鄒秀淇 胡愛民,2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 4300652武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430014

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，可分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱2類。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染性發(fā)熱歸屬于外感發(fā)熱范疇，常名之“發(fā)熱”“寒熱”或“壯熱”，是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等臨床表現(xiàn)的外感病證。胡愛民教授為湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、武漢市中醫(yī)名師，現(xiàn)武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，從事中醫(yī)臨床30余年，中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。胡愛民教授運(yùn)用柴葛解肌湯治療外感發(fā)熱頗有心得，屢獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將胡師治療外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 外感發(fā)熱病因病機(jī)

外感發(fā)熱的病因主要?dú)w于外感六淫邪氣，六淫邪氣侵襲人體，機(jī)體正氣不足感邪而發(fā)病。外感發(fā)熱的病機(jī)是人體正氣與入侵之外邪相搏，正邪交爭(zhēng)于體內(nèi)發(fā)生熱性病變的病理過程。中醫(yī)對(duì)外感發(fā)熱的認(rèn)識(shí)，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·熱論篇》中記載“熱病者皆傷寒之類也”，指明傷寒與溫病皆屬外感熱病。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出了新的看法：金代劉完素指出“陽熱發(fā)則郁”“陽熱易為郁結(jié)”，認(rèn)為外感熱病的主要病邪是火熱之邪，主張“熱病只能做熱治，不能從寒醫(yī)”。吳又可在《瘟疫論》指出：“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸，陽氣壅郁，而火郁又根于氣。”揭示了陽熱郁閉是導(dǎo)致外感熱病的重要原因?，F(xiàn)代李培生教授[1]繼承了《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為傷寒三陽病發(fā)熱是由于“陽盛則熱”。

根據(jù)上述醫(yī)家論述并結(jié)合實(shí)踐體會(huì)，胡師認(rèn)為外感發(fā)熱是感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣兼正氣不足而發(fā)病，系正邪斗爭(zhēng)的結(jié)果。若人體正氣強(qiáng)盛，外邪侵襲時(shí)，正氣能鼓邪外出則不患??；若人體正氣不足，則邪不勝正，臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽失調(diào)，陽氣亢奮，則發(fā)??；即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。再者隨著現(xiàn)代人生活水平的提高、喜食肥甘厚味，加之運(yùn)動(dòng)少，致內(nèi)熱偏盛，感受外邪時(shí)邪更易入里化熱，故外感發(fā)熱發(fā)展快，傳變迅速，表證極短，有時(shí)甚至無明顯的太陽表證癥狀，容易出現(xiàn)表里同病。在治療外感發(fā)熱時(shí)，要注重表里同治。

2 柴葛解肌湯加減治療外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

柴葛解肌湯出自于明代陶節(jié)庵所著的《傷寒六書》，本方又名“干葛解肌湯”“葛解肌湯”“柴胡解肌湯”，該方由柴胡、葛根、黃芩、石膏、羌活、白芷、芍藥、桔梗、甘草、生姜、大棗等組成。方中苦平之柴胡及辛甘平之葛根為君，柴胡疏暢氣機(jī)、解表退熱，為“解肌要藥”，葛根既外透肌熱、發(fā)汗解表，又內(nèi)清郁熱，二藥共為君藥。該方輔藥有：①白芷、羌活，白芷善疏散風(fēng)熱，羌活散太陽表寒，故羌芷助君藥發(fā)散表邪，且均擅長(zhǎng)止痛；②黃芩、石膏，助君藥清透里熱；四者俱為臣藥。桔梗宣利肺氣、又利咽祛痰，芍藥、大棗益陰養(yǎng)血，生姜解表散寒，四者共為佐藥。甘草調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，溫清并用，側(cè)重于辛涼清熱，表里兼顧，疏泄透散，共奏辛涼解肌、兼清里熱之功。下面介紹胡師運(yùn)用柴葛解肌湯的幾點(diǎn)心得體會(huì)。

2.1 頭痛是辨證關(guān)鍵

張景岳指出：“頭痛有各經(jīng)之辨，凡外感頭痛，當(dāng)察三陽、厥陰?！笔肿闳柦?jīng)會(huì)于頭，厥陰亦會(huì)于巔頂，各經(jīng)病變皆可發(fā)生頭痛，部位有所差異，太陽在后、陽明在前、少陽在側(cè)、厥陰在巔頂。原文記載柴葛解肌湯證頭痛表現(xiàn)為前額痛、眼眶疼痛。故方中用柴胡、葛根、羌活、白芷四藥分經(jīng)論治，達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用。其中葛根、羌活入太陽經(jīng)，治療后枕部、頸項(xiàng)頭痛；白芷入陽明經(jīng)，治療前額頭痛；柴胡入少陽經(jīng)，治療兩側(cè)頭痛。胡師治療外感發(fā)熱時(shí)，善于抓住頭痛這一突出癥狀，運(yùn)用柴葛解肌湯治療效果頗佳。

2.2 顧護(hù)陰津貫穿始終

吳鞠通特別重視顧護(hù)陰津，在《溫病條辨》中提出治邪在上焦要用“辛涼輕解”法，治邪在中焦要用“清熱保津”法，治邪在下焦要用“甘寒養(yǎng)陰”法，不難看出陰津在熱病中的重要性。在治療外感發(fā)熱時(shí)，胡師認(rèn)為“熱象”與“傷陰”貫穿外感發(fā)熱病程發(fā)展的全過程。發(fā)熱定會(huì)傷陰，陰傷不能制約陽，致熱勢(shì)更高，而熱勢(shì)亢盛又會(huì)進(jìn)一步耗傷陰液，使陰虧更甚。故在治療時(shí)，“清熱”與“養(yǎng)陰”必須同時(shí)兼顧，“養(yǎng)陰保津”貫穿治療外感發(fā)熱的始終，柴葛解肌湯中芍藥與大棗的配用以益陰養(yǎng)血，防止疏散太過而傷陰，就體現(xiàn)了養(yǎng)陰的重要性。如果熱勢(shì)很高或者陰傷嚴(yán)重，可以加用麥冬、玄參、南沙參等。

2.3 三因制宜是要點(diǎn)

胡師在治療外感發(fā)熱時(shí)，遵循“因時(shí)、因地、因人”三因制宜原則，兼顧患者的體質(zhì)、生活地域和飲食習(xí)慣進(jìn)行治療。如胡師深知湖北及其周邊地區(qū)的民眾居住之地多濕多溫?zé)幔彩秤椭?、口味重的食物，致濕熱?nèi)生，體質(zhì)也較北方柔弱，故易感邪；又因濕熱內(nèi)盛，感受外邪時(shí)更易入里化熱，故臨床治療時(shí)要加用清濕熱之品，如茵陳、虎杖等。在面對(duì)不同發(fā)病年齡的患者時(shí)，治療有所差異：小兒外感發(fā)熱易于從陽化熱或挾有食積內(nèi)外皆熱，年輕體壯之人正氣足、易于鼓邪外出，老年人體弱、病勢(shì)纏綿，外邪易入里郁而化熱。與眾多醫(yī)家觀點(diǎn)相同，胡師在治療外感發(fā)熱時(shí)，特別注意三因制宜[2-3]。

2.4 隨證加減是重點(diǎn)

治療外感發(fā)熱時(shí)，需重視患者出現(xiàn)的兼證，辨證論治，隨證加減。如熱勢(shì)較甚，舌質(zhì)偏紅者，加用大青葉、銀花等增強(qiáng)清熱之功效；如外感發(fā)熱患者病久易傷及脾胃功能，出現(xiàn)肺脾兩傷的癥狀，可出現(xiàn)大便稀、惡心嘔吐、納差等癥狀，則加用健脾益氣類藥物，如焦山楂、焦神曲、麥芽等藥物，補(bǔ)益脾氣使正氣強(qiáng)盛，助邪外出而解；如熱邪傷肺出現(xiàn)喘氣憋悶，加瓜蔞皮、厚樸、桑白皮等。

3 驗(yàn)案舉隅

方某某，女，37歲，因“惡寒發(fā)熱半月，加重3天”于2017年9月4日入院。訴半月前因受涼致惡寒，發(fā)熱，咳嗽，服“感冒清”“速效傷風(fēng)膠囊”及注射“抗生素”(藥名不詳)后均無療效。3天前上述癥狀加重，遂收住入院。入院癥見：惡寒發(fā)熱以午后為甚，伴咳嗽痰黃帶綠，頭身疼痛，惡心嘔吐，納呆，二便調(diào)。體檢結(jié)果:體溫38℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，血壓116/74 mmHg，咽紅，雙肺呼吸音粗，心、胸檢查無異常，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。入院前輔助檢查：血常規(guī)：WBC 1.09×109/L，N 84%，胸片示“左肺下野條片狀致密陰影”。入院后先后用銀翹散及桑菊飲，癥狀未緩解，查體溫39℃，WBC 1.28×109/L，N 84%，血沉104 mm/h，未找到瘧原蟲。予柴葛解肌湯加減：柴胡12 g，葛根12 g，黃芩20 g，白芍12 g，桔梗12 g，甘草6 g，羌活12 g，白芷8 g，石膏30 g，川貝12 g，蒼術(shù)12 g，山楂10 g，神曲10 g；共2付，水煎服，1付/d，2次/d。服藥1次后，體溫即降；2天后，未再發(fā)熱，續(xù)用宣肺化痰之品以善其后，7日后痊愈出院。

按：本案患者為中年女性，發(fā)熱半月，時(shí)間較長(zhǎng)，服用偏于寒涼的抗生素等，正氣已虧，脾胃已傷，邪留戀在表，仍有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛；正氣虧虛無力鼓邪外出，表邪入里化熱，熱勢(shì)較前更甚；邪熱入里犯肺，煉液成痰，痰熱閉肺，故出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠痰；服寒涼藥物及病久傷及脾胃，故出現(xiàn)惡心，嘔吐，納呆；綜合分析其病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，入里化熱所致，故之前服用辛涼解表之銀翹散、桑菊飲，治不得法，效果不顯。胡師予柴葛解肌湯加減，方中柴胡、葛根解肌透熱，黃芩、石膏清熱，羌活、白芷疏散表邪，桔梗宣肺祛痰，白芍益陰養(yǎng)血，川貝清熱潤(rùn)肺化痰，蒼術(shù)燥濕健脾，山楂、神曲消食健胃，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏解肌透熱、清肺祛痰之功，故用藥后外邪除、內(nèi)熱清，效如桴鼓。

4 小結(jié)

外感發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，具有起病迅速、進(jìn)展快、病程短等特點(diǎn)，從上述病案可見，使用柴葛解肌湯治療外感發(fā)熱療效顯著。治療外感發(fā)熱時(shí)，胡教授明確病因病機(jī)，辨證論治，同時(shí)注重個(gè)體化治療，因人因時(shí)因地制宜，注重顧護(hù)陰液，臨床獲效頗良。