趙建根 李壯壯 黃輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012；2新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室，安徽 合肥 230038)

王樂匋(1921-1998)教授是新安王氏醫(yī)學(xué)第五代傳人，著名新安醫(yī)家，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年[1]。王老秉家學(xué)醫(yī)風(fēng)，融古匯今，學(xué)驗俱豐，不但在新安醫(yī)學(xué)和溫病學(xué)的研究方面有很深造詣，而且在治法上也師古而不泥古，靈活變通。

寒溫并用法指運用寒涼、溫?zé)醿深愃幮韵喾吹乃幬?，主要針對某些寒熱錯雜、本虛標(biāo)實等復(fù)雜疾病的一種治法[2]。《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭，能合而調(diào)之，虛與實鄰，知決而通之，左右不調(diào)，把而行之”，表明寒熱錯雜之證治宜寒溫并用，調(diào)其陰陽[3]。王老在面對復(fù)雜多變的病情時，經(jīng)過長期的臨床實踐，運用此法，除考慮病證的寒熱虛實，還注重順應(yīng)臟腑生理特性，適應(yīng)病邪特點，照顧病人體質(zhì)，融水火于一爐之中，寒藥清熱或養(yǎng)陰，溫藥散寒或助陽，相互佐制使陰陽互調(diào)，屬“和法”范疇，臨床療效十分顯著[4]。本文茲就王樂匋教授臨床驗案中寒溫并用治法之特色，淺析如下，以饗同道。

1 寒溫并用治溫病

1.1溫邪內(nèi)陷，腎虛不振治驗 虛人感邪，多有陽轉(zhuǎn)為陰，由實轉(zhuǎn)虛之變，王老參張景岳論陽厥轉(zhuǎn)陰[5]獲發(fā)，認(rèn)為此類病證若辨證不清，倉促用藥，易發(fā)生閉證向脫證的轉(zhuǎn)變。如證見若干熱象，又見厥逆，脈濡細(xì)少神等癥，病位雖尚可歸屬陽經(jīng)，也應(yīng)考慮患者正氣不足，有轉(zhuǎn)化為陰經(jīng)證候的趨勢。治之法前有喻嘉言師仲景治少陰兼表證之意，用麻黃附子細(xì)辛湯等時酌加生地，以托邪育陰治伏溫[6]；柳寶詒創(chuàng)用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地等，寒溫并用，治腎虛邪伏之證[6-7]。王老善師前賢，師古而不泥古，結(jié)合臨床實際和臨證所得，總結(jié)出虛人患感救逆諸方，如加減陶氏回陽救急方、加味固表玉屏風(fēng)散、加減龍牡復(fù)脈湯等，寒溫并用，可為后人效法。其中，加減陶氏回陽救急方用附子、干姜、肉桂辛熱之藥祛其陰寒，人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、半夏等六君之品，溫補助其陽氣，生地黃、龍牡甘咸寒之品泄伏熱養(yǎng)陰津，更適應(yīng)于時病本虛標(biāo)實火或寒熱錯雜病機特點。加味固表玉屏風(fēng)散中除生黃芪、白術(shù)、紅棗性溫益氣固本扶正外，還用金銀花、連翹、生地寒涼之品疏風(fēng)清熱養(yǎng)陰，寒溫并用，扶正祛邪，主治平素體虛，正氣不足，腠理不密，玄府失固，易受風(fēng)邪。加減龍牡復(fù)脈湯方用人參、生姜、大棗、桂枝固扶元氣，生地黃、麥冬、生龍骨、生牡蠣斂陰益液，攝納真陰，適用于陰虛病傷寒溫?zé)?，誤用剛燥汗下藥過量者。

病案舉例：章某，女，40歲。1960年6月22日就診。初起嘔逆、泄瀉，繼則惡寒發(fā)熱交作。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，服用藿香正氣液、三仁湯等而熱戀不退十余天。遂來找先生診治，就診時嘔吐泄瀉已經(jīng)停止，但口渴，喜熱飲，四肢厥逆，少神煩躁，面赤戴陽，神衰欲寐，舌色紅，如涂朱砂，潤而不燥，脈濡細(xì)。處方：熟附片6 g(先煎)，紅參6 g(另燉)，麥冬9 g，北五味子3 g，肉桂5 g，細(xì)生地15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣18 g，炙甘草3 g。另用六神丸20粒，分2次吞服。

按語：本案患者初感即嘔逆泄瀉，遷延失治，致?lián)p傷脾腎陽氣，溫邪內(nèi)陷，耗傷真陰，龍雷之火僭越。溫邪內(nèi)熾，消灼津液，故熱戀不退，口渴，喜熱飲，時時煩躁；脾腎陽虛，溫邪耗傷真陰，故四肢厥逆，舌紅，脈濡細(xì)少神。本證之關(guān)鍵，全在邪機欲達(dá)而不達(dá)，須扶正以托余邪。遂處以加減陶氏回陽救急方，以參附回陽救逆，振奮腎陽，托余邪外出；以麥冬、細(xì)生地助陰氣，托余邪而無留邪之弊；伍以煅龍、牡潛降龍雷之火，肉桂引火歸元，五味子斂外越之心陽，六神丸清熱解毒。全方寒溫并用，托邪外出，藥證相應(yīng)，病遂痊愈。

1.2濕溫變局治驗 濕溫，按常法治之，可處以黃芩等苦寒清熱燥濕之品，兩擅其功；祛濕或以辛香芳化之藿香梗、佩蘭、石菖蒲等，或以苦溫燥濕之蒼術(shù)、白術(shù)、蔻仁等，或以甘淡滲利之茯苓、淡姜衣、通草、薏仁等，又或參以“氣行則濕化”之意，伍以厚樸等。若虛人偶感濕溫，王老慮及患者素體陽虛，陽微則濕盛，且陽愈被濕遏，以致邪無以透發(fā)，病情每多纏綿難愈[8]。因濕邪重濁而熱邪熏蒸，兩相膠著，以致陽氣不振而濕不化，濕濁不化而熱不休，王老意為若貿(mào)用苦寒之品，雖曰兩擅其功，然易損陽氣而增濕，使邪機愈伏而不達(dá)，其病將難以收拾，故非先清熱燥濕，先溫通陽氣以化濕濁，待得濕化而熱透，再酌以清熱，則可分消濕熱。王老常用熟附片、桂枝辛熱之品固護(hù)陽氣，滑石、黃芩、連翹苦寒清泄?jié)駵?，藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、荷葉、通草、白扁豆等宣化、芳化、苦燥濕邪，荷葉、通草甘淡微寒還可泄熱，且還善用茯苓皮、生姜皮、五加皮等皮類行氣利水，通調(diào)三焦水道，使?jié)袢ザ枱o所困自然宣通。

病案舉例：李某，年50歲，績溪黃土坎人。1957年8月23日初診：患者既往有血吸蟲病史。此次外感時邪，身熱不退，面色晦暗，胸悶脘痞，納谷不馨，大便溏而粘滯不爽，雙下肢浮腫，傍晚腫勢較甚，苔白膩，脈濡數(shù)。處方：熟附片9 g(先煎)，桂枝4.5 g，茯苓皮15 g，生姜皮4.5 g，五加皮9 g，通草3 g，炒扁豆12 g，藿香梗6 g，佩蘭9 g，炒蒼術(shù)4.5 g，炒白術(shù)4.5 g，炒荷葉12 g，神曲9 g，2劑。8月25日二診：惡寒大體未作，大便漸實，日尚二起，日暮兩足仍有輕度浮腫，身熱未減，脘悶食少，苔白厚膩，脈濡而數(shù)。處方：原方減桂枝，五加皮，加苡仁12 g，制川樸4.5 g，2劑。8月27日三診：大便日尚二三起，然已不若前此之溏而不實矣，兩足浮腫，亦有消退，身熱不退，但脘腹尚覺痞塞不快，不思飲食，舌苔漸轉(zhuǎn)淡黃，而質(zhì)猶膩，脈細(xì)濡而帶數(shù)。處方：原方減蒼白術(shù)、藿香梗、生姜皮，加蔻仁3克，石菖蒲6 g，生白術(shù)6 g，青蒿9 g，2劑。8月29日四診：近2日來大便基本如常，二足浮腫亦退，雖身熱未凈，然脘悶已舒，知饑思食，頸項胸背部，晶累累，黃膩苔漸漸變薄，脈濡數(shù)。處方：熟附片4.5 g(先煎)，藿香6 g，佩蘭葉9 g，白豆蔻仁3 g，薏苡仁12 g，石菖蒲4.5 g，川樸花4.5 g，赤苓9 g，通草3 g，滑石12 g(包)，炒黃芩3 g，連翹9 g，青蒿9 g，青荷梗尺許，4劑。

按語：此患者系素體脾腎陽虛，濕熱彌漫三焦氣分，以致正氣無力驅(qū)邪外達(dá)，邪氣留戀不解。王老遂在使用祛濕常法的基礎(chǔ)上，參吳鞠通治濕溫之義，先溫陽化濕，認(rèn)為：少陰屬癸水，濕亦為水，故濕易與腎水相合而水濕泛濫，故治少陰之濕，應(yīng)注意扶腎陽[9]。遂處以桂附溫陽化氣，一方面因濕為陰邪，得陽始化；另一方面，助膀胱氣化以利水，正所謂治濕不利小便，非其治也。進(jìn)而達(dá)到濕開熱透之目的。正如二診、三診中所見，陽氣漸振，熱亦漸透，濕濁尚盛，已得陽振熱透、濕有漸退之機轉(zhuǎn)，邪機不伏，始著手分解濕熱。王老又念患者脾腎陽虛之質(zhì)，清潤之劑宜慎，參吳鞠通治溫夾濕，遣藥宜剛忌柔之語[10]，遂于清熱藥中輔以附子，寒溫并用，使陽氣振而濕化，清熱而不礙化濕。

2 寒溫并用治雜病

2.1寒溫并用，平肝溫脾順臟性 肝為五臟之賊，容易影響其他臟腑生理活動，肝屬厥陰風(fēng)木，木克土，肝尤易影響脾。若肝失疏泄、肝木乘土，則脾失健運，濕邪、痰濁內(nèi)生，日久易致痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)，是各類疾病常見病因病機[11]。肝為將軍之官，易亢易烈，為病以熱以實為主；脾為倉廩之官，因“實則陽明，虛則太陰”[12]，脾為病以寒以虛為主，故肝脾不和，易形成寒熱錯雜之證。王老常謂處方用藥，當(dāng)順應(yīng)臟腑寒熱喜惡之性。肝木喜條達(dá)而惡抑郁，條達(dá)木郁又需顧及肝體陰用陽[13]；脾土喜燥而惡濕，健脾燥濕又應(yīng)注重脾主升清。故用藥應(yīng)用其所宜，避其所惡。常用法半夏、陳皮、厚樸、砂仁、烏藥等辛溫之品燥濕、化濕、消痰、行氣，澤瀉、荷葉等甘寒之品利濕泄熱，還妙用左金丸入湯劑同煎，黃連清火使火不克金，則金能制木平肝，吳茱萸入厥陰肝行氣解郁，寒熱并用，寒者正治，熱者從治。

病案舉例:程某某，男，58歲，績溪人。脘脹腹鳴，得矢氣而快，便微溏，苔薄膩，脈濡弦。處方：法半夏4.5 g，新會皮4.5 g，云苓9 g，制川樸4.5 g，范志曲9 g，縮砂仁4.5 g，炒澤瀉6 g，炒麥芽9 g，干荷葉6 g，臺烏藥3 g，左金丸3 g(包)，2劑。

按語：王老意為此證以濕邪困脾為主，兼有肝亢胃失和降之象，治以疏和。健脾燥濕則用半夏、川樸、縮砂仁等性偏溫之品；疏肝郁而避用溫燥之品，遣以麥芽；清肝火而慎用苦寒，處以左金丸，方中重用黃連不僅清心火以平降肝火，且可清中焦?jié)駸嵋越滴富?，同時佐以少量茱萸制其寒性，引藥入肝經(jīng)，達(dá)疏肝氣之目的[14]。運脾土與瀉肝木，寒溫之品共存一方，用之得宜，收效頗著。

2.2寒溫并用，清上溫下平寒熱 腎屬少陰寒水，為水火之臟，水虛則火不歸元、水不涵木，進(jìn)而龍雷之火不守位而僭越于上，不守位于下則溫煦失職，形成下寒之候；僭越于上則形成上熱之候[15]。且肝腎乙癸同源，精血互化，為母子之臟，肝藏血及主疏泄功能有賴于腎氣的溫煦資助[16]。治之不宜只用苦寒直折、重鎮(zhèn)潛降，王老認(rèn)為腎水虧虛，陰不維陽，木郁化火，當(dāng)養(yǎng)水以涵火，又佐熱藥為龍雷之火向?qū)?，引之歸元，且溫暖腎臟，必佐以涼肝堅陰之品。常用干地黃、生白芍、石斛、女貞子、代赭石、磁石等甘咸寒之品滋腎水、濟(jì)亢火、涵肝木，顧護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，少許肉桂辛甘大熱，益陽消陰，引火歸元。

病案舉例:包某，男，40歲，教師。夜寐不安，左側(cè)耳鳴如蟬三月余，同時伴有頭掣痛。前醫(yī)治以瀉火平肝之劑數(shù)十劑而不效，改延先生診治?；颊咧T證如同前述，又望診見形體羸瘦，問診知下肢常有清冷之感，舌脈診見舌紅少津，脈濡而細(xì)。處方:干地黃18 g，生白芍10 g，枸杞子15 g，金石斛12 g，茯神12 g，女貞子10 g，潼、白蒺藜各10 g，藁本6 g，煨天麻10 g，肉桂4 g，鉤藤12 g，全蝎4 g(研吞)，生代赭石15 g(先煎)，靈磁石30 g(先煎)，7劑。

按語:患者耳鳴，前醫(yī)屢投瀉火平肝之劑不效，改延王老診治。王老辨此火非實，乃虛火為患。既為虛火，當(dāng)尊“諸寒之而熱者取之陰”，“壯水之主，以制陽光”之法，主以甘寒壯水之品，伍以平肝息風(fēng)之品[17-19]?；颊叱８邢轮謇洌四嘶鸩粴w元，上熱下寒之證，雖潛降亢陽，壯水制陽等以陰制陽，仍覺不足，遂佐以肉桂引火歸元，因勢利導(dǎo)。寒溫并用，以使浮陽守位。

3 小結(jié)

基于洞悉病邪性質(zhì)，患者體質(zhì)以及藥物的寒熱之性，在對病證的詳審辨別、深刻分析的基礎(chǔ)上，王樂匋教授治外感熱病，寒溫并用[20]。其用寒旨在逐邪，用溫重在助正托邪，兩者合用，使邪機不伏而得除，對附子的應(yīng)用尤富有卓識良謀，溫助陽氣，托邪外達(dá)，值得后人學(xué)習(xí)[21]。而在雜病中重視調(diào)和肝脾、肝腎等臟腑陰陽平衡，遣方組藥注重順應(yīng)臟腑生理特性，融水火于一爐，收效頗佳[22]。