盧程程 王東 王億平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

IgA腎病是慢性腎炎的一種病理類型，主要為免疫復(fù)合物IgA沉積在腎小球系膜區(qū)，引起腎小球損傷的一種疾病。本病常在感染后48～72小時(shí)內(nèi)發(fā)病，感染程度與病變嚴(yán)重程度并不一致，主要表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可伴有蛋白尿、高血壓等表現(xiàn)。中醫(yī)無特定病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為“血尿”“尿濁”“慢腎風(fēng)”等范疇。若病情進(jìn)一步發(fā)展，可轉(zhuǎn)化為“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面有獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

張鐸教授[1]認(rèn)為本病以腎氣陰兩虛為本，風(fēng)熱毒邪為標(biāo)。急性發(fā)作期因?qū)崯嶂皬难屎砬址溉梭w，咽喉為肺之門戶，是外邪侵犯人體的必經(jīng)關(guān)隘，風(fēng)熱之邪輕揚(yáng)開泄，風(fēng)熱毒邪搏結(jié)于咽喉，尋經(jīng)絡(luò)到達(dá)腎臟，損傷腎絡(luò)，形成血尿；慢性遷延期以腎之氣陰兩虛為主，腎氣不固，精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿。聶莉芳教授[2]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，以氣陰兩虛證最為多見。葉傳蕙教授[3]認(rèn)為本病以肺脾腎虧虛為本，濕、熱、瘀互結(jié)為標(biāo)。鄧躍毅教授[4]認(rèn)為素體脾腎虧虛，衛(wèi)氣不固是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，并提倡發(fā)病早期從肺論治，久病入絡(luò)，濕熱毒邪浸淫膠著阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致病情惡化。占永立教授[5]認(rèn)為本病內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I虧虛、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)濕熱毒之邪，感受外邪是本病發(fā)病的主要誘因，亦是疾病反復(fù)發(fā)作的重要因素。因此，IgA腎病病位在腎，與肺脾密切相關(guān)，究其核心病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)。

2 中醫(yī)藥治療

2.1辨證論治 聶莉芳教授[2]認(rèn)為本病分為急性發(fā)作期和慢性遷延期：急性發(fā)作期多伴感染史，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱犯肺，治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒，方用銀翹散或五味消毒飲加減，若實(shí)熱灼傷腎絡(luò)發(fā)為血尿者可用導(dǎo)赤散加減；慢性遷延期以氣陰兩虛為主，可分為偏氣虛、偏陰虛、氣虛陰虛并重，治療注重補(bǔ)虛，以益氣、滋腎、補(bǔ)陰調(diào)治，常用益氣滋腎湯、參芪地黃湯、生脈飲，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證使用。何靈芝主任[6]認(rèn)為氣虛是本病的最主要本證，濕邪是最常見的標(biāo)證，將本病分為7型：肺脾氣虛型，以平補(bǔ)肺脾為主，方用玉屏風(fēng)散加減；脾腎氣虛型，以補(bǔ)益脾腎為主，方用參苓白術(shù)散加減；肺腎兩虛型，以補(bǔ)肺益腎為主，方用補(bǔ)肺湯加減；脾腎陽虛型，以溫補(bǔ)脾腎為主，方用右歸丸加減；肝腎陰虛型，以滋養(yǎng)肝腎為主，方用六味地黃丸加減；氣陰兩虛型，以益氣養(yǎng)陰為主，方用益氣養(yǎng)陰湯加減；陰陽兩虛型，以陰陽并補(bǔ)為主，方用腎氣丸加減。李雯雯等[7]認(rèn)為IgA腎病與營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致脾腎虛損和津液輸布有關(guān)，營衛(wèi)不合以致腠理不密，外邪侵犯；另一方面營衛(wèi)影響氣機(jī)從而影響水液代謝，實(shí)邪產(chǎn)生，誘發(fā)腎臟疾病反復(fù)發(fā)作。因此調(diào)和營衛(wèi)對本病治療有較好的治療效果，自擬益氣固本調(diào)免方用于IgA 腎病的治療，該方由黃芪、桂枝、白芍、黨參、旱蓮草等組成。張大寧教授[8]認(rèn)為本病急性期以風(fēng)熱犯肺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，緩解期以脾腎兩虛為主，瘀血貫穿疾病的始終。分為6型：風(fēng)熱犯肺型，以清泄肺熱、涼血止血為主，方用銀翹散合小薊飲子加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清利濕熱、化瘀止血為主，方用葛根芩連湯合小薊飲子加減；脾不統(tǒng)血型，以補(bǔ)中健脾、益氣攝血為主，方用歸脾湯加減；腎虛火旺型，以滋陰降火、涼血止血為主，方用知柏地黃丸合二至丸加減；腎氣不固型，以補(bǔ)腎固澀為主，方用仙芪地黃湯加減；瘀血阻絡(luò)型，以活血通絡(luò)為主，方用桃紅四物湯加減。本病急性期以實(shí)證為主，緩解期以虛證為主，病久常虛實(shí)夾雜。在臨床上本病證型錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床辨證不可拘泥，需仔細(xì)審查，急性期祛邪，緩解期補(bǔ)益，病久標(biāo)本兼顧。

2.2自擬方治療 潘立軍等[9]以補(bǔ)腎化瘀法為治則，自擬加減乙癸方(由旱蓮草、女貞子、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、杜仲、佛手、熟地、紅花等組成)聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療IgA腎病31例，結(jié)果顯示治療組有效率為83.87%，優(yōu)于對照組61.29%(P<0.05)。提示中藥聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療IgA腎病療效滿意。孟嫣等[10]以補(bǔ)腎益氣為治則，自擬益氣養(yǎng)腎湯(由熟地、當(dāng)歸、茯苓、芡實(shí)、黃芪、山茱萸、龜板、蓮子、金櫻子、牡丹皮等組成)治療IgA腎病45例，結(jié)果顯示中藥組可以顯著降低24 h尿蛋白定量和中醫(yī)證候積分，優(yōu)于西藥貝那普利組(P<0.05)。提示益氣養(yǎng)腎湯治療IgA腎病療效優(yōu)于西藥治療。李亦聰?shù)萚11]以健脾補(bǔ)腎為治則，自擬參芪二至湯加減(由太子參、黃芪、旱蓮草、女貞子、熟地、白術(shù)、山藥、山茱萸、杜仲等組成)聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療IgA腎病30例，觀察治療前后的24 h尿蛋白定量、中醫(yī)證候積分，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿白細(xì)胞介素-17(IL-17)、尿白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平的影響，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明參芪二至湯加減結(jié)合西藥治療IgA腎病療效優(yōu)于單純西藥治療。燕玉軍[12]以補(bǔ)益脾腎為治則，自擬黃芪桂枝五物湯(由黃芪、桂枝、白芍、大棗等組成)治療IgA腎病41例，結(jié)果顯示治療組有效率為85.37%，且患者疲倦乏力、腰背酸痛、畏寒肢冷、夜尿頻多等臨床癥狀評分均較對照組明顯改善(P<0.05)。提示黃芪桂枝五物湯治療IgA腎病療效可靠。楊南等[13]以清熱利濕化瘀為治則，自擬活血通絡(luò)清熱利濕方(由蛇舌草、蟬蛻、積雪草、墨旱蓮、僵蠶、地龍、荊芥、白茅根等組成)對IgA腎病大鼠腎組織白細(xì)胞介素-13(IL-13)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)mRNA及血清循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)的影響，采用灌服牛血清白蛋白聯(lián)合脂多糖尾靜脈注射建立IgA腎病大鼠模型，在第15周至第18周時(shí)給予貝那普利和活血通絡(luò)清熱利濕方進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果顯示中藥組上述指標(biāo)表達(dá)水平顯著下降，優(yōu)于貝那普利組(P<0.05)，表明活血通絡(luò)清熱利濕方可以明顯抑制IgA腎病大鼠腎組織IL-13、IL-4 mRNA的表達(dá)及血清CIC的分泌，延緩疾病發(fā)展，保護(hù)腎功能。王春花等[14]以祛風(fēng)通絡(luò)補(bǔ)腎為治則，自擬益腎祛風(fēng)通絡(luò)方(由生黃芪、薏苡仁、太子參、僵蠶、赤芍、地龍等組成)聯(lián)合常規(guī)治療IgA腎病31例，觀察24h尿蛋白定量、血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、IgA、補(bǔ)體C3水平，結(jié)果顯示治療組可以明顯改善上述指標(biāo)水平，療效優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。提示中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療?？梢?，IgA腎病基本病機(jī)為脾腎虧虛為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)，臨床上采用補(bǔ)益脾腎、清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之法治療，具有多靶點(diǎn)、多途徑的作用，可以較好地彌補(bǔ)西藥作用的單一性，療效令人滿意。

2.3單味藥治療 劉千紅等[15]研究白芍總苷對IgA腎病患者炎性因子的影響，觀察血清中白細(xì)胞介素-15(IL-15)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、TGF-β1及24 h尿蛋白定量，結(jié)果顯示治療組可明顯降低炎癥因子的表達(dá)及24 h尿蛋白定量水平，優(yōu)于厄貝沙坦組(P<0.05)。表明白芍總苷能有效改善IgA腎病患者尿蛋白，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而保護(hù)腎功能。龔豪等[16]研究大黃酚對IgA腎病大鼠腎損傷和免疫反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示大黃酚可明顯降低24 h尿蛋白定量，抑制機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。黃青等[17]研究黃芪甲苷對IgA腎病大鼠脾免疫細(xì)胞和尿蛋白的影響，結(jié)果經(jīng)黃芪甲苷治療后24 h尿蛋白定量、脾CD3+、CD4+T細(xì)胞、CD20+B細(xì)胞數(shù)密度和腎IgA沉積數(shù)目明顯降低(P<0.05)。表明黃芪甲苷有效改善IgA腎病大鼠脾免疫功能亢進(jìn)，減少尿蛋白，具有保護(hù)腎功能的作用。王寶福等[18]觀察黃芪顆粒聯(lián)合厄貝沙坦治療168 例IgA 腎病的臨床療效，結(jié)果顯示可有效降低尿蛋白，調(diào)節(jié)免疫功能，減少感染，改善腎小管功能及提高腎小球?yàn)V過率，從而提高臨床療效。藍(lán)芳等[19]研究水蛭對IgA腎病血瘀證大鼠治療作用，結(jié)果顯示治療組能夠明顯降低24h尿蛋白定量、血清肌酐、尿素氮、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血液黏度水平，優(yōu)于強(qiáng)的松組(P<0.05)。表明水蛭可降低IgA 腎病血瘀證大鼠尿蛋白，具有保護(hù)腎功能、改善全血黏度的作用。趙錦等[20]研究淫羊藿苷對IgA腎病大鼠纖維化和炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用，結(jié)果顯示淫羊藿苷可明顯減少IgA腎病大鼠腎組織TGF-β1、IV型膠原及細(xì)胞核中TNF-α、NF-κB P65表達(dá)水平，降低血清IL-6、IL-18水平(P<0.05)。表明淫羊藿苷可改善IgA腎病大鼠纖維化水平并抑制炎癥反應(yīng)。中藥復(fù)方療效顯著，但由于成分復(fù)雜、質(zhì)量難以控制等原因，一定程度上限制其發(fā)展，單味中藥及其有效單體應(yīng)運(yùn)而生。采用補(bǔ)腎化瘀中藥及有效單體亦取得較好的臨床療效，臨床上應(yīng)予重視。

2.4中成藥治療 洛如德西等[21]研究黃葵膠囊聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療IgA 腎病41例，結(jié)果顯示治療組有效率為92.7%，優(yōu)于單純西藥組75.0%(P<0.05)；明顯降低24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清肌酐、IL-6、IgA 水平和IgA/C3 比值，升高腎小球?yàn)V過率、補(bǔ)體C3水平(P<0.05)。表明黃葵膠囊聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療 IgA腎病可明顯改善患者腎功能，減輕炎性損傷，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)異常激活，從而延緩腎臟損傷。李海劍等[22]觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退的臨床療效，結(jié)果顯示治療組有效率為98.18%，優(yōu)于糖皮質(zhì)激素組89.09%(P<0.05)。提示腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能改善IgA腎病伴腎功能減退患者的蛋白尿及腎功能。方輝等[23]研究雷公藤多苷聯(lián)合氯沙坦鉀對老年IgA腎病患者的臨床療效及對TGF-β1、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)的影響，結(jié)果顯示治療組明顯降低24h尿蛋白定量、尿TGF-β1、PAI-1、VEGF水平，優(yōu)于氯沙坦鉀組(P<0.05)。表明雷公藤多苷聯(lián)合氯沙坦鉀對老年IgA腎病患者具有良好的臨床療效，可明顯降低患者尿蛋白，保護(hù)腎功能，且臨床應(yīng)用安全。楊忠民等[24]研究腎炎康復(fù)片聯(lián)合苯那普利治療IgA腎病60例，結(jié)果顯示治療組有效率為88.33%，優(yōu)于苯那普利組71.67%(P<0.05)。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病的療效更佳，副作用小，優(yōu)于單純西藥治療，故值得推廣應(yīng)用。另中藥治療本病療效可觀，然大多臨床研究集中于觀察階段，仍需加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入探討中藥的藥理作用，為循證醫(yī)學(xué)積累豐富的理論依據(jù)。

3 小結(jié)

目前IgA腎病發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣化，組織病理輕重不一，尚無針對IgA 腎病的特異性治療。雖然指南肯定了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI /ARB)類藥物的治療主導(dǎo)地位，但其作用有限，免疫抑制劑治療效果仍存在爭議。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腎，與肺脾密切相關(guān)，究其核心病機(jī)為正虛邪實(shí)，脾腎虧虛為本，風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)，臨床上采用補(bǔ)益脾腎、清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之法治療，取得較好的臨床療效。但由于不同醫(yī)家對IgA腎病的病情認(rèn)識不同，導(dǎo)致臨床病理分型、治療方案、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等不統(tǒng)一。因此，需要開展多中心、大樣本的前瞻性臨床研究和中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)回顧性研究，并將西醫(yī)病理類型與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，為中醫(yī)藥治療IgA腎病的客觀化提供強(qiáng)有力的證據(jù)。