羅庭葦 何成詩

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

目前，西醫(yī)已經(jīng)認(rèn)識到新型冠狀病毒肺炎是由外感一種未知病毒，即新型冠狀病毒，導(dǎo)致人體發(fā)病。但對其中醫(yī)病因的定性尚無定論，或因發(fā)熱乏力言溫?zé)?，或以苔厚腹瀉論寒濕，甚則寒溫兼雜。本文通過已有的新型冠狀病毒肺炎尸體解剖結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)瘟疫及外感致病因素，探討該病的發(fā)病原因，為突發(fā)的中醫(yī)疫病認(rèn)識提供參考。

1 中醫(yī)對疫病的認(rèn)識及分類

中醫(yī)將傳染病命名為“疫”即“瘟疫”，亦稱溫(瘟)、戾氣、傷寒等?！端貑栠z篇·本病論》說：“民病溫疫早發(fā)，咽嗌乃干，四肢滿，肢節(jié)皆痛?！盵1]可見傳染病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有相關(guān)記載?！墩f文解字》釋疫為：“民皆疾也?！盵2]說明了疫具有傳染性和人群普遍易感性。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·瘟疫源流》云：“疫邪從口鼻入……疫感而后發(fā)……疫必俟其內(nèi)潰……疫邪感在內(nèi)，邪溢于經(jīng)，經(jīng)不自傳……疫卻有淹纏幾日，漸加重，或忽加重?！盵3]明確描述了疫氣自口鼻而入，具有一定的潛伏期，發(fā)病后多局限于某部位，而較少循經(jīng)傳變的特征。

《素問·刺法論》按五行分為“五疫”，即“木疫”“火疫”“土疫”“金疫”“水疫”[1]?！度蚣耙徊∽C方論·料簡諸疫證治》云：“假如冬合寒，時有溫暖之氣，則春必患溫疫；春和溫，而有清涼之氣，則夏必患燥疫；夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病濕疫?！盵4]詳細(xì)論述了不同疫病發(fā)病原因，并將疫病分為“溫疫、燥疫、寒疫、濕疫”。以四時為介，可將五行疫與六氣相聯(lián)系。近代《景景室醫(yī)稿雜存·論疫》曰：“五氣皆能成疫……凡遇疫癥，要當(dāng)察時令之久旱久雨、地處之近山近水，乃定風(fēng)寒暑濕燥五氣……蓋疫者，皆病也，仍即此五氣而加厲成穢毒之氣耳?！盵5]明確將疫按“五氣”分為“風(fēng)疫、寒疫、暑疫、濕疫、燥疫”。至此疫病則可分為“寒疫、溫疫、風(fēng)疫、暑疫、濕疫、燥疫?！贝耸钜邔?shí)指代熱疫，形成中醫(yī)疫病的六氣分類法。

新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來傳播迅速，蔓及全球，傳染性較強(qiáng)，無問男女老少，人群普遍易感，潛伏期較長，偏傷人體肺臟，符合中醫(yī)疫病發(fā)病規(guī)律，歸于疫病范疇無疑，故其要點(diǎn)在于明確病因性質(zhì)。六疫致病不僅各有臨床特征，其病理過程認(rèn)識的深入尤可明確病因診斷。在中西醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，系統(tǒng)解剖學(xué)的發(fā)展實(shí)為中醫(yī)病因診斷一大助力。

2 中西醫(yī)肺系的相關(guān)性聯(lián)系

不管是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)識肺系疾病皆以了解肺臟的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及生理功能為前提，中西醫(yī)在同以人體為研究對象的形態(tài)與功能的認(rèn)識上具有頗多相似之處，由此得出的人體病理生理學(xué)認(rèn)識亦具有一定的相關(guān)性。

2.1生理聯(lián)系理論依據(jù) 中西醫(yī)皆認(rèn)識到肺臟位于胸中，左右兩葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。其基于形態(tài)結(jié)構(gòu)所具有的功能一致的臟腑可歸為同類。張啟明教授就在《中醫(yī)五臟系統(tǒng)的功能定位》一文中，將呼吸系統(tǒng)吸入氧氣、排出二氧化碳的功能與免疫系統(tǒng)抵抗病原體的功能皆劃入肺藏系統(tǒng)[6]。

新型冠狀病毒肺炎癥見干咳、乏力，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是冠狀病毒引起人體肺實(shí)質(zhì)的破壞及免疫系統(tǒng)的對抗，在中醫(yī)學(xué)中無疑是引起肺藏系統(tǒng)司呼吸、主防御的功能異常，此為中西互通之處。

2.2病理聯(lián)系理論依據(jù) 西醫(yī)病理過程可與中醫(yī)病機(jī)相契合[7]，如急性支氣管炎病發(fā)過程，西醫(yī)認(rèn)為其以外感病原微生物為主，支氣管管壁充血水腫，管腔黏稠分泌物增多，癥見咳嗽、咯痰等；中醫(yī)則認(rèn)為外邪自口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，氣機(jī)不利，聚津成痰，肺氣上逆，發(fā)而為咳。兩者均認(rèn)為由外感因素引起肺功能失調(diào)而發(fā)病，且形成相同的病理產(chǎn)物——痰；產(chǎn)生相同的臨床癥狀——咳嗽。

由此可見西醫(yī)病理過程與中醫(yī)病機(jī)是中西醫(yī)聯(lián)系的橋梁，借助于西醫(yī)系統(tǒng)解剖所示的新型冠狀病毒肺炎尸體病理特征，有利于分析所對應(yīng)的中醫(yī)病機(jī)，從而完善新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因認(rèn)識。

3 新冠患者尸體解剖的主要形態(tài)及中醫(yī)認(rèn)識

中科院院士王福生領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)，在《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》期刊上發(fā)表了首份新冠肺炎逝者病理報告。劉良教授在《法醫(yī)學(xué)雜志》上出版了《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報告》。根據(jù)兩份報告，可將新冠死者尸體解剖特征歸納為：“新型冠狀病毒引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)(灰白色病灶)，最終形成灰白色纖維黏液樣的滲出及肺間質(zhì)纖維化?！盵8-9]

3.1肺部灰白色纖維黏液樣滲出 肺部灰白色纖維黏液樣滲出是由于新型冠狀病毒侵襲肺部，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)，大量炎癥因子釋放，一則血管擴(kuò)張，通透性增高，大量液體及細(xì)胞、纖維蛋白原等漏出；二則支氣管中腺體和杯狀細(xì)胞分泌旺盛，聚集在支氣管管腔及肺泡腔，從而導(dǎo)致黏稠分泌物的形成?！妒?jì)總錄·痰飲門》云：“三焦氣澀，脈道閉塞。則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲?！盵10]闡明了痰飲形成的病機(jī)為氣脈不通，津液失于布散，水飲停聚胸中而成痰。這與西醫(yī)的分泌物形成有相似之處。

新冠肺炎患者多癥見干咳，未見咳吐痰液，故難以稱之為有形之痰，但新冠患者同時有胸悶氣短、舌苔厚膩之象，此為痰病之證，故可歸為無形之痰[11]。因解剖之故，為人所見?！犊甲C病源·痰有十因》曰：“夫因風(fēng)而生痰者，痰吐涎沫；因寒而生痰者，痰吐清冷；因熱而生痰者，痰吐焦黃；因濕而生痰者，痰吐碧綠；因暑而生痰者，痰多腥臭；因燥而生痰者，痰吐如線，或如小珠，或如膠漆，咳嗽難出?！盵12]痰稀白挾泡，為風(fēng)痰；痰清且白，或有黑點(diǎn)，為寒痰；痰黃且稠，吐而不暢，為熱痰；痰白量多，滑而易出，為濕痰；痰少且粘，澀而難出，為燥痰。燥邪在氣分澀滯氣機(jī)，津液停聚，形成黏稠痰液。新冠死者尸體解剖所見之痰為灰白色的黏痰，色白質(zhì)粘，此非燥疫致病之明證？

3.2肺間質(zhì)纖維化 肺間質(zhì)纖維化是由于新冠病毒引起廣泛肺泡組織損傷，肺泡組織經(jīng)過變性、壞死、纖維增生修復(fù)而形成瘢痕。肺組織變硬，彈性減弱，肺體積縮小。肺間質(zhì)纖維化由外邪致病，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻，早期以痰、瘀、毒為主，后期以肺葉枯萎，氣虛津傷為主[13]，溫邪、熱邪、燥邪均可直中于肺，耗津傷絡(luò)，導(dǎo)致津傷氣耗、痰瘀阻絡(luò)。根據(jù)葉天士衛(wèi)氣營血辨證，溫邪入血，必致發(fā)斑，與新冠肺炎患者癥狀相悖；熱邪致病，潛伏期短，傳變迅速，且必致機(jī)體腫破潰爛，與新冠肺炎發(fā)病特點(diǎn)不符。而清代俞嘉言明確提出內(nèi)經(jīng)關(guān)于燥的理論存在問題，糾正了諸氣膹郁和諸痿喘嘔病機(jī)，皆指肺燥。并在《醫(yī)門法律·傷燥門·秋燥論》言：“惟肺燥甚，這則肺葉痿而不用，肺氣逆而喘鳴?！盵14]肺為燥困，耗氣傷津，痰瘀內(nèi)生，肺葉漸萎，肺氣閉郁，癥發(fā)喘促。因此新冠肺炎死者尸體解剖所示肺間質(zhì)纖維化是由燥邪所致。

綜上所述，由新冠肺炎死者尸體的系統(tǒng)解剖特征分析，其病因極可能為燥邪。

新型冠狀病毒可致其他臟器損害。新冠肺炎尸體解剖可見：“脾臟明顯縮??；心肌細(xì)胞變性、壞死；肝臟體積增大，暗紅色；膽囊高度充盈；腎小球囊內(nèi)見蛋白性滲出物”[15]等病理征象。從中國疾控中心發(fā)表的新冠疾病爆發(fā)流行特征來看，無基礎(chǔ)疾病的人群合并新型冠狀病毒感染的死亡率為0.9%，而合并有心血管疾病、癌癥、糖尿病等疾病時，死亡率可達(dá)10.5%[16]。由于患有基礎(chǔ)性疾病的新型冠狀病毒肺炎患者死亡率明顯增高，說明對于其他臟器的損害尚不能完全斷定是感染新型冠狀病毒所引起，可能是患者本身的基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步發(fā)展所致。此應(yīng)為中醫(yī)變病或并病的范疇，而非本病所致，不可因此而影響中醫(yī)對病因性質(zhì)的判斷。

4 新冠肺炎臨床治療

國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎診療方案[16]所示的西醫(yī)治療如下：①抗病毒治療：此為針對新冠病毒的對因治療；②免疫治療和糖皮質(zhì)激素治療：免疫調(diào)節(jié)和激素抗炎皆可以減少肺部的滲出，防止痰栓的形成，同時減緩肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展；③加強(qiáng)氣道濕化：此舉促進(jìn)粘痰的排出，說明其痰不易咳出，痰質(zhì)粘稠；④呼吸支持：新冠肺炎患者痰栓的堵塞以及肺纖維化的形成致逐漸嚴(yán)重的呼吸困難，吸氧有助于改善癥狀。

中醫(yī)治療：早期治療一般以清熱解毒為主，現(xiàn)代研究表明清熱藥具有抗病毒作用[17]。中后期肺燥病機(jī)更為凸顯，選用天花粉、知母、生地、玉竹等滋陰潤燥之品[18]；或痰熱壅肺，選用葶藶大棗瀉肺湯、葦莖湯、小陷胸湯等化痰平喘[19]。

中西醫(yī)抗病毒治療的同時針對痰液粘稠及肺萎不用的病理特點(diǎn)，采用滋陰化痰及恢復(fù)肺功能等治療方法，頗獲良效，此為燥邪致病提供臨床依據(jù)。

5 小結(jié)

本研究借助于新型冠狀病毒肺炎死者系統(tǒng)解剖學(xué)病理改變，將西醫(yī)病理與中醫(yī)病機(jī)結(jié)合，從肺灰白色纖維黏液樣滲出、肺間質(zhì)纖維化、干咳三個方面出發(fā)，結(jié)合臨床療法，通過中醫(yī)疫病分類法，認(rèn)為新冠肺炎的中醫(yī)病因可能為燥疫，燥邪犯肺，津傷氣耗，肺失宣降，津凝成痰，內(nèi)阻于肺，出現(xiàn)咳嗽，隨著病情發(fā)展，肺葉枯萎，患者迅速進(jìn)入呼吸窘迫。新冠肺炎傳染性強(qiáng)，發(fā)病迅速，臨床證候變化多端，臨床治療應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。[20]