劉亦舟 胡德勝 陳倩云 段倩旎 張桓瑋 肖 彤 朱 銳△

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 4300222 華中科技大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院，武漢 430074

醫(yī)學(xué)教育和其他學(xué)科的教育不同：其他學(xué)科的教育往往將理論教育和實(shí)踐教育分開，在學(xué)校期間完成理論方面的教育，而實(shí)踐教育一般在步入社會后、于實(shí)習(xí)和工作過程中完成，側(cè)重培養(yǎng)高尖端專項(xiàng)人才；而醫(yī)學(xué)具有多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，側(cè)重培養(yǎng)“精英化”人才，在教育過程中注重對學(xué)習(xí)者知識、技能、態(tài)度的多維度訓(xùn)練，需要將理論教育和實(shí)踐教育融合進(jìn)行[1]。為達(dá)到醫(yī)學(xué)教育教學(xué)目的，國外采用學(xué)徒(體驗(yàn)式)醫(yī)療培訓(xùn)模式，而中國廣泛采用基于問題導(dǎo)向(problem-based learning，PBL)教學(xué)模式。有學(xué)者提出“醫(yī)學(xué)是不完美的科學(xué)和具有專業(yè)精神的藝術(shù)”，醫(yī)學(xué)教育從誕生起始是不成熟的，是需要持續(xù)改善的[2]。后疫情時代如何充分利用網(wǎng)絡(luò)和多媒體手段，改善線上醫(yī)學(xué)教育和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足，成為醫(yī)學(xué)教育研究重要且亟待解決的課題。

1 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力橫向比較

2001年，國際醫(yī)學(xué)專門委員會制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)。以GMER為基礎(chǔ)，黃俊飛等[3]從“自我認(rèn)同、多能高效、人文情懷、專業(yè)知識”等方面以問卷形式研究國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力的差異。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)學(xué)生僅在專業(yè)知識上略高于國外醫(yī)學(xué)生，而在自我認(rèn)同、多能高效、人文情懷等方面顯著低于國外醫(yī)學(xué)生。原因主要源自以下幾個方面：一是我國醫(yī)學(xué)生在義務(wù)教育階段接受大量過飽和教育，心智與知識水平不匹配，缺乏學(xué)習(xí)動力和學(xué)習(xí)興趣，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的階段難以產(chǎn)生醫(yī)者的認(rèn)同感和歸屬感；二是我國現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)教育制度過于看重專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，忽略了人文教育和實(shí)踐教育，造成醫(yī)學(xué)生明顯缺乏這兩方面的能力。由此可見，傳統(tǒng)的以專業(yè)知識教育為主、人文教育和實(shí)踐教育為輔的“線性教育”無法滿足新時代醫(yī)學(xué)專業(yè)的要求，當(dāng)前應(yīng)該探索的是專業(yè)知識教育、人文教育、實(shí)踐教育相互融合的“網(wǎng)狀教育”。

2 當(dāng)前各種教育模式的比較

醫(yī)學(xué)教育一直是教育行業(yè)研究的重點(diǎn)課題，近年來各種教育模式層出不窮。從縱向的教育方式分類，有PBL教學(xué)、基于案例(case-based learning，CBL)教學(xué)和基于團(tuán)隊(duì)(team-based learning，TBL)教學(xué)等模塊化教學(xué)方式[4]；從橫向的教育模式來看，有傳統(tǒng)線下教育、MOOC(massive open online course)線上教育、SPOC(small private online course)線上教育等。為了針對性地選出目前最具優(yōu)勢的教育模式，在這里只比較橫向教育模式，縱向的教育方法會在詳細(xì)比較中融合分析。

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式作為最常見的教育手段，至今仍被大規(guī)模應(yīng)用。作為線下大班制授課，它能有效解決教師少而學(xué)生多、教務(wù)信息難以統(tǒng)籌等問題。依照目前我國所處的學(xué)生與老師比例不均衡的國情，傳統(tǒng)教育模式不可能迅速轉(zhuǎn)型。然而大班制教學(xué)老師與學(xué)生的關(guān)系被割裂，往往只能看到老師“自顧自”地講述基礎(chǔ)理論知識，學(xué)生被動掌握知識的局面。此外，傳統(tǒng)線下教育重理論、輕實(shí)踐；而實(shí)際醫(yī)學(xué)操作會出現(xiàn)很多的突發(fā)事件，需要醫(yī)學(xué)工作者有及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下醫(yī)學(xué)生這種能力比較欠缺。也有人提出以傳統(tǒng)教學(xué)模式為載體，將PBL、CBL等教育方法融合進(jìn)去就能很好解決上述問題[5]。不可否認(rèn)的是，給出1個病例進(jìn)行分組討論學(xué)習(xí)的教學(xué)模式的確從很大程度上能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，然而從根本上來說，PBL、CBL等教育方法是不能和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式完全融合的。原因?yàn)镻BL、CBL均強(qiáng)調(diào)先給出案例或拋出問題，讓學(xué)生在實(shí)際情況中熟練掌握運(yùn)用知識的能力，這種學(xué)習(xí)模式強(qiáng)調(diào)的是角色扮演；然而就實(shí)際課堂設(shè)備、課程時間和地理真實(shí)環(huán)境而言，問診、查房等臨床操作不能很好地進(jìn)行，融合教學(xué)的效果也大打折扣。

2.2 MOOC線上教育

MOOC線上教育課程資源豐富，種類齊全，可重復(fù)觀看、學(xué)習(xí)，并且不受時間和地理位置的限制。在MOOC教育平臺中，教師不用一次次重復(fù)講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，節(jié)約下來的時間可用來彌補(bǔ)我國醫(yī)學(xué)生所缺乏的人文教育。由于不受課堂時間的嚴(yán)重限制，老師能夠選取對應(yīng)的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行分析，從而有效地整合了現(xiàn)有教學(xué)資源，形式也更多樣。同時可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，播放相關(guān)視頻及PPT，有利于進(jìn)一步結(jié)合PBL、CBL等教學(xué)方法[6]。對于醫(yī)學(xué)生而言，其學(xué)習(xí)的自由度更高，能更加高效靈活地支配自己的時間，網(wǎng)絡(luò)上的資源也更有利于學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)案例，了解醫(yī)療和生物學(xué)的前沿知識。但是，正是因?yàn)镸OOC形式自由，它的缺點(diǎn)也十分明顯。例如在MOOC教育模式中，教育體系往往只有教師參與構(gòu)建，教師與學(xué)生的關(guān)聯(lián)性相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式更顯弱化，教師難以及時接收學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋。這對醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力要求較高，在較短的時間內(nèi)，難以檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果。由于其側(cè)重在網(wǎng)絡(luò)平臺的學(xué)習(xí)，對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所缺乏的實(shí)踐教育也未能彌補(bǔ)。盡管MOOC線上教育的確為PBL、CBL所需要的小班制提供了平臺，又符合PBL和CBL對于課堂時間的嚴(yán)苛要求，然而MOOC缺乏地理真實(shí)環(huán)境下教師與學(xué)生間的互動，基于案例或問題開展的PBL、CBL教學(xué)缺少了現(xiàn)實(shí)場景下的角色扮演，僅靠“紙上談兵”，缺少討論臨床案例的問診、查房以及記錄病情等具體細(xì)節(jié)，其真正的效果也會大打折扣。

2.3 SPOC線上教育

SPOC教育是小規(guī)模限制性在線課程，因此國內(nèi)有人把它翻譯為“私播課”[6]。SPOC教育就像傳統(tǒng)線下教育和MOOC線上教育的結(jié)合體，但是又不同于二者的簡單加合，更像是有機(jī)地互融，因此無論從時間和資金成本還是產(chǎn)出回報，SPOC教育都比二者的簡單加合更具有優(yōu)勢。鑒于SPOC教育在國內(nèi)還未推廣，暫時對其缺點(diǎn)了解不足，因此此處主要陳述SPOC教育模式在新時代醫(yī)學(xué)教育下的優(yōu)勢。

①與PBL、TBL、CBL等教學(xué)方法融合緊密：SPOC教育自開創(chuàng)以來就擁有天然的優(yōu)勢，因?yàn)槠渌矫芟拗菩越虒W(xué)的特點(diǎn)，易于小班教學(xué)，這一點(diǎn)與PBL、TBL、CBL的理念不謀而合。PBL、CBL教學(xué)方法基于問題和案例引出學(xué)習(xí)的目標(biāo)，SPOC則利用先進(jìn)的多媒體技術(shù)，有針對性地在課堂上舉出臨床案例，利用視聽等多感官技術(shù)讓學(xué)生身臨其境，有利于做好角色扮演[7]。同時SPOC特有的限制性有利于分小組討論，并在后續(xù)的臨床治療討論中更凸顯醫(yī)學(xué)教育成果的真實(shí)性與專業(yè)性。以華中科技大學(xué)開設(shè)的臨床早見習(xí)系統(tǒng)為例，通過講解各種真實(shí)的案例，中間還會穿插醫(yī)療過程中常見的緊急情況，并為每個小組配備專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的見習(xí)老師，使PBL、CBL等教學(xué)方法充分發(fā)揮教學(xué)效率高、學(xué)習(xí)印象深刻等優(yōu)勢。

②因材施教的教學(xué)體系：醫(yī)學(xué)教育等精英式教育需要因材施教，不能隨便“一鍋煮”，要根據(jù)每位醫(yī)學(xué)生的個性特點(diǎn)針對性地對其進(jìn)行專業(yè)知識教育、實(shí)踐教育、人文教育；很明顯SPOC教學(xué)模式為這3種教育需求提供了良好的平臺。在SPOC相對隱私的教育環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生愿意將自己在學(xué)習(xí)過程中對醫(yī)生職業(yè)的各種困惑向教師傾訴，醫(yī)學(xué)教師也更容易私下一對一指導(dǎo)，并將自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)德“傳輸”給學(xué)生，完成從醫(yī)事業(yè)者“接力棒”的傳承[8]。疫情期間的“學(xué)習(xí)通”“微助教”“對分易”等小程序從廣義的角度來說也屬于SPOC教學(xué)，教師可上傳圖片、小視頻、習(xí)題例題、PPT等網(wǎng)絡(luò)資源給予針對性指導(dǎo)，學(xué)生也可私戳老師對應(yīng)地解決獨(dú)有的困惑。這真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一對一教育，有利于國家培養(yǎng)新時代的醫(yī)療體系人才。

③激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動力：未來的醫(yī)學(xué)教育更注重多元化教學(xué)模式，在教學(xué)形態(tài)方面，逐漸由以前教師起主導(dǎo)地位過渡到學(xué)生起主導(dǎo)地位。在SPOC教育過程中，教師不再傳達(dá)完整的課程，課程被割裂開，見習(xí)、學(xué)習(xí)理論、分析案例、解剖操作等內(nèi)容的界限不再那么清晰，這些都只是通過臨床教學(xué)案例的輪換達(dá)到教育目的的手段[9]。學(xué)生被迫參與討論，積極主動地從網(wǎng)絡(luò)及老師處學(xué)習(xí)更多的知識，并在學(xué)習(xí)的過程中不斷參與和反饋，從而激發(fā)出對知識的渴望，認(rèn)識到職業(yè)自律并發(fā)展利他主義。在不同的臨床案例切換中，學(xué)生會認(rèn)識到各種醫(yī)學(xué)?？?，有利于培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)職業(yè)?？埔?guī)劃的能力。

3 結(jié)語

本文主要從橫向和縱向的二維角度試圖探索新時代最佳的教育模式，然而隨著教育手段的創(chuàng)新和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來的醫(yī)學(xué)教育并不一定還是二維的，可能是更多維度的教學(xué)體系，如最近熱門的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[10]，未來也可能和PBL及SPOC教育模式相融合，形成立體的醫(yī)學(xué)教育體系。因此，最佳的醫(yī)學(xué)教育模式一定不是固定的，仍需要后續(xù)學(xué)者們孜孜不倦地探尋。