詹沛霖 周小莉,2△

1湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 4300652湖北省中醫(yī)院腦病科，武漢 430061

腔隙性腦梗死是常見的腦小血管疾病，約占缺血性腦卒中的20%～30%，由于其癥狀輕微，短期預后較好，故不為臨床重點關(guān)注。但近年研究表明，腔隙性腦梗死的發(fā)生潛在地增加了認知功能下降、癡呆、步態(tài)和行為改變等的風險，且在未來幾年復發(fā)和死亡的概率達20%～25%[1]；腔梗后復發(fā)中風的風險與其他類型中風相似[2]。故重視腔梗的預防、診斷及治療對提高患者生活質(zhì)量，減少中風的發(fā)生及再發(fā)具有重要意義。然而，目前對于腔梗潛在的發(fā)病機制尚不明確。祖國醫(yī)學對于中風的認識歷史久遠，理論豐富，并在長期的臨床實踐中總結(jié)出了完善的理論體系，筆者擬以中醫(yī)絡(luò)病理論為切入點，探討腔隙性腦梗死的中醫(yī)病機及治療，現(xiàn)概述如下。

1 絡(luò)病學概況

“絡(luò)”的概念首見于內(nèi)經(jīng)，常與“經(jīng)”“脈”相并而稱“經(jīng)絡(luò)”或“絡(luò)脈”?！端貑枴ふ魉氖д撈费裕骸胺蚪?jīng)脈十二，絡(luò)脈三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。”《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，揭示了經(jīng)與絡(luò)的結(jié)構(gòu)聯(lián)系，即經(jīng)為體內(nèi)直縱而行的主干，絡(luò)是橫支別出的分支，并逐層分出細絡(luò)、纏絡(luò)及孫絡(luò)等，共同行使溝通內(nèi)外、運血載氣、內(nèi)養(yǎng)臟腑、外濡肢節(jié)的生理功能。東漢張仲景將絡(luò)脈理論用于臨床，雖未明言絡(luò)病體系，但其總結(jié)創(chuàng)制的方藥奠定了絡(luò)病臨床證治的基礎(chǔ)?！督饏T要略》內(nèi)傷雜病相關(guān)證治中屢見絡(luò)病辨治的雛形，其中旋覆花湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等成為后世“辛溫通絡(luò)法”“蟲藥通絡(luò)法”之祖方。至明清以前，由于古人對解剖學的了解相對粗略，對細小支絡(luò)的認識相對匱乏，故“絡(luò)”常與“經(jīng)”相并發(fā)展，而有重“經(jīng)”輕“絡(luò)”的現(xiàn)象，“絡(luò)病”亦未形成系統(tǒng)的理論體系。清代喻嘉言謂：“十二經(jīng)脈前賢論之詳矣，而絡(luò)脈未及也，亦缺典也”，直言絡(luò)脈理論未隨中醫(yī)學的歷史進程而發(fā)展。清代葉天士則發(fā)前人之所未發(fā)，道出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病病機，提出“絡(luò)以通為用”并作為絡(luò)脈瘀阻的治療原則，標志著絡(luò)病學說成為中醫(yī)學重要的病機理論。當代吳以嶺院士繼承前賢學說并發(fā)揮新義，提出絡(luò)病學說的“三維立體網(wǎng)狀系統(tǒng)”，使絡(luò)病學說成為中醫(yī)學術(shù)體系的獨特組成部分，并為諸多難治性疾病提供了新的辨治思路和方法[3]。

2 絡(luò)脈的病理生理

《靈樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)行使運行血氣、濡養(yǎng)筋骨、傳導感應(yīng)、固護防衛(wèi)、溝通內(nèi)外等的生理功能。絡(luò)脈作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，從經(jīng)脈橫行別出，逐層細分，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布于臟腑及皮腠之間，將來自經(jīng)脈直縱而行的血氣彌散輸布到全身，發(fā)揮濡潤養(yǎng)護的作用。津在脈外濡養(yǎng)臟腑肢骸，血在脈內(nèi)運行周流全身，津液入于脈內(nèi)則為血，血液滲出脈外則為津?！鹅`樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，指出中焦腐熟水谷而受氣取汁，攝精微而滲于絡(luò)脈，在絡(luò)脈的末端化赤奉血，完成津血互換的過程；且因絡(luò)脈之間末端聯(lián)通，聯(lián)系廣泛，在完成營養(yǎng)交換的同時也帶走組織代謝的廢物[3]，揭示了絡(luò)脈為人體營養(yǎng)代謝、物質(zhì)交換的直接場所。絡(luò)脈按其職能的不同，可分為氣絡(luò)和血絡(luò)。氣絡(luò)者，謂氣主溫煦、固護、調(diào)節(jié)、信息傳導；血絡(luò)者，言血主濡潤、滋養(yǎng)、物質(zhì)交換等；二者共同之處是結(jié)構(gòu)細小，穿梭橫行，為維持人體生理機能的最小功能單位，此與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)分布與微血管、微循環(huán)概念基本吻合。絡(luò)脈再按其空間部位的不同，亦可有“內(nèi)”“外”之別?！额惤?jīng)》言：“以絡(luò)脈為言……生而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”，故陰絡(luò)循行于里，深入臟腑，成為各所屬臟腑功能結(jié)構(gòu)的一部分，并與十二正經(jīng)共同形成臟腑之間及臟腑與內(nèi)外聯(lián)系的有機整體，如心絡(luò)、腎絡(luò)、脾絡(luò)、胃之大絡(luò)等；陽絡(luò)即循行于體表黏膜的可見、可視之絡(luò)脈，《靈樞·經(jīng)脈》言：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，陽絡(luò)承載十二經(jīng)和陰絡(luò)中的精氣血液并敷布于體表，成為十二皮部逐層細化的部分，共同起到行使衛(wèi)氣、溫煦體表、固護調(diào)攝等的作用。

絡(luò)脈具有橫支別出、逐層細分、彌散分布的獨特生理結(jié)構(gòu)，決定了其血流緩慢、末端相連、滲灌調(diào)節(jié)的血流運行特性，故當多種內(nèi)外致病因素傷及絡(luò)脈可導致絡(luò)脈不同程度的結(jié)構(gòu)和功能的損傷。如外邪侵襲陽絡(luò)、七情內(nèi)傷滯絡(luò)、痰濕瘀血阻絡(luò)[4]，再如葉天士所言“久病入絡(luò)”“久痛如絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”等，均可形成絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞等病理狀態(tài)，使絡(luò)脈失于調(diào)節(jié)而形成“病絡(luò)”，津氣血液運行失常則進一步形成痰濕、瘀血等聚積而阻于絡(luò)脈，故絡(luò)病有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點。

3 從絡(luò)病理論看腔隙性腦梗死的發(fā)病機理

3.1 病位在腦絡(luò)

腦絡(luò)應(yīng)屬于陰絡(luò)的范疇，中醫(yī)學對于腦絡(luò)的認識首見于《史記·扁鵲倉公列傳》，言：“上有絕陽之絡(luò)，下有破陰之紐?！蹦X中的絡(luò)脈是運行血液、環(huán)流經(jīng)氣、發(fā)揮調(diào)節(jié)及營養(yǎng)作用的場所，腦髓的充養(yǎng)有賴于血脈的充實和經(jīng)氣的上達，故腦為奇恒之腑，發(fā)揮藏精氣、主神明等的生理功能。而頭為諸陽之會，五臟六腑之精氣皆上注于腦，使腦亦具有主司身體感覺及運動的功能，絡(luò)脈循行于腦直接或間接地調(diào)節(jié)全身的氣絡(luò)，以調(diào)節(jié)生命活動，說明腦是氣絡(luò)之總聚[5]。腔隙性腦梗死是發(fā)生于腦實質(zhì)內(nèi)的微小(直徑<15 mm)梗死，常因穿通動脈的變性閉塞而發(fā)生。研究表明血管內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障破壞是腦小血管病相關(guān)腔隙性腦梗死的早期特征[1]，長期高血壓等因素引起的動脈粥樣硬化、管壁脂肪玻璃樣變、栓子阻塞等是腔隙性腦梗死發(fā)生的相關(guān)病理基礎(chǔ)。顱內(nèi)動脈具有調(diào)節(jié)腦血流量、促進物質(zhì)交換、維持腦的營養(yǎng)和機能活動的重要作用，此與絡(luò)脈網(wǎng)狀分布、滲灌調(diào)節(jié)、津血互換等功能具有高度一致性。吳以嶺院士[6]提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的概念，證實絡(luò)氣郁滯等的絡(luò)病病機與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在一致性，故可認為腦絡(luò)的內(nèi)涵包括了顱內(nèi)小動脈，二者異源而同流，故腔隙性腦梗死的病位即在腦絡(luò)。

3.2 絡(luò)氣郁滯為始動因素

臨床上腔隙性腦梗死的表現(xiàn)因發(fā)病的部位不同而有所差別，輕癥可無自覺癥狀，部分患者可以出現(xiàn)面部、舌、肢體等的活動障礙，或是偏側(cè)手足輕度無力，精細動作困難，認知功能減退等等。中醫(yī)學認為此由素體虧虛，勞逸失度，加之內(nèi)傷、情志、飲食等因素觸發(fā)，致機體陰陽失調(diào)，臟腑功能失衡，氣血逆亂，風、火、痰、瘀、虛交作，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)[7]。絡(luò)脈系統(tǒng)網(wǎng)羅全身，運血載氣，將來自經(jīng)脈的經(jīng)氣及血液滲灌到形體百骸，其中陰絡(luò)深入臟腑，分為氣絡(luò)與血絡(luò)，共同組成臟腑功能結(jié)構(gòu)的一部分。如葉天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，血絡(luò)中的血液和氣絡(luò)中來自經(jīng)脈的經(jīng)氣，同為臟腑發(fā)揮生理機能的物質(zhì)基礎(chǔ)。血液的流轉(zhuǎn)運行亦有賴于絡(luò)氣的推動，故絡(luò)道通暢、絡(luò)氣能行是絡(luò)脈發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，也是保持人體臟腑微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要條件。若六淫內(nèi)傳、痰瘀阻滯、虛損勞傷等，均可使絡(luò)脈氣機的升降出入失常而形成絡(luò)氣郁滯，則絡(luò)氣溫煦、推動、調(diào)節(jié)等的功能障礙，臟腑機能失常，而成中風“本虛”之證候。如肝脾腎之絡(luò)氣郁滯，則氣血生化無源，津液代謝失調(diào)，清陽失升，濁陰不降，則出現(xiàn)疲乏無力、頭暈耳鳴、肢體倦怠等癥；腦絡(luò)之氣郁滯則清空不靈，神機失用，血絡(luò)運行滯澀，腦髓失充，出現(xiàn)反應(yīng)減慢、動作遲緩、健忘等臨床表現(xiàn)；這與目前認為血管內(nèi)皮功能障礙與脈絡(luò)學中絡(luò)氣郁滯/虛滯同為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的始動病機的認識是一致的[8]。故絡(luò)氣郁滯為腔隙性腦梗死發(fā)生前臟腑虧虛、陰陽失調(diào)的微觀病機，貫穿腔梗發(fā)病的全程，是絡(luò)病從功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段。

3.3 絡(luò)脈瘀阻為重要病理變化

絡(luò)脈瘀阻是由絡(luò)脈郁滯日久發(fā)展而來。腦絡(luò)具有絡(luò)體細窄、血流緩慢的特性；當絡(luò)氣虛澀，無力推動血液，或氣滯不行，均會導致津氣、血液在絡(luò)中停留，絡(luò)脈功能失常，局部的營養(yǎng)交換受阻，津停為痰，血滯為瘀，絡(luò)脈內(nèi)外津血交結(jié)不通而形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，導致絡(luò)脈瘀阻。如王清任《醫(yī)林改錯》謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，而痰濕、瘀血產(chǎn)生后，又可作為繼發(fā)性的致病因素阻滯絡(luò)脈，導致痰濕阻絡(luò)、血瘀阻絡(luò)等病理變化，形成“絡(luò)氣郁滯—釀生痰瘀—絡(luò)脈瘀阻—痰濕瘀結(jié)”的惡性循環(huán)。絡(luò)脈不通，機能失常，腦髓失于充養(yǎng)，局部髓質(zhì)流失而形成微小空腔，即為腔隙性腦梗死?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，各種因素造成的血液黏度增高、血流緩慢、輸氧量下降、毛細血管瘀滯，均可引起組織缺氧以致壞死，同時也會促使血小板黏附于血管壁，致血管狹窄、血栓形成，這是心腦血管疾病發(fā)生的重要病理過程，與前述中醫(yī)絡(luò)病學說對于腔隙性腦梗死的病機認識高度一致。故可認為在腔隙性腦梗死形成的過程中，絡(luò)脈瘀阻是腦絡(luò)由絡(luò)氣郁滯等功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性損傷的重要病理階段，導致了腦中腔隙缺血性病變的最終結(jié)果。

4 從絡(luò)病理論辨治腔隙性腦梗死

清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》言：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”，提示認識、識別絡(luò)病，并從絡(luò)論治有其獨特的臨床意義。腔隙性腦梗死的發(fā)生伴隨腦絡(luò)郁滯和瘀塞等重要病理階段，其本質(zhì)為“不通“；絡(luò)病證治的目的在于恢復和保持絡(luò)脈的通暢，故葉天士提出在絡(luò)病治療中應(yīng)緊扣”絡(luò)以通為用“，并由此總結(jié)出活用多種辛味藥、蟲類藥、藤類藥及補虛藥以通絡(luò)的方法。在腔隙性腦梗死發(fā)病全過程的治療中，對于早期絡(luò)氣郁滯的患者，多用辛味藥通絡(luò)，取辛能行能散、行氣通絡(luò)的作用，如辛香通絡(luò)之降香、乳香等，寒凝氣滯者可用桂枝、細辛等；絡(luò)氣郁滯有成瘀傾向者可酌加當歸、桃仁等品；對于絡(luò)氣虛損致郁者當加用補虛通絡(luò)之味，即葉天士所言“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，如人參、鹿角膠、紫河車等。對于已成絡(luò)脈瘀塞之證者，則應(yīng)注重蟲藥和藤類藥物的應(yīng)用，水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍等均是中風辨治中常用的通絡(luò)之品，取其性善走竄，除邪搜絡(luò)之性；現(xiàn)代藥理亦證實水蛭[9]、土鱉蟲[10]、蜈蚣[11]等蟲類藥均具有抗凝、抗動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等的作用，廣泛應(yīng)用于諸多心腦血管疾病。藤類藥中如雞血藤具有抗血小板聚集、保護腦缺血再灌注損傷等作用；疏風通絡(luò)藥如清風藤、大血藤等，則有廣泛的抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效[12]。臨床應(yīng)根據(jù)辨證及病理階段的不同，靈活選用各類通絡(luò)藥物。

5 小結(jié)

絡(luò)病學說是近現(xiàn)代中醫(yī)學理論體系發(fā)展歷程中的重要成果，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說應(yīng)用于臨床的進一步延伸。絡(luò)病學說極大地豐富了腔隙性腦梗死的中醫(yī)辨證理論，通過將“絡(luò)氣郁滯”“絡(luò)脈瘀阻”等病機與腦小血管狹窄或閉塞聯(lián)系起來，建立了中醫(yī)學理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學病理生理學連接的橋梁?！敖j(luò)以通為用”的原則為治療腔隙性腦梗死提供了新的臨床思路，使得絡(luò)病學說在多種心腦血管疾病的辨治中顯示出獨特的指導意義。隨著絡(luò)病理論的深入挖掘及現(xiàn)代藥理學研究的進步，中醫(yī)學有望在腔隙性腦梗死的預防、治療及病后恢復等方面發(fā)揮更加重要的作用。