郭大江 楊海英 武慧麗 張金俠

(1.遷安市中醫(yī)院，河北 遷安 064400；2.遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安 064400)

肥胖已成為當(dāng)今社會(huì)的普遍現(xiàn)象，肥胖與心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病等臨床多種疾病息息相關(guān)。1974年Weisinger[1]等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肥胖患者可以出現(xiàn)大量蛋白尿，并為之命名肥胖相關(guān)性腎病(Obesity related glomerulopathy，ORG)，隨后很多醫(yī)生學(xué)者在臨床基礎(chǔ)等多方面進(jìn)行研究也證實(shí)肥胖能夠?qū)е履I臟損傷[2]，出現(xiàn)臨床蛋白尿，伴或不伴水腫及腎功能損傷等臨床表現(xiàn)。該病臨床起病隱匿，多在查體過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)并確診，或已有臨床癥狀時(shí)，多伴有腎功能不全的表現(xiàn)，對(duì)人類危害較大。而臨床中對(duì)該病的治療，主要是減輕體重[3]、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、改善胰島素抵抗等方法[4-5]，近年來(lái)在治療方法上似乎無(wú)明顯進(jìn)展。隨著肥胖人群的增多及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，肥胖相關(guān)性腎病的診斷率越來(lái)越高，其治療也給醫(yī)者提出了新的挑戰(zhàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，在治療此類疾病上已取得了一定的臨床效果[6-7]。

筆者應(yīng)用升降散加減對(duì)該病的早期患者進(jìn)行辨證治療，在體重的控制及臨床癥狀的改善等方面取得一定效果，但對(duì)于大量蛋白尿的減少一直難以取得滿意療效。在2017～2019年獲河北省中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助，在讀經(jīng)典做臨床的過(guò)程中，再次學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，感悟頗多，重新思考本病的中醫(yī)治療，改變思路，應(yīng)用健脾益腎化濁法治療30余例肥胖相關(guān)性腎病患者，在減少尿蛋白漏出、減輕體重及改善臨床癥狀等方面收到較好的效果。故向同仁報(bào)道，以求指正，不斷改正提高。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)

肥胖在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多以“膏人”“肥人”名之，《靈樞·衛(wèi)氣失常》篇中有“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂油膏有肉。”《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》中將人分為“金、木、水、火、土”五種類型，其中土型人與水型人容易發(fā)生肥胖，土型人“其為人黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手多肉”；水型人則“其人色黑，面不平，小頭，廣胸，小肩，大腹，大手足”，指出了肥胖的易患人群，也提示肥胖與脾腎最為關(guān)系密切?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中記載：“肥貴人則膏粱之疾也?！薄端貑?wèn)·奇病論》說(shuō)“必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”均指出了肥胖的形成與飲食不節(jié)、多食膏粱厚味相關(guān)。

2 歷代醫(yī)家對(duì)肥胖之人特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家總結(jié)肥人的生理病理特點(diǎn)，多從以下幾方面論述：①肥人多痰濕：朱丹溪提出“肥白人多痰濕”；《仁齋直指方》中有“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！焙笫泪t(yī)家對(duì)此引證發(fā)揮，形成了此類觀點(diǎn)的理論依據(jù)。②肥人多氣虛：《靈樞.陰陽(yáng)二十五人》中指出“肥而澤者，氣血有余，肥而不澤者，氣有余，血不足。”認(rèn)為肥人氣血有余，然臨床中肥人多表現(xiàn)為行動(dòng)多喘促、耐寒不耐熱、多汗等癥狀，因此后世醫(yī)家有提出肥人多氣虛的理論。朱丹溪在《丹溪治法心要》中說(shuō)“肥白之人，沉困怠惰是氣虛?！雹鄯嗜硕嚓?yáng)虛：清·章虛谷在《醫(yī)門棒喝》中提到“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而軟，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽(yáng)虛之質(zhì)?！闭J(rèn)為肥胖之色白者，皮膚肌松，為陽(yáng)虛體質(zhì)。④肥人多血瘀：虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》中說(shuō)“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說(shuō)明津血同源，血液的正常運(yùn)行與津液的代謝之間密切相關(guān)，痰濕與瘀血具有相關(guān)性。⑤肥人多脾實(shí)：本論點(diǎn)為李東垣提出，他在《脾胃論》中說(shuō)到：“脾胃俱旺，能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。”

綜上所述，肥胖的形成多因飲食不節(jié)、過(guò)食膏粱厚味，脾的運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致體脂郁積，出現(xiàn)多濕、多痰、多瘀、多虛等生理病理特點(diǎn)[8-10]。

3 肥胖相關(guān)性腎病形成的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥胖相關(guān)性腎病的形成，主要因肥胖而導(dǎo)致腎小球肥大及局灶性節(jié)段性腎小球硬化，進(jìn)而出現(xiàn)臨床蛋白尿，其發(fā)生與肥胖息息相關(guān)[11]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō)道：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四十五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！闭Ｇ闆r下五谷精微上輸于脾，脾氣散精氣上歸于肺而后下輸膀胱，脾胃健運(yùn)則氣血精微生化有源，水谷精微的輸布正常。脾失健運(yùn)，則水谷精微不能循正常通路運(yùn)行，留于體內(nèi)，化而為痰、為濕、為瘀；脾失統(tǒng)攝，則水谷精微經(jīng)膀胱而漏泄于外。尿中蛋白，恰為人體之精微物質(zhì)，蛋白經(jīng)尿液排出，其一因于脾失統(tǒng)攝，精微不能固攝而經(jīng)膀胱漏出；其二則因膀胱與腎相表里，脾胃運(yùn)化無(wú)能，先天之本失養(yǎng)，腎臟出現(xiàn)固攝無(wú)力、封藏失職，因此也加重了蛋白的漏出。因此，肥胖相關(guān)性腎病的病因，可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，勞逸失常，先天因素。飲食無(wú)度、過(guò)食肥甘厚味，勞逸失常等均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，水谷精微郁積體內(nèi)化濕成痰，久而化瘀，痰濕瘀阻滯氣機(jī)，又可加重脾胃運(yùn)化失常，久則氣虛、陽(yáng)虛，后天失常，先天失養(yǎng)，腎的封藏、固攝失常，因而出現(xiàn)臨床精微物質(zhì)自尿液排出。故肥胖相關(guān)性腎病發(fā)生的根本在于脾失健運(yùn)，腎失固攝，痰濕瘀等邪濁阻滯，日久則有脾腎虛衰，痰濁內(nèi)阻。因此本病病理為虛實(shí)夾雜，本虛為主，病位在膀胱，而與脾、腎關(guān)系最為密切。

4 以健脾益腎化濁治療肥胖相關(guān)性腎病

臨床中肥胖相關(guān)性腎病患者的確診，多因健康體檢發(fā)現(xiàn)，或因其他疾病查體時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白陽(yáng)性，主要的臨床表現(xiàn)有：形體肥胖，喜靜懶動(dòng)，疲乏倦怠，面色白，肢體沉重，腹?jié)M，腰膝酸軟，動(dòng)輒汗出、心悸，便溏或便秘，小便色濁或清，有泡沫，多夜尿頻多，舌質(zhì)淡暗，舌體胖，邊有齒痕，舌苔多膩，或白或黃，脈沉細(xì)，或滑或遲。中醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一的命名，診斷上多根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)歸于肥胖、尿濁、水腫、虛勞等疾病[6]。辨證為脾腎虛弱，痰濁內(nèi)阻。治療以健脾養(yǎng)腎，祛濕化濁為主要方法。臨床治療時(shí)多應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法。方藥應(yīng)用六君子湯合六味地黃湯加減，處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，砂仁(后下)10 g，熟地黃20 g，山藥15 g，澤瀉10 g，炒薏苡仁30 g，姜黃10 g，酒大黃6～12 g，炙甘草10 g。本方以黃芪為君藥，《珍珠囊》云：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也……?！秉S芪味甘性溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，生血行滯[12]，故取其補(bǔ)脾益氣生血行滯；黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、炙甘草健脾益氣，補(bǔ)益后天，健運(yùn)脾胃；熟地黃甘溫歸腎經(jīng)，益精填髓，補(bǔ)益先天而養(yǎng)腎；陳皮、砂仁、澤瀉、薏苡仁、酒大黃祛濕化痰降濁而祛邪實(shí)；方用姜黃，取其活血行氣的功效，“久病必瘀”，且本病脾虛而痰濁內(nèi)阻，久則瘀血阻絡(luò)，加用本藥可助陳皮、大黃、澤瀉化痰降濁，全方具有健脾養(yǎng)腎，化痰降濁之功效，針?lè)逝窒嚓P(guān)性腎病的病機(jī)而立，故可取得滿意的臨床療效。另外現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：姜黃素具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及降血脂的作用[12]，對(duì)2型糖尿病腎病大鼠腎臟具有保護(hù)作用[13-14]；大黃酸對(duì)糖尿病肺大鼠的腎皮質(zhì)存在明顯的PPARγ、TGF-β1高表達(dá)情況，可以顯著改善模型大鼠的血糖、血脂及尿蛋白情況[15]；根據(jù)患者的臨床脈證可隨癥加減：患者血壓不高，可適當(dāng)增加黃芪用量至60 g；依據(jù)大便情況調(diào)整酒大黃的用量，保證患者大便每日1～2次；如尿蛋白量較多(3+以上)，可加用當(dāng)歸、旱蓮草、玉米須、芡實(shí)等；痰濁較重，患者胸腹痞滿，可與半夏、黃連、枳實(shí)、厚樸等何用；頭暈、頭重，可加用葛根、天麻、鉤藤等藥物。

應(yīng)用方藥的同時(shí)，配合針灸治療，取穴如下：中脘、關(guān)元、中極、天樞(雙側(cè))、水道(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法：患者仰臥位，中脘、關(guān)元、中極、足三里用補(bǔ)法，天樞、水道、三陰交用平補(bǔ)平瀉法，豐隆用瀉法，留針30分鐘，留針期間行針1次，每日一次，12天為一療程?！皻庵敛∷睂?duì)提高療效具有決定性作用，因此具體操作時(shí)，每穴針刺時(shí)務(wù)求得氣。方義：中脘、關(guān)元、中極、天樞、水道等穴位在腹部肚臍周圍，具有益氣健脾固腎的作用，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，脾胃水谷之海，后天之本，氣血生化之源，取本穴可不氣血之虧損；三陰交為三陰經(jīng)交會(huì)穴，廣泛用于治療肝、脾、腎三經(jīng)有關(guān)的病癥，可滋補(bǔ)肝腎，益腎填精，健脾和胃。全方以補(bǔ)益為主，配合化痰。有報(bào)道認(rèn)為：針刺腹部穴位具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)，改善機(jī)體的新陳代謝[16]；針刺治療還可以調(diào)節(jié)腦干中縫核群的功能，抑制亢進(jìn)的食欲[17]；針刺治療能夠降低肥胖大鼠的體重及血脂，對(duì)肥胖具有一定的治療作用[18-19]。這些研究在理論和實(shí)踐上證明針刺治療對(duì)肥胖具有較高的治療作用。因此本方法選取針?biāo)幉⒂玫姆椒?，在臨床中取得滿意的療效。

5 病案舉例

張××，男，46歲，2019年6月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，因無(wú)明顯不適，故求治于中醫(yī)。2019年6月22日初診，刻下癥：形體肥胖，腹大，活動(dòng)后氣喘、心悸，汗出明顯，面色白，食納佳，夜寐安，家人訴鼾聲如雷，尿色渾濁，異味大，大便溏，舌體胖大，便有齒痕，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白(+++)，血脂示甘油三酯13.5 mmol·L-1；余正常。中醫(yī)診斷為尿濁，脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)阻型，予健脾益氣、化濕降濁法，方藥予六君子湯加減。處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，砂仁(后下)10 g，熟地黃15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，炒薏苡仁30 g，姜黃10 g，酒大黃6 g，炙甘草10 g。每日一劑，6日調(diào)方一次。配合針刺治療，取穴：中脘、關(guān)元、中極、天樞(雙側(cè))、水道(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法如上。每日1次，12次為1療程。

2019年7月5日復(fù)診，即針?biāo)幑灿?療程后，復(fù)查尿蛋白(++)，患者活動(dòng)后喘息明顯改善，無(wú)心悸，汗出減少，自訴減少飲食后無(wú)饑餓感，查舌脈同前，大便每日2次，成條形，無(wú)溏稀。加大黃芪用量至60 g，加用當(dāng)歸、旱蓮草、玉米須，續(xù)服。

患者堅(jiān)持治療3個(gè)療程，2019年8月1日復(fù)查尿蛋白(+)，體重減輕3 kg，后續(xù)治療半年，患者尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性，體重半年降低10 kg，活動(dòng)后氣喘、汗出、尿濁等癥狀均改善。

按語(yǔ)：該患者中年，平素飲食不節(jié)，嗜肥甘厚味，起居無(wú)常，喜靜惡動(dòng)，久致脾虛失運(yùn)。脾虛水谷運(yùn)化失常，郁積成濕生濁，膏脂內(nèi)蘊(yùn)，故形體肥胖，大腹便便；痰濕濁邪阻滯腎絡(luò)，水谷精微不循常道外泄致尿濁；脾虛失運(yùn)，氣血生化不足，久而氣虛、陽(yáng)虛，臟腑失養(yǎng)，致腎氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，亦可致精微外泄而尿濁；腎不納氣，動(dòng)則喘息、汗出。面色晄白，大便溏，舌胖，邊有齒痕，質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)，右關(guān)脈及兩尺脈沉取無(wú)力，均提示該患者辨證為脾腎兩虛、痰濁內(nèi)阻型。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖相關(guān)性腎病的認(rèn)識(shí)有相似之處，即肥胖后出現(xiàn)腎小球微觀形態(tài)的損傷，最終導(dǎo)致尿蛋白陽(yáng)性。在治療上，筆者從其病機(jī)入手，抓住脾腎兩虛、痰濁內(nèi)阻的要點(diǎn)，擬定補(bǔ)益脾腎、化濕降濁之法，方用六君子湯合六味地黃丸加減，健脾降濁同時(shí)補(bǔ)腎利濕，加用活血通絡(luò)的姜黃及健脾利濕的薏苡仁、大黃以增加驅(qū)邪之力。配合針刺治療，增加健脾益腎、化痰降濁的力量，同時(shí)可協(xié)助疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)精微輸布有常?；颊咧委熞化煶毯?，癥狀明顯改善，尿蛋白仍較多，因此原方中加用當(dāng)歸養(yǎng)血活血、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎、玉米須利尿降濁以減少尿蛋白的漏出?；颊咧委?個(gè)療程，體重減輕，癥狀改善，尿蛋白明顯減少，說(shuō)明脾運(yùn)歸常、腎納有權(quán)后，諸證隨之改善，堅(jiān)持治療，定能取得滿意的療效。