黃 靜 丁德權(quán) 朱巧玲 陳貴富 林駿榮 蘇 適 劉佳昕 劉超忠 林呈薇

佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2中西醫(yī)結(jié)合科，廣東佛山 528031

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～8 h出現(xiàn)排尿障礙或膀胱殘余尿量增加的病癥，表現(xiàn)為無法自主排尿或排尿困難，小腹脹痛，膀胱殘余尿量增加[1]。臨床上PUR分為顯性PUR和隱性PUR，顯性PUR是指產(chǎn)后4～6 h不能自主排尿，隱性PUR是指自主排尿后膀胱殘余尿量≥150 mL[2]。PUR是初產(chǎn)、滯產(chǎn)、胎位不正、分娩困難、剖宮產(chǎn)等產(chǎn)婦最常見的產(chǎn)后疾病。據(jù)報(bào)道[3]，國外PUR的發(fā)病率為0.5%～45%，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后PUR發(fā)病率為3.38%～11.5%。在我國，自然分娩產(chǎn)婦PUR發(fā)病率為14%[4]，分娩困難或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦PUR發(fā)病率為26%～38%。隨著晚婚晚育以及國家開始實(shí)施“三孩”政策，高齡產(chǎn)婦越來越多，PUR的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。PUR不僅可以導(dǎo)致陰道出血增加或產(chǎn)后大出血、泌尿道感染，而且會(huì)引起乳汁分泌不暢，不利于哺乳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PUR主要方式有水流聲誘導(dǎo)、局部熱敷、開塞露灌腸、留置尿管導(dǎo)尿等，療效欠佳。PUR屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后癃閉”范疇，其病位在膀胱，核心病機(jī)乃膀胱氣化不利[5]。筆者在臨床上使用溫針灸加利尿穴按摩治療PUR，發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)排尿、減輕疼痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2021年6月廣東省佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院收治的經(jīng)陰道自然分娩后并發(fā)PUR的產(chǎn)婦92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組46例。對(duì)照組平均年齡(29.12±6.15)歲，平均BMI(27.83±4.62)kg/m2，平均第一產(chǎn)程時(shí)間(567.54 ±207.25)min，平均第二產(chǎn)程時(shí)間(45.28±13.79)min，平均新生兒體重(3.38±0.57)kg；其中使用縮產(chǎn)12例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)11例、會(huì)陰側(cè)切4例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。治療組平均年齡(28.76±5.24)歲，平均BMI(28.16±3.97)kg/m2，平均第一產(chǎn)程時(shí)間(579.82±237.56)min，平均第二產(chǎn)程時(shí)間(44.63±15.51)min，平均新生兒體重(3.41±0.49)kg；其中使用縮產(chǎn)15例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)13例、會(huì)陰側(cè)切6例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》[6]中PUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中“產(chǎn)后小便不通”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PUR的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，均為足月、陰道分娩；③年齡18～45歲；④意識(shí)清醒，可以配合治療；⑤生命體征穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①剖宮產(chǎn)或分娩鎮(zhèn)痛者；②合并妊娠期糖尿病、高血壓、先兆子癇、甲狀腺功能亢進(jìn)等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；③合并嚴(yán)重心肺功能衰竭、肝腎功能不全、血液或免疫系統(tǒng)等疾病者；④合并羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤合并精神、心理障礙者；⑥產(chǎn)前已有排尿困難、泌尿道畸形或泌尿系手術(shù)者；⑦局部皮膚破損或感染者；⑧正在參加其他臨床研究者；⑨近1個(gè)月使用影響排尿藥物者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①入組后無任何記錄，無法判斷產(chǎn)婦分組或無法判斷療效；②入組后使用了研究方案中禁止使用的治療。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中發(fā)生了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，研究者認(rèn)為其不適合繼續(xù)參加本試驗(yàn)者；②產(chǎn)婦要求撤回知情同意，自行退出本試驗(yàn)；③失訪。

1.7 治療方法

對(duì)照組給予按摩利尿穴治療：按摩者位于產(chǎn)婦一側(cè)，用右手逆時(shí)針按摩其利尿穴，手法由輕至重，按摩10～15 min/次，1次/d。共治療10 d。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用溫針灸治療：①選穴，中極、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、氣海、關(guān)元。②器具：中國華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)及華佗牌電針治療儀器(SDZ-V型)。③操作：產(chǎn)婦取仰臥位，操作前向患者告知溫針灸的作用和意義，囑咐患者配合，放松心情。暴露腹部，穴位局部皮膚以酒精常規(guī)消毒。關(guān)元穴、氣海穴、中極穴向下平刺1寸，足三里穴、三陰交穴直刺1寸。關(guān)元穴、氣海穴采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以局部有酸麻脹感為度；足三里穴采用提插補(bǔ)法，以針感向大腿傳導(dǎo)為度；三陰交采用提插補(bǔ)法；中極穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法，以針感向下傳導(dǎo)至?xí)幉繛槎?。針刺后接電針治療儀，采用疏密波，電流強(qiáng)度以患者能承受為度。留針30 min，留針過程中在每個(gè)針灸針的針柄上套上約2 cm長的艾柱并點(diǎn)燃，以患者自覺溫?zé)釣槎?，?柱，在針灸周圍皮膚鋪上帶錫紙的紙皮以防止艾柱脫落燙傷患者。1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.8 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后根據(jù)膀胱殘余尿量評(píng)價(jià)臨床療效。①顯效：治療后1 h可自行排尿，且一次性排空膀胱；②有效：治療后1 h可自行排尿，但無法排盡，膀胱殘余尿量≤100 mL；③無效：治療后1 h不能自行排尿，或多次排尿但膀胱殘余尿量>100 mL?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

記錄2組患者初次排尿時(shí)間、初次排尿量和住院時(shí)間。

采用視覺模擬評(píng)分量表對(duì)2組患者進(jìn)行尿道疼痛評(píng)分，總分0～10分，分值越高表示尿道疼痛越嚴(yán)重。

采用多普勒彩超檢測(cè)2組患者膀胱功能，包括膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、膀胱初感容積、最大尿流率。

記錄2組患者產(chǎn)后出血、泌尿道感染、排尿困難需要導(dǎo)尿管等并發(fā)癥的發(fā)生率，比較2組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床總有效率比較

治療后，治療組總有效率為93.48%，對(duì)照組總有效率為78.26%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組初次排尿時(shí)間、初次排尿量和住院時(shí)間比較

治療后，治療組初次排尿時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，初次排尿量多于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組膀胱殘余尿量、膀胱功能和尿道疼痛評(píng)分比較

治療后，2組膀胱最大容量、膀胱初感容積、最大尿流率均較治療前升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；2組膀胱殘余尿量和尿道疼痛評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

治療后，對(duì)照組有1例發(fā)生產(chǎn)后出血，5例出現(xiàn)泌尿道感染，2例出現(xiàn)排尿困難，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.39%(8/46)；治療組有1例出現(xiàn)泌尿道感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.17%(1/46)；組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PUR使膀胱長時(shí)間過度充盈壓迫子宮、陰道，造成宮腔內(nèi)積血排出困難，影響子宮收縮和復(fù)舊，導(dǎo)致陰道出血增加，甚至產(chǎn)后大出血，同時(shí)增加了泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。PUR的成因較多，主要包括膀胱神經(jīng)叢受壓、膀胱水腫、產(chǎn)婦精神緊張、分娩疼痛、服用影響膀胱敏感性的藥物等[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PUR尚無特效藥物，初期治療主要以聽水流聲、局部熱敷等物理治療為主，但是起效慢、療效有限。藥物治療主要以新斯的明肌注和開塞露灌腸為主，但是新斯的明肌注具有一定毒副作用，開塞露灌腸由于療效一般而難以被患者接受[9]。后期則主要以留置尿管導(dǎo)尿?yàn)橹?，雖然可以快速排出尿液，但是不利于膀胱功能恢復(fù)，尿管拔除后容易復(fù)發(fā)。因此，尋找PUR安全有效的治療方案對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量具有重要意義。

針灸治療PUR具有起效快、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。PUR屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后癃閉”的范疇。脾居中焦，為水液代謝的樞紐，主運(yùn)化水濕，一方面可將水液上輸于肺而布散全身，另一方面可將水液下輸于腎，經(jīng)過腎的氣化作用化為尿液排出體外。腎主水，具有蒸騰氣化作用，可以將水谷中的濁液排出體外。腎與膀胱相表里，腎氣不足，膀胱開闔失司，氣化不利而發(fā)生癃閉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)傷氣，脾腎虧虛，不能運(yùn)化水濕，膀胱開闔失司，氣化不利而發(fā)為本病。其病位在膀胱，與脾、腎相關(guān)。溫針灸將針刺和艾灸相結(jié)合，通過促進(jìn)氣血陰陽平衡而達(dá)到治療疾病的作用[10]。本研究所選的穴位：①三陰交穴，乃足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴，刺激三陰交穴可以調(diào)節(jié)肝、脾、腎氣血，健脾化濕，疏肝利水，溫陽化氣，助膀胱氣化，通利小便；②中極穴，居任脈之上，乃膀胱之募穴，可疏利經(jīng)氣、通調(diào)膀胱，為治療癃閉之要穴；③關(guān)元穴，位居任脈，乃小腸募穴，具有泌別清濁、通利二便作用；④氣海穴，位居任脈，為元?dú)庵鶗?huì)，刺激氣?？裳a(bǔ)益腎氣助膀胱氣化、通利小便；⑤足三里，乃足陽明胃經(jīng)下合穴，足陽明胃經(jīng)多氣多血，具有調(diào)氣和血作用，刺激足三里可以調(diào)節(jié)中、下二焦氣機(jī)，助膀胱氣化。另外，艾草歸肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒的功效，配合針刺可以溫陽補(bǔ)氣，助膀胱氣化而利小便。因此，溫針灸具有健脾補(bǔ)腎、溫陽益氣、助膀胱氣化、通利小便的功效。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組，初次排尿時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，初次排尿量多于對(duì)照組，尿道疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膀胱殘余尿量低于對(duì)照組，膀胱功能優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示在按摩利尿穴的基礎(chǔ)上，溫針灸可以進(jìn)一步改善PUR癥狀，改善膀胱功能；這與金芙玲等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，溫針灸加按摩利尿穴可有效促進(jìn)PUR患者排尿，緩解疼痛，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。