尚麗雯 呂勇

(1．安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是將人體腹膜作為半透膜，通過對流和彌散作用，將多余的代謝廢物和水分排出機體外[1]，是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者進入終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)階段有效的臨床替代療法。隨著我國CKD患病率逐年增加，PD患者人數呈進行性上升的趨勢，截止到2019年底，我國PD患者達103348人[2]，已成為全球腹膜透析患者人數最多的國家[3]。隨著PD患者透析齡的延長，相關透析并發(fā)癥如蛋白能量消耗(protein-energy wasting,PEW)、腹膜纖維化(peritoneal fibrosis，PF)、不安腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)發(fā)病率也逐漸增加，嚴重影響患者透析效能，導致患者死亡率增加[4]。呂勇主任是國家第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，對運用中醫(yī)藥治療腎臟疾病具有豐富的臨床經驗，其根據PD患者脾腎虧虛挾瘀濁的病機特點，結合朱丹溪“腎非后天之氣不能生”和“補腎不如補脾”的理論，提出從脾辨治PD相關并發(fā)癥，臨床療效確切，現將其從脾辨治PD相關并發(fā)癥臨證經驗總結如下。

1 對腹膜透析相關并發(fā)癥病因病機的認識

相關臨床研究表明[5]，PD患者證型變化與其透析齡、并發(fā)癥及透析是否充分等因素有關，臨證治療中需根據PD患者具體癥候辨證論治。呂勇團隊[6]通過分析120例持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者證型后發(fā)現，脾腎氣虛證是CAPD早期患者的主要證型，中后期則以脾腎陽虛證居多；標實證早期以濕濁證多見，水氣證和濕熱證在中后期居多，而血瘀證、濁毒證伴發(fā)透析全程。在此研究基礎上，呂勇認為PD病機雖復雜，涉及多個臟腑，但脾腎虧虛仍是發(fā)病之本，濕濁瘀血是疾病誘發(fā)和加重的重要因素，其中脾虛濕盛是主要病機特點。

呂勇指出進行PD治療的基本為ESRD患者，脾腎虧虛、瘀濁內蘊是ESRD的基本病機[7]，PD患者由于腹透液長期留腹，更加重濕濁之邪，從而誘發(fā)PD相關并發(fā)癥?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸肮葰馔ㄓ谄?，六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！彼热胛?，皆需脾主運以升清，將精微物質及津液吸收并布散至全身，充養(yǎng)臟腑。呂勇認為PD患者PEW的發(fā)生與“脾虛”相關，腹腔臟器長期浸漬腹透液中，水濕之邪易侵及諸臟，脾喜燥惡濕，造成濕邪困脾；脾失健運，致脾化生水谷精微充養(yǎng)臟腑功能減弱，機體氣血及臟腑正氣受損，長期易導致PEW的發(fā)生。脾臟對機體排出代謝廢物起著重要的作用，飲食中不能被人體吸收的物質和由人體代謝后排出的廢物(濕、痰、濁、毒、水)，均需通過脾氣運化，以糞和尿的形式排出體外。脾運化轉輸功能失司，則水液積聚，濕濁中阻，氣機不暢，形成脾虛濕盛證，影響患者營養(yǎng)物質的攝入，而導致PEW的發(fā)生。呂勇指出PD患者體內“濕濁痰瘀”蘊結與PF的發(fā)生密切相關。同時PD患者久病臟腑功能衰敗，易致氣血陰陽虧虛，腹膜失于濡養(yǎng)溫煦，濕濁痰瘀互結腹絡而成癥積，發(fā)生腹膜纖維化?；凇端貑枴ゐ粽摗分校骸捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！奔啊捌⒑霞∪猓魉闹钡戎嗅t(yī)基本理論，并結合RLS的發(fā)病機制，呂勇認為PD并發(fā)RLS多屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的“痿癥”“血痹”范疇[8]，提出其基本病機可概述為“筋脈肌腠不榮則痛”和“經絡脈道不通則痛”兩類。PD患者脾氣虧虛，失其運化升清之功，四肢肌腠不能稟氣于胃，失于清陽的溫養(yǎng)充實，不榮則痛而發(fā)為痿；同時脾虛失其運化水濕之功，濕濁、瘀血、溺毒內生，浸淫經脈，致脈道不利，不通則痛而成痿。

基于以上，呂勇認為PD患者并發(fā)PEW、腹膜纖維化、不安腿綜合征的病因病機均與“脾氣虧虛，失于健運”有關，故臨證辨治以上并發(fā)癥需注重從脾辨治，以健脾助運為要。

2 從脾辨治腹膜透析并發(fā)癥

“腎藏先天之精，脾為后天之本”，腎與脾關系密切，相互充養(yǎng)。呂勇指出對于在PD治療階段的ESRD患者，仍需維護腎氣以保護殘余腎功能，但腎元早已衰敗無以滋養(yǎng)后天，直接補腎已非首選。結合臨證經驗，呂勇認為可通過健運后天之本以補先天腎元。脾氣健，方可調和五臟而生氣血，達后天滋養(yǎng)先天之功。故呂勇提出“從脾辨治”PD相關并發(fā)癥，立“健脾助運，化濕祛瘀”為基本治法，選取出自《太平惠民和劑局方》中以健脾化濕助運為功的名方“參苓白術散”，加活血祛瘀之丹參組成加味參苓白術散為主方，運用中醫(yī)綜合療法治療PD相關并發(fā)癥，進而提高腹膜透析充分性、減輕腹膜纖維化及調整胃腸功能紊亂，綜合改善PD相關并發(fā)癥臨床癥狀。

2.1從脾辨治蛋白能量消耗 雖然腹膜透析技術日漸完善，但研究表明營養(yǎng)不良仍是PD患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達83%[9]，與PD治療失敗及死亡率密切相關[10]?，F常用國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會提出的“體內蛋白和能量儲備下降的狀態(tài)(PEW)”來描述PD患者合并營養(yǎng)不良[11]。腹膜透析在排出體內毒素和多余水液的同時，機體內的蛋白質、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質也會隨著透析液的排出而丟失，從而誘發(fā)PEW的發(fā)生。相關臨床研究[12]分析102例CAPD營養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布特點后發(fā)現，PD并發(fā)PEW發(fā)病機制以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血內蘊為標。呂勇認為PD并發(fā)PEW雖以脾腎虧虛為本，但主因應責之于脾失運化升清之功，強調在治療中應以健脾助運治本為主，化濕祛瘀治標為輔，并結合患者臨床癥候的不同，以加味參苓白術散為主方辨證加減以達健脾助運、化濕祛瘀之效。癥見少氣懶言，體倦神疲，以氣虛為主者，加黃芪、太子參健脾益氣；癥見肢體困重，水溢肌膚，以水濕偏重者，加澤瀉、玉米須、白茅根淡滲利濕以緩消其水，健脾和中以絕其根源；癥見疲勞乏力，面色蒼白，以血虛癥候為重者，常用芍藥、生黃芪、當歸益氣生血?！扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄；濁氣在上，則生脹。”水谷入胃，皆需依靠脾主升清之力，提取精微物質，化而散精上輸營養(yǎng)濡潤全身。癥見脘腹脹滿者，常用木香、佛手、枳殼、厚樸健脾消食、行氣調中；癥見大便頻數，糞質稀溏者，當用柴胡、防風、荊芥、葛根以醒脾升清，勝濕止瀉。呂勇課題組[13]研究發(fā)現加味參苓白術散可明顯改善CAPD脾虛挾瘀濁證患者胃腸道癥狀及各項營養(yǎng)指標，抑制微炎癥狀態(tài)，提高透析充分性和中醫(yī)證候療效。

2.2從脾辨治腹膜纖維化 腹膜纖維化是在細胞因子及炎癥介質的相互作用下，以細胞外基質過度沉積和上皮間充質轉化為主要發(fā)病機制，引起腹膜喪失原有的生理功能，發(fā)生腹膜超濾和轉運功能衰竭，是導致患者退出PD治療的主要原因[14]?！鹅`樞·經脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端，……入腹，屬脾，絡胃，上膈?！逼⑴c腹關系密切。依于此，同時呂勇結合著名醫(yī)家魏荔彤“脾主專腹，故腹大”的理論，認為PD患者并發(fā)PF的病機關鍵雖為脾虛挾瘀濁，但濕濁瘀血蘊積腹絡在PF的發(fā)生中占主導地位，故在臨證治療中基于“脾主腹”理論，立化濕祛瘀、健脾益氣為基本治法，以延緩腹膜透析患者腹膜纖維化進程。PF與血瘀痰濁密切相關，有研究表明瘀血既是PF的致病因素，也是PF的病理產物[15]，脾腎虧虛導致濕濁痰瘀之邪互相交結積于腹部絡脈形成“微型癥積”是PF發(fā)生的主要機制[16]。故呂勇在臨證辨治時善用行氣通絡、破血消癥之法。病程短及瘀血較輕者，常用丹參、川芎以行氣活血；病程長及瘀血較甚者，加莪術、三棱、桃仁及紅花以活血祛瘀止痛；長期進行腹膜透析及腹膜超濾量明顯減少者，應用蟲類藥物如僵蠶、全蝎、地龍、水蛭，以化瘀通絡、消癥散積。呂勇課題組[17]研究發(fā)現加味參苓白術散可明顯降低CAPD脾虛挾瘀濁證患者血清中TGF-β1、Fn纖維化指標水平，減輕腹膜纖維化，提高腹膜透析充分性，改善腹膜透析轉運功能及臨床癥狀，進而延緩腹膜纖維化進展。

2.3從脾辨治不安腿綜合征 不安腿綜合征是腹膜透析患者常見并發(fā)癥。調查研究顯示，PD患者并發(fā)RLS的比例接近14%[18]，嚴重影響患者的日常活動。中醫(yī)學認為本病主因是素體虧虛，風寒濕邪入侵機體，致氣血運行不暢而發(fā)，將本病歸屬于“痹證”“血痹”和“足悗”等范疇。明朝著名醫(yī)家薛己在《內科摘要》中言及：“夜間少寐，足內酸熱?！露茸笥翌l移，輾轉不安，必至倦極，方寐?！?，所描述的癥候與RLS臨床癥狀相似。相關研究[19]表明以健脾化濕和絡為治法的加味芍藥甘草湯，對PD患者并發(fā)RLS有較好的治療效果?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸罢撗灾勿粽撸毴￡柮??！薄瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”基于“治痿獨取陽明”理論，呂勇提出在臨證治療PD并發(fā)RLS應以治脾為先，健脾以助運。脾胃健，方可運化水谷精微，以生氣血，筋脈肌腠得榮而不痛；運化水濕功能恢復，濕濁瘀血得化，經絡脈道得以通暢而不痛，方可緩解RLS的臨床癥狀。呂勇在臨證中遣方用藥也側重從補脾健運出發(fā)，以加味參苓白術散為主方辨證加減治療。癥見下肢肌肉冷痛、屈伸不利者，則常用桂枝、川芎、骨碎補以溫陽通絡；癥狀嚴重且影響睡眠者，加用酸棗仁、合歡皮、茯神以健脾安神。呂勇課題組[8]基于“治痿獨取陽明”理論，運用加味參苓白術散輔用中藥敷貼和穴位溫灸治療PD患者并發(fā)RLS，發(fā)現上述中醫(yī)綜合療法可達溫經通脈、祛瘀化濕、調和機體氣血陰陽之效，降低患者的RLS評分，改善臨床癥狀及睡眠質量。

3 病案舉例

葛某，女，58歲，2021年3月15日初診。主訴乏力5年，夜間雙下肢酸麻脹痛4年?；颊哂?016年4月因乏力住院治療，查血肌酐843.3 umol·L-1，診斷為“慢性腎臟病5期”，予行腹膜透析治療?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?3年余。4年前患者自覺夜間雙下肢酸脹不適，診斷為“不安腿綜合征”，予以對癥治療后癥狀未緩解。刻下：夜間自覺雙下肢酸脹、麻木，乏力，納眠差，時感惡心、腹脹，每日腹膜透析超濾量為500～600 mL，尿量100～200 mL。舌淡暗，苔白微膩，脈沉。輔助檢查：血紅蛋白100 g·L-1，白蛋白26.6 g·L-1,肌酐501.3 umol·L-1，尿素氮24.57 mmol·L-1。中醫(yī)診斷：虛勞，脾虛挾瘀濁證；西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期，不安腿綜合征，高血壓病3級(很高危)。治以健脾益氣為先，輔用活血通絡之法，方以加味參苓白術散加減。處方：黨參15 g，茯苓10 g，炒白術20 g，山藥15 g，砂仁6 g(后下)，扁豆15 g，桔梗8 g，生苡仁30 g，陳皮10 g，丹參20 g，蓮子6 g，炙甘草6 g，大棗20 g，桂枝10 g，川芎10 g，僵蠶10 g，地龍10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服；同時溫灸委中、承山、足三里、三陰交等穴以溫通肌腠，西醫(yī)予以腹膜透析、糾正貧血、降壓等對癥治療。

2021年3月22日二診，患者訴夜間雙下肢不適感較前好轉，仍感乏力，納寐改善。舌淡暗，苔白膩，脈細。此為脾運得健，濕瘀漸去，陽氣漸復，守上方加益氣溫經通絡之劑，加黃芪30 g，蜈蚣2條，干姜3 g，補骨脂15 g。14劑，煎服方法同前。余治療方案暫不更改。

2021年4月5日三診，患者訴夜間雙下肢不適感、乏力明顯減輕，納食增加，每日腹膜透析超濾量約為700～800 mL，尿量250～300 mL。舌淡紅，苔薄白，脈濡細。守上方加炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。14劑，煎服方法同前。余治療方案不變。

后患者復診，均以上方臨證加減，訴夜間偶有雙下肢不適，乏力明顯改善，納食增加。2021年6月15日門診復查示：血紅蛋白118 g·L-1，白蛋白34.6 g·L-1,血肌酐485.6 umol·L-1，尿素氮14.16 mmol·L-1。

按語：本案患者以脾腎虧虛、瘀濁內蘊為主要病機，復因脾胃虛弱，五臟失養(yǎng)，尤以腎氣無以充盛為主，則體倦乏力；脾虛運化失司，則癥見納差；脾虛濕瘀，經脈痹阻，則下肢酸麻脹痛。呂勇結合“脾為后天之本，氣血生化之源”理論，以加味參苓白術散為主方健脾益氣助運，使脾胃復其受納運化之職，則可運化水谷，生氣血以補本虛；又可運化水濕，清除濕濁痰瘀以祛邪治標?！端貑枴け哉摗分^：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡失疏故不通?！本貌”仞觯鲎C貫穿疾病始終，方中丹參活血化瘀，且丹參可以改善腹膜透析充分性[20]。地龍、僵蠶相伍，合升降相伍、寒熱并用之義，達化瘀通絡以行氣血之功。陽氣虧虛是本病病機之一，是形成瘀血阻絡常見病因，用桂枝、補骨脂、干姜等溫陽藥與通絡藥相伍，增強活血通絡之功。夜間陽氣不足，陰寒內生致經絡阻滯，更加重患者不安腿綜合征的臨床癥狀。在健脾助運的同時，溫灸對下肢痿痹有治療之效的承山、委中穴及“獨取陽明”常用穴位之足三里、三陰交等，溫經通絡以緩解患者臨床癥狀。本病案體現了呂勇“從脾辨治”及綜合運用諸法辨證施治PD相關并發(fā)癥的治療思路。

4 結語

隨著腹膜透析患者數逐年增加，如何有效防治腹膜透析相關并發(fā)癥已成為臨床亟待解決的問題。呂勇主任在長期臨證治療中，根據PD相關并發(fā)癥脾腎虧虛挾瘀濁的病機特點，采用扶正祛邪理論為指導原則，從脾辨治PD相關并發(fā)癥，以加味參苓白術散為主方并結合中醫(yī)綜合療法，干預治療PD相關并發(fā)癥，尤其是對蛋白能量消耗、腹膜纖維化、不安腿綜合征等并發(fā)癥，療效明確，值得臨床推廣應用。