唐镕 唐卷壹 孫香娟

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

腎病綜合征(nephrotie syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，為兒科腎臟疾病的常見(jiàn)病、多發(fā)病，同時(shí)也是難治病[1]。NS可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類(lèi)型，其中兒童好發(fā)腎病綜合征(primarynephriticsyndrome，PNS)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)NS約占同期泌尿系統(tǒng)疾病住院患兒總數(shù)的20%，其病理類(lèi)型多以微小病變型為主。對(duì)于PNS的治療常以口服糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)為首選，但我國(guó)大量臨床數(shù)據(jù)表明，長(zhǎng)期或反復(fù)使用激素，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肥胖、生長(zhǎng)抑制、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等不良反應(yīng)，對(duì)這些頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴(lài)的患兒常需加用或改用免疫抑制劑，然而免疫抑制劑也存在不良反應(yīng)[2-3]。激素如何真正行之有效治療PNS同時(shí)改善其毒副作用是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

而目前中醫(yī)藥治療本病具有較豐富經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)國(guó)學(xué)醫(yī)家為治療PNS探索出了分期論治、分型辨證論治、分階段論治、臟腑論治以及病因論治等許多切實(shí)有效的治療方案。其中分階段論治即以激素作為主藥的同時(shí)，在激素減量的過(guò)程中辯證加予中藥治療是臨床治療此病常用的方法。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅在治療效果上得到了明顯的提高，在對(duì)其副作用方面也顯有卓效，還能降低PNS復(fù)發(fā)，從而改善患兒生活質(zhì)量。

但各醫(yī)家臨床治療思路各成體系，很多治療經(jīng)驗(yàn)缺乏全面總結(jié)及系統(tǒng)分析，故本文以中藥分階段治療小兒腎病綜合征為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)查閱近十年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)家治療原發(fā)性NS的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行歸納、總結(jié)、提煉，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)家在激素大劑量運(yùn)用治療NS時(shí)，加用中藥常以滋陰降火，清熱利濕為主；激素撤減階段，則注重以中藥益氣溫腎；激素小劑量維持階段以及停藥后，方藥的選用上則傾向于固本培元，預(yù)防感染。為中藥治療PNS治療提供新思路。將激素治療PNS的過(guò)程進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，以中醫(yī)辨證治療的思路進(jìn)行針對(duì)性治療，有效緩解或消除疾病癥狀體征，同時(shí)部分中藥還可改善抑制激素治療中產(chǎn)生的副作用，拮抗激素減量后出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象并減少本病復(fù)發(fā)等。故為提高PNS患兒的治愈率提供了一條良好的思路[4-6]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)雖然沒(méi)有“腎病綜合征”之名，但就本病的臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫(陰水)”，“尿濁”及“虛勞”等范疇，《景岳全書(shū)》中提及“水腫”，言：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！薄胺餐飧卸撅L(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。再結(jié)合《幼幼新書(shū)》“腫滿(mǎn)篇”“水氣篇”中所記載的南宋以前有關(guān)“水腫”的條文，如《巢氏病源》小兒腫滿(mǎn)候：“小兒腫滿(mǎn)者，由將養(yǎng)不調(diào)，腎脾二臟俱虛也。腎主水，其氣下通于陰。脾主土，候肌肉而克水。腎虛不能傳其水液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于皮膚，故令腫滿(mǎn)?！薄秼胪瘜氳b》：“小兒水氣，是積聚久不治，并頻下而脾胃虛，積散而成水氣，及通身虛腫，但如熟李，即是水也。有疳氣虛腫而不亮也?！笨梢?jiàn)，水腫致病與肺脾腎三臟失調(diào)關(guān)系密切，其中以脾腎俱虛為主，且與濕邪關(guān)系密切。

隨著時(shí)代進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上得到不斷繼承和補(bǔ)充。如呂仁和教授認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，并提出了腎絡(luò)“微型癥瘕”病理假說(shuō)，他認(rèn)為絡(luò)脈作為全身氣血匯聚的地方，同時(shí)也是邪氣侵襲的通路，飲食內(nèi)傷、起居無(wú)常及稟賦不足等造成人體正氣虧虛，邪氣外感內(nèi)傷后，致使氣滯、血瘀、痰濕等毒邪，邪氣滯留于絡(luò)脈，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行，結(jié)為癥瘕，聚積于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，直接導(dǎo)致腎體受損，腎主藏精，調(diào)節(jié)水液代謝等一系列功能失司，發(fā)為水腫[7-9]。

亦有醫(yī)家[10]通過(guò)研究劉完素“玄府氣液”理論和葉天士的“久病入絡(luò)”理論，將“玄府—絡(luò)脈”理論[11]運(yùn)用于PNS的論治，認(rèn)為PNS的發(fā)病在本虛標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)上，存在玄府開(kāi)闔失常，氣液代謝紊亂的微觀病理變化。

癥狀以尿液混濁為主，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有大量蛋白尿的NS，可歸屬于中醫(yī)“尿濁”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白質(zhì)屬于“精微物質(zhì)”，來(lái)源于水谷，由脾胃所化生，肺通調(diào)水道，從而水精四布，營(yíng)養(yǎng)周身。加之腎主封藏而固密于體內(nèi)。蛋白尿出現(xiàn)意味著精微物質(zhì)的漏泄，肺脾腎虛損，不能固守先天后天之精，腎精下泄，從小便走。故尿濁與水腫中醫(yī)病機(jī)類(lèi)似，虛損是發(fā)病的重要病機(jī)，近年有醫(yī)家還提出了中醫(yī)“尿濁性水腫”的概念[12-13]。而針對(duì)本病病機(jī)，還有醫(yī)家提出PNS雖與肺脾腎三臟關(guān)系密切，亦不能忽視與其間接相關(guān)的“肝”，肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)，影響脾胃的運(yùn)化功能正常運(yùn)行，一旦疏泄太過(guò)，還會(huì)影響腎臟正常封藏功能，致使精氣外泄，發(fā)為“尿濁”[14]。

2 分階段中藥治療

目前臨床治療PNS，常以中藥改善單純激素治療帶來(lái)的副作用，從而提高本病的治愈率。因在使用激素的不同階段，隨著激素劑量的變化，中醫(yī)證型常隨之發(fā)生變化，臨床醫(yī)生常采用分階段辨證治療。根據(jù)激素治療NS“足量起始，減量要緩，長(zhǎng)程維持”的基本原則，大部分醫(yī)家將中藥配合激素治療分為以下四階段。

2.1激素大劑量應(yīng)用階段 大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PNS之水腫在疾病治療之初，其辨證多責(zé)之其本——脾腎陽(yáng)虛，治療應(yīng)以溫陽(yáng)益氣，利水逐飲為主。但從中醫(yī)理論來(lái)看，激素屬陽(yáng)剛燥烈之品，在激素治療2～3 w后，激素作用起效時(shí)，其副作用隨之而來(lái)，期間會(huì)出現(xiàn)以興奮、躁動(dòng)、失眠、兩顴潮紅、煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等為主要表現(xiàn)的陰虛火旺之癥，當(dāng)治以滋陰降火為主，佐以清熱利濕。常用方劑有六味地黃湯，知柏地黃湯等，常用藥物有生地黃、天冬、墨旱蓮、梔子、益母草、女貞子、黃柏等。

鄧俊芷[15]認(rèn)為這一階段應(yīng)視患兒對(duì)激素的敏感程度加用中藥?；純喝魧?duì)激素敏感，出現(xiàn)陰虛火旺之證，可加予增液湯、二至丸等方藥滋陰降火；若激素不敏感者，水腫難消，甚者并見(jiàn)面色晦暗，舌暗等濕熱血瘀之象，可加白花蛇舌草、薏苡仁、益母草、丹參、雞血藤之品清熱利濕，活血化瘀。

丁櫻[16]認(rèn)為激素的大量應(yīng)用時(shí)，其燥熱之性會(huì)灼傷肝腎陰精，患兒在陽(yáng)虛基礎(chǔ)上逐漸表現(xiàn)為肝腎陰虛、虛火內(nèi)盛的陰虛火旺證候，治療應(yīng)黃芪減量，加女貞子、黃柏、旱蓮草等藥以滋陰清熱，溫腎補(bǔ)氣?？紤]滋陰藥多礙胃，可佐以砂仁理氣和胃。

徐惠[17]認(rèn)為激素為溫燥之品，大劑量使用容易導(dǎo)致水濕與熱互結(jié)，造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，可加澤瀉、土茯苓、白花蛇舌草、黃柏、魚(yú)腥草、薺菜花、玉米須等有能清熱解毒、利尿消腫之品。

劉曉鷹[18-19]教授認(rèn)為NS之水腫其病機(jī)關(guān)鍵在于水濕內(nèi)盛，大劑量激素應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步損傷機(jī)體陽(yáng)氣致水濕難消或加重，故此時(shí)應(yīng)以“治水”為要，以五苓散為主方利水消腫，再輔以解表、扶正等治法。減輕水腫的同時(shí)能提高機(jī)體對(duì)激素的正效應(yīng)。

原曉風(fēng)[20]針對(duì)PNS的治療提出了“四步合圍法”，認(rèn)為激素大劑量應(yīng)用階段，小兒多陰虛內(nèi)熱，應(yīng)以清熱利濕，滋陰降火之法，方用八正散合六味地黃湯加減。八正散清利的同時(shí)以制六味地黃湯溫燥之性。

2.2激素減量撤藥階段 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為隨著激素的減量，陰虛火旺的癥狀會(huì)逐步減輕，而向脾腎陽(yáng)虛演變。激素作為溫燥之品，不似一般的補(bǔ)陽(yáng)溫藥有助陽(yáng)之功，而常是抑制機(jī)體陽(yáng)氣功能。故在撤減激素過(guò)程中，可逐漸出現(xiàn)陽(yáng)虛證。表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲體倦、少氣懶言、舌淡、脈沉弱等。此時(shí)宜益氣健脾溫腎，常用藥物有為黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等。

彭榮等[21]認(rèn)為激素的撤減過(guò)程實(shí)為腎陽(yáng)虛病機(jī)演化，減量治療階段，可出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征，宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，可予滋陰補(bǔ)腎藥，同時(shí)加用益氣溫腎藥如肉叢蓉、菟絲子、黃芪、黨參、附子、肉桂、巴戟天等。

張世龍等[22]認(rèn)為此時(shí)病人常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，成為氣陰兩虛之證。此時(shí)治以益氣養(yǎng)陰之則，以參芪地黃湯加減，加用黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參、沙參、麥冬、知母等。

趙玉庸[23]認(rèn)為在激素撤減過(guò)程，由于激素減量，病情易復(fù)發(fā)，治宜益氣固本為主，上呼吸道感染用銀翹散加減，預(yù)防感冒加用玉屏風(fēng)散，并隨激素減量逐漸減少滋陰藥物。

王孟庸[24]認(rèn)為激素在體，不僅動(dòng)用命門(mén)之火，亦取代命門(mén)之火。所以在激素撤減階段，外加的陽(yáng)氣減少加之內(nèi)在陽(yáng)氣未復(fù)，需要如淫羊藿、巴戟天、附片等品溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

翟文生[25]認(rèn)為在激素減量過(guò)程中，尿蛋白反復(fù)，此期應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼活血化瘀，主方以金匱腎氣丸加減,常用藥物為:山萸肉、山藥、熟地黃、牡丹皮、澤瀉、茯苓、附片、白芍、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、車(chē)前子。

2.3激素小劑量維持階段 在這一階段大部分患兒身體已逐漸恢復(fù)，激素已減至小劑量，其副作用也逐步消退。其中醫(yī)辨證多考慮為脾腎氣虛陽(yáng)虛，治宜溫補(bǔ)脾腎，扶正固本。常用方劑為參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等，常用藥物有黨參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、益母草、丹參、益母草等。

張世龍等[22]認(rèn)為此階段該本病多屬脾腎陽(yáng)虛證，治宜溫補(bǔ)脾腎為主，隨激素減量逐漸減少滋陰之品，增強(qiáng)補(bǔ)腎健脾之味，方用桂附地黃湯合參苓白術(shù)散加減。加之長(zhǎng)期的激素應(yīng)用加重了機(jī)體的高凝狀態(tài)，可加予川芎、丹參、澤蘭、益母草等化瘀之品。

楊洪濤[26]認(rèn)為在激素的長(zhǎng)程治療過(guò)程中，亦會(huì)有許多并發(fā)癥，其中骨壞死用續(xù)斷、杜仲、狗脊、牛膝等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；消化道出血用藕節(jié)炭、仙鶴草、蒲黃、三七等止血；高脂血癥用澤瀉、決明子、萊菔子、焦山楂等降脂；血糖升高用生地黃、玄參、黃連等降糖；血壓升高用天麻、鉤藤、決明子、菊花平肝潛陽(yáng)。

王孟庸[24]認(rèn)為這一階段證多屬脾腎陽(yáng)虛證，治宜溫補(bǔ)脾腎為主，可用金匱腎氣丸加仙靈脾、仙茅根、菟絲子，減少肌體對(duì)激素的依賴(lài)，防止癥狀反跳。

2.4停用激素后調(diào)理階段 在停用激素后1～3年內(nèi)，控制感染是防止本病復(fù)發(fā)的重中之重，故在激素停用病情得到緩解的這一階段，預(yù)防多發(fā)性感染尤為重要[27-28]。這一階段患者極易感染而復(fù)發(fā)，究其根本，還是因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛，需要繼續(xù)用益氣健脾補(bǔ)腎之藥以正氣固本，抵御外邪。常用的方劑有：玉屏風(fēng)散、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等，常用藥物有：黨參、黃芪、山藥、山萸肉、白術(shù)、茯苓等。

馮振升等[29]認(rèn)為激素停用的階段多陰陽(yáng)兩虛，方用濟(jì)生腎氣丸加減。在這一期間可以預(yù)防復(fù)發(fā)為主，用玉屏風(fēng)散類(lèi)湯劑益胃固表。

袁斌[30]從《幼科釋謎》中“凡得此病，非一朝夕之故，不可求速效，以致虛脫。如愈后，再感外風(fēng)，滿(mǎn)面虛浮，用排風(fēng)散和解，仍服救脾湯劑，免致反復(fù)。”得到啟示，認(rèn)為在這一階段采取補(bǔ)肺健脾的方法能有效減少小兒腎病的復(fù)發(fā)，如四君子湯、玉屏風(fēng)散、益黃散等。

盛麗先[31-32]認(rèn)為PNS常以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，而在這一階段多因疾病遷延，脾胃虛衰，中氣不足，清陽(yáng)下陷所致。故常以“下者舉之”之法，倡導(dǎo)腎病治脾，臨床常選補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等，常用藥物有：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、甘草、黃柏、砂仁等。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，PNS作為兒科常見(jiàn)病，其診治日趨成熟，但是單純以西醫(yī)激素為主的治療效果參差不齊。大多數(shù)醫(yī)家對(duì)NS之水腫、尿濁的認(rèn)識(shí)較為一致，認(rèn)為本病以肺脾腎三臟虛損為致病內(nèi)因。以中藥分階段治療為法，是基于激素乃陽(yáng)剛燥烈之品的認(rèn)識(shí)，其大劑量的運(yùn)用以及撤減會(huì)引起機(jī)體證候的改變。在激素大劑量運(yùn)用時(shí)，以滋陰降火，清熱利濕為主；撤減階段，注意益氣溫腎；小劑量維持階段以及停藥后，則應(yīng)固本培元，預(yù)防感染。

各醫(yī)家雖對(duì)兼證的見(jiàn)解不盡相同，但多以濕、熱、虛、瘀為主。在激素治療PNS，清熱祛濕藥和活血化瘀藥常貫穿始終[33-35]。常用的活血化瘀方有補(bǔ)陽(yáng)還五湯、銀板逐瘀湯等，常用藥物有水蛭、白花蛇舌草、丹參、益母草、川芎、廣郁金、莪術(shù)、當(dāng)歸、血蝎、雞血藤等[16,36-38]，常用的清熱祛濕方有新加三仁湯、益氣三仁湯等，常用藥物有薏苡仁、杏仁、砂仁、淡竹葉、京半夏、厚樸等[39-41]。

中醫(yī)藥在緩解消除NS癥狀體征，提高免疫力，預(yù)防感染，同時(shí)拮抗激素，降低疾病復(fù)發(fā)率等方面具有良好的作用。就目前查閱相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)識(shí)具有相同性，但如何進(jìn)行大樣本的規(guī)范研究，是需要思考的。其次限于文獻(xiàn)的收集數(shù)量有限，不能涵蓋全部醫(yī)家之精華，因此，進(jìn)一步探索其用藥配方之特點(diǎn)，發(fā)掘中醫(yī)藥治療NS的機(jī)理還有很長(zhǎng)路要走。