髓綜合征G95.8。核對(duì)第一卷正確：G95.8沒有不包括脊髓圓錐綜合征的指示。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 建立三級(jí)質(zhì)控體系

建立病案三級(jí)質(zhì)控管理體系：主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)為一級(jí)質(zhì)控；醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案室為二級(jí)質(zhì)控；副院長(zhǎng)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)為三級(jí)質(zhì)控。主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，病歷歸檔至病案室為一級(jí)質(zhì)控結(jié)束。病案室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)是首頁(yè)編碼、主要診斷選擇、入院病情、出院情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員反饋。有問題的首頁(yè)返回科室重填，病案室和臨床醫(yī)師建立編碼返修、問題提交和反饋的機(jī)制，及時(shí)溝通，高效處理。病案室將編碼檢查的結(jié)果分析匯總，上報(bào)病案管理委員會(huì)。病案管理委員會(huì)定期組織委員對(duì)歸檔病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量抽查，公布結(jié)果并組織臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師參加ICD培訓(xùn)教育，強(qiáng)調(diào)ICD臨床意義及作用，提高編碼員及臨床醫(yī)師的責(zé)任心和使命感[7]，避免問題再次出現(xiàn)。強(qiáng)化人工質(zhì)控環(huán)節(jié)，建立常態(tài)化病案編碼質(zhì)量反饋機(jī)制,將病案編碼質(zhì)控與精益管理有機(jī)融合，促進(jìn)質(zhì)量管理理念扎根到每一位醫(yī)務(wù)人員心中。將病案管理從病案室的終末管理和被動(dòng)管理逐步走向病區(qū)的基礎(chǔ)管理和主動(dòng)管理。對(duì)問題較多的科室，編碼員要深入科室進(jìn)行培訓(xùn)，把編碼常見問題和ICD編碼規(guī)則做成PPT講課。醫(yī)院要堅(jiān)持不懈地加強(qiáng)病案編碼管理，逐步完善病案質(zhì)控管理體系，定期對(duì)病案編碼質(zhì)量進(jìn)行反饋。疾病、手術(shù)編碼是病案首頁(yè)的核心，醫(yī)院病案管理委員會(huì)定期對(duì)錯(cuò)誤編碼進(jìn)行討論，編碼員應(yīng)與臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師保持有效的溝通，提高疾病、手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率[8]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視病歷規(guī)范書寫的重要性，要讓每一位臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師明確病案首頁(yè)編碼與康復(fù)診療的重要關(guān)系，規(guī)范臨床各級(jí)管理，保證病案編碼的準(zhǔn)確性。不斷提升病案規(guī)范書寫意識(shí)，以滿足編碼人員工作需求[9]。

3.2 建立ICD-10學(xué)習(xí)系統(tǒng)

在日常的編碼過程中，為了滿足編碼員對(duì)疾病、手術(shù)編碼的需求，應(yīng)建立ICD學(xué)習(xí)系統(tǒng)以滿足日常學(xué)習(xí)、工作的需要，不斷完善配套學(xué)習(xí)系統(tǒng)。在日常編碼工作中，難免會(huì)遇到問題，不斷完善學(xué)習(xí)是非常必要的。面對(duì)編碼問題，撰寫編碼檔案，避免以后出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。

3.3 建立編碼檢查制度

病案室安排一位資深的編碼師專職檢查編碼質(zhì)量，每月輪換一次，對(duì)錯(cuò)誤、有疑問的編碼做好登記，及時(shí)在全市病案首頁(yè)質(zhì)控群中咨詢編碼專家，將錯(cuò)誤的編碼進(jìn)行分析、匯總，查找錯(cuò)誤的原因，避免此類情況再次發(fā)生。編碼師定期組織編碼員討論、學(xué)習(xí)、交流，共同提高編碼水平[10]。

3.4 編碼員強(qiáng)化學(xué)習(xí)

目前ICD-10、ICD-9-CM-3為我國(guó)疾病分類與手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)[11]。疾病、手術(shù)操作編碼的正確率關(guān)系到醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低、醫(yī)療付款、醫(yī)學(xué)交流、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)等重要工作[12]。隨著公立醫(yī)院績(jī)效考核、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的深入推廣,ICD編碼的重要性愈發(fā)凸顯。病案首頁(yè)各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫的正確率直接影響病種費(fèi)用的測(cè)算和費(fèi)用支付[13]。編碼員負(fù)責(zé)ICD編碼工作，編碼正確率與編碼人員存在直接關(guān)系。研究指出：合格的編碼員應(yīng)具備全科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素質(zhì)、豐富的疾病與手術(shù)分類知識(shí)及嫻熟的編碼能力。因此，編碼員的專業(yè)能力及對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的掌握程度是影響編碼正確率的因素。ICD編碼包含醫(yī)學(xué)知識(shí)，內(nèi)容廣泛，編碼員只有掌握全面的臨床知識(shí)，熟知疾病的病因、臨床表現(xiàn)、部位、病理，才能最大程度地提升編碼的正確率。編碼員編碼時(shí)首先確定主導(dǎo)詞，在ICD-10第三卷索引查找編碼，再在ICD-10第一卷中核對(duì)編碼，保證ICD編碼的準(zhǔn)確性[14]。在實(shí)際編碼工作中，由于編碼員欠缺責(zé)任心，為節(jié)省編碼時(shí)間，完全依賴編碼庫(kù)，忽略了正確的編碼查找過程，最終導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。醫(yī)院要安排專人負(fù)責(zé)編碼庫(kù)的維護(hù)更新，做好編碼庫(kù)與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的轉(zhuǎn)換工作[15]。為了保證病案編碼的正確性,編碼員不但要熟知編碼知識(shí),還要認(rèn)真地閱讀病案,了解臨床相關(guān)知識(shí)[16]。編碼員應(yīng)經(jīng)常登錄國(guó)內(nèi)外相關(guān)網(wǎng)站，不斷學(xué)習(xí)同業(yè)人員先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[17]。編碼員強(qiáng)化學(xué)習(xí)，了解臨床上新出現(xiàn)的手術(shù)操作，熟悉其操作過程、目的，再根據(jù)相關(guān)編碼知識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼[18]。

3.5 多專業(yè)相互協(xié)作

患者需一個(gè)多學(xué)科、多專業(yè)深入合作的、合理協(xié)調(diào)的康復(fù)診治方案。需要康復(fù)醫(yī)師的診療、病案管理員的合作，康復(fù)治療師的服務(wù)。每周三開康復(fù)評(píng)估會(huì)議，由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、病案管理員、康復(fù)治療師參加。在小組會(huì)議中討論生成康復(fù)方案、評(píng)估和討論患者功能改善的程度，商討解決阻礙功能改善的因素，評(píng)估康復(fù)目標(biāo)的進(jìn)展程度，修改完善康復(fù)方案的實(shí)施[19]。小組會(huì)議中臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師講解脊髓病變的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、康復(fù)治療與預(yù)后，編碼員講解脊髓疾病編碼的注釋、主要診斷選擇原則，使臨床醫(yī)師逐步掌握病案專業(yè)知識(shí)。編碼員借助小組會(huì)議討論的機(jī)會(huì)，面對(duì)面交流，了解臨床醫(yī)師在書寫脊髓疾病首頁(yè)過程中存在的問題及困惑，將存在的問題與編碼知識(shí)進(jìn)行傳達(dá)。編碼員當(dāng)好臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師的翻譯，用編碼準(zhǔn)確表達(dá)出疾病診斷與治療的全部過程[20]。編碼員要經(jīng)常深入科室，聽取臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師對(duì)患者病情的講解，虛心向臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師學(xué)習(xí)各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療等。在編碼時(shí)不能盲目依賴首頁(yè)上的診斷直接在診斷庫(kù)中查找ICD編碼，要認(rèn)真查閱病案，嚴(yán)格按照疾病分類與手術(shù)操作分類規(guī)則進(jìn)行編碼。編碼員要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，持續(xù)提升專業(yè)技能；臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照各種評(píng)定、編碼規(guī)則規(guī)范書寫首頁(yè)上的診斷；康復(fù)治療師及時(shí)將患者功能評(píng)定結(jié)果告知臨床醫(yī)師。只有多團(tuán)隊(duì)、多專業(yè)相互協(xié)作，不斷學(xué)習(xí)，才能不斷提升診斷的規(guī)范性和編碼的正確率。