劉娟 倪楊 吳建芳 韓宇 周平 洪雯婷 李厚勇 顧瑜蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部 上海 200031)

外科手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論哪種手術(shù)方式，手術(shù)過程都難免會對機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，如何促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)是目前外科學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的理念也由此應(yīng)運(yùn)而生。該理念首次由丹麥外科醫(yī)師Wilmore和Kehlet于2001年提出[1]，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已經(jīng)被證實(shí)有效的方法來減輕手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥、促使術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用[2]。這種理念起源于胃腸外科，后逐漸應(yīng)用到骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科、泌尿外科等多個(gè)學(xué)科，均獲得了滿意的療效，但在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用較少[3]。

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科最常見的疾病之一，常導(dǎo)致鼻塞、鼻出血和頭痛等。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)是目前鼻中隔偏曲最主要的治療方式。鼻中隔成形術(shù)后通常采用雙側(cè)鼻腔填塞來預(yù)防術(shù)后鼻出血和鼻中隔血腫，促進(jìn)鼻中隔的固定和偏曲的復(fù)位[4]。填塞材料一般在術(shù)后第2天取出。在鼻腔填塞時(shí)和鼻腔填塞物取出時(shí)，患者會感到疼痛、鼻塞、頭昏等不適，影響其睡眠，增加術(shù)后感染率[5]，嚴(yán)重時(shí)還會誘發(fā)鼻心反射導(dǎo)致暈厥[6]、鼻中隔穿孔[7]等。鼻腔填塞給患者帶來的痛苦甚至超過了手術(shù)本身的創(chuàng)傷和疼痛，降低了手術(shù)體驗(yàn)，減緩了鼻中隔成形術(shù)后的康復(fù)，導(dǎo)致部分患者畏懼手術(shù)，影響治療及其效果。國內(nèi)外很多手術(shù)醫(yī)師嘗試采用鼻中隔縫合技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)鼻腔填塞，避免了填塞和取出鼻腔填塞物時(shí)給患者帶來的痛苦，但這些文獻(xiàn)[8-12]大都是簡單應(yīng)用術(shù)后主觀不適感的視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)法探討鼻中隔縫合的作用。當(dāng)前，F(xiàn)TS的理念已深入人心，本研究前瞻性地從FTS的角度分析鼻中隔貫穿縫合在鼻中隔成形手術(shù)后快速康復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月～2020年12月由我院耳鼻喉科2位年資相仿的高級鼻科專家進(jìn)行鼻中隔成形術(shù)的患者共194例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者需行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，伴或不伴下鼻甲骨折外移；②年齡18～60歲；③手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行鼻竇手術(shù)的患者；②既往有鼻部手術(shù)史的患者；③不能耐受全身麻醉的患者；④需同時(shí)行下鼻甲部分切除術(shù)的患者；⑤既往有高血壓、糖尿病、長期口服抗凝藥的患者。

2位醫(yī)師均熟練掌握鼻中隔成形手術(shù)，手術(shù)處理原則相同。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，其中一位醫(yī)師術(shù)后行傳統(tǒng)的鼻腔填塞術(shù)，共71例，納入填塞組；另一位醫(yī)師行鼻中隔貫穿縫合術(shù)，共123例，納入縫合組。填塞組患者平均年齡(35.58±11.62)歲，男性62例、女性9例，伴頭痛14例，伴過敏癥狀25例，既往有鼻部外傷史10例，鼻中隔偏曲伴棘突31例；縫合組患者平均年齡(32.79±10.323)歲，男性107例、女性16例，伴頭痛23例，伴過敏癥狀44例，既往有鼻部外傷史19例，鼻中隔偏曲伴棘突55例。2組患者基礎(chǔ)資料對比均衡性較好(P值均＞0.05)，詳見表1。該研究獲得本院倫理委員會的審查批準(zhǔn)。

表 1 2組接受鼻中隔成形術(shù)患者的基礎(chǔ)資料對比

1.2 手術(shù)方法 所有患者接受全身麻醉鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)，對下鼻甲肥大者同期行骨折外移。術(shù)中使用雙極電凝仔細(xì)徹底止血，縫合或填塞前確認(rèn)術(shù)腔無明顯活動性出血和碎骨片?？p合組：使用4-0帶圓針型可吸收縫合線，持針器縱行夾持針的尾端進(jìn)針。第1針由鼻中隔常規(guī)切口后3～4 mm處進(jìn)針，在對側(cè)相應(yīng)部位出針，再從對側(cè)鼻中隔前端前上方進(jìn)針，貫穿縫合至另一側(cè)鼻腔，如此反復(fù)采用“W”形連續(xù)從前向后貫穿縫合，到達(dá)分離的雙側(cè)黏膜后端之后，再由后向前“W”形貫穿縫合，最后由切口前方3～4 mm處出針，打結(jié)固定縫線。填塞組：每側(cè)鼻腔各填塞2條膨脹海綿。

2組患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療，止痛藥、安眠藥和止血藥對癥治療。填塞組患者術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞物，若無鼻出血、鼻中隔血腫、感染、高熱等并發(fā)癥，觀察1 h后出院。縫合組患者術(shù)后不填塞、不拆線，若無鼻出血、鼻中隔血腫、感染、高熱等并發(fā)癥，可于術(shù)后第1天出院。2組患者出院后3 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查，觀察和記錄鼻中隔是否復(fù)位，有無繼發(fā)出血、鼻中隔穿孔、粘連、感染等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1)收集記錄每位患者手術(shù)后是否有發(fā)熱，是否使用止痛藥、安眠藥和止血藥。

2)讓患者應(yīng)用VAS法評估記錄術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天的主觀不適感嚴(yán)重程度，每項(xiàng)分值0～3分，分值越高提示癥狀越重。0分表示痛苦很輕，可以忽略；1分表示稍有痛苦，可以接受；2分表示比較痛苦，難以接受；3分表示非常痛苦，不能接受。評分項(xiàng)目包括鼻部通氣、鼻部疼痛、頭痛、流淚、睡眠障礙、吞咽困難和總體痛苦7個(gè)方面。同時(shí)讓患者應(yīng)用相同的方法對本次手術(shù)的總體痛苦打分。

3)術(shù)后門診定期隨訪，記錄患者鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、鼻出血、鼻中隔血腫等情況。

4)記錄患者術(shù)后出院時(shí)間和有差別的手術(shù)材料費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后發(fā)熱率以及止痛藥、安眠藥和止血藥的使用率 縫合組患者術(shù)后發(fā)熱率、止痛藥和安眠藥使用率均低于填塞組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)?？p合組患者術(shù)后發(fā)熱，體溫均＜38.5 ℃，只需物理降溫即可，持續(xù)時(shí)間較短，可發(fā)生于術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天，出院時(shí)已退熱。填塞組患者術(shù)后體溫可＞38.5 ℃，且持續(xù)時(shí)間較長，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天和第2天均有發(fā)熱發(fā)生，其中1例患者發(fā)熱4 d，最高時(shí)體溫達(dá)39.8 ℃，使用退熱藥處理。2組患者止血藥使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果詳見表2。

表 2 2組患者術(shù)后發(fā)熱和對癥藥物使用情況

2.2 2組患者VAS比較 縫合組患者鼻部通氣、鼻部疼痛、頭痛、流淚、睡眠障礙、吞咽困難和總體痛苦評分均低于填塞組患者,且大多數(shù)組別(術(shù)后當(dāng)天鼻塞、鼻部疼痛、頭痛、睡眠障礙和總體痛苦，術(shù)后第1天的鼻痛和總體痛苦，術(shù)后第2天的鼻痛、頭痛、吞咽障礙和總體痛苦，整個(gè)手術(shù)期間的整體痛苦)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)，詳見表3。2組患者VAS的3 d變化趨勢見圖1。填塞組患者的鼻塞、頭痛、睡眠障礙、吞咽障礙和總體痛苦隨著術(shù)后時(shí)間的延長，呈下降趨勢；鼻痛的不適感隨著術(shù)后時(shí)間的延長，呈上升趨勢；流淚的不適感在術(shù)后第1天最高，拔除膨脹海綿后減輕；縫合組患者鼻痛、頭痛、吞咽障礙和總體痛苦呈下降趨勢，鼻塞和睡眠障礙在術(shù)后第1天最嚴(yán)重，隨后開始有所緩解，縫合組流淚的影響很小，在觀察的3 d內(nèi)沒有明顯變化。

圖1 2組患者術(shù)后不適感VAS平均分柱狀圖

表 3 2組患者術(shù)后不適感VAS評分比較

續(xù)表

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，2組患者術(shù)后鼻中隔黏膜均居中，無遺留偏曲，填塞組出現(xiàn)3例(4.2%)鼻腔粘連，縫合組出現(xiàn)2例(1.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.397，P=0.528)。所有粘連均在門診局部麻醉鼻內(nèi)鏡下松解處理。2組均未發(fā)生再次鼻出血、鼻中隔血腫、膿腫、鼻中隔穿孔等情況。

2.4 住院時(shí)間 縫合組患者術(shù)后無特殊情況，均在術(shù)后第1天可出院。填塞組患者術(shù)后第2天拆除膨脹海綿，其中1例患者術(shù)后當(dāng)日即開始體溫升高，持續(xù)4 d，于術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常出院；其余患者拔除鼻腔填塞物后觀察1 h無特殊出院。

2.5 有差別的手術(shù)材料費(fèi)用 本研究中使用的4-0可吸收縫線的價(jià)格為每根39元，膨脹海綿的價(jià)格為每塊92.8元，4塊膨脹海綿總費(fèi)用為371.2元。

3 討論

雙側(cè)鼻腔填塞仍然是目前處理鼻中隔成形術(shù)后術(shù)腔的主要方式。鼻腔填塞給患者帶來的痛苦不言而喻，拔除填塞物時(shí)還會給患者帶來二次身心傷害。臨床上，學(xué)者們一直在尋找減輕鼻腔填塞痛苦的方法，對鼻腔填塞材料和填塞方法都進(jìn)行了很多改進(jìn)。填塞物由既往的凡士林紗條和碘仿紗條逐漸被如今的膨脹海綿和納吸棉取代。但填塞材料的改進(jìn)在緩解填塞痛苦上只起到了有限的作用，而且改進(jìn)后的填塞材料價(jià)格昂貴，單從治療費(fèi)用上來說，填塞材料的改進(jìn)不符合FTS的理念。在填塞方法上進(jìn)行改變，只填塞上半部分鼻道，在下半部分鼻道置入鼻咽通氣管、氣囊或硅膠管等，以便術(shù)后鼻腔通氣。但這些置入物容易堵塞和滑脫，因而未能在臨床上廣泛實(shí)施。

由于填塞材料和方法的改進(jìn)并沒有改變填塞的本質(zhì)，早在20世紀(jì)七八十年代就有學(xué)者開始嘗試使用鼻中隔縫合技術(shù)來代替鼻腔填塞[13]，但由于技術(shù)原因的限制,直到21世紀(jì)鼻中隔縫合才在臨床上應(yīng)用。國內(nèi)外的學(xué)者們先后證實(shí)，與鼻腔填塞相比，鼻中隔縫合技術(shù)沒有增加術(shù)后感染、出血、鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔和鼻腔粘連等并發(fā)癥，同時(shí)避免了鼻腔填塞時(shí)和鼻腔填塞物拔除時(shí)的痛苦[14-17]。此后鼻中隔縫合技術(shù)得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，并最終發(fā)現(xiàn)鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術(shù)處理鼻中隔，方法更簡單，效果更明顯，同樣能固定鼻中隔，有效預(yù)防鼻出血、鼻中隔血腫等，還能很好地預(yù)防局部黏膜的撕裂[18]，證實(shí)是一種痛苦小而且費(fèi)用低的值得信賴的處理方式[19]。本研究從FTS的角度證實(shí)鼻中隔連續(xù)貫穿縫合的優(yōu)勢。

本研究首次證實(shí)鼻中隔縫合組患者術(shù)后發(fā)熱率、安眠藥和止痛藥使用率明顯低于鼻腔填塞組。特別是術(shù)后發(fā)熱，縫合組患者發(fā)生率僅為11.4%(14/123)，而且體溫很少＞38.5 ℃，一般在術(shù)后第1天即可自行緩解；而填塞組發(fā)熱率高達(dá)45.1%(32/71)，且持續(xù)時(shí)間較長，體溫較高，常需要藥物對癥處理。有學(xué)者[20]認(rèn)為，患者術(shù)后發(fā)熱與鼻腔局部高張力或術(shù)后感染相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，填塞組患者術(shù)后安眠藥使用率(7/71，9.9%)明顯高于縫合組(14/123，1.1%),說明相比鼻腔填塞而言，鼻中隔縫合有助于提高患者的睡眠質(zhì)量，這和患者睡眠障礙的VAS結(jié)果相互佐證，與以往研究結(jié)果也類似[9,21-22]。同時(shí)，填塞組患者術(shù)后止痛藥使用率(12/71，16.9%)明顯高于縫合組(4/123，3.3%)，說明部分填塞組患者術(shù)后疼痛相對劇烈而無法忍受，需要使用藥物緩解，這與患者鼻痛和頭痛的VAS評分結(jié)果也高度一致，從多角度說明鼻中隔縫合避免了鼻腔填塞物的壓迫，減輕了患者的鼻部疼痛和頭痛。2組患者的止血藥使用率沒有明顯差異，這可能與術(shù)中仔細(xì)徹底的止血有關(guān)，同時(shí)鼻腔填塞和鼻中隔縫合對術(shù)區(qū)均有一定的壓迫，能預(yù)防鼻腔出血。術(shù)后1個(gè)月隨訪，2組患者的手術(shù)效果和并發(fā)癥沒有明顯差異?？p合組患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛和睡眠障礙的對癥處理明顯低于填塞組，無論從臨床癥狀還是治療費(fèi)用角度而言，鼻中隔連續(xù)貫穿縫合的處理方式更符合FTS的理念，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

鼻中隔連續(xù)貫穿縫合不僅在國際上得到了廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)也得到了傳承和發(fā)展。它的最大優(yōu)勢是從根本上避免了鼻腔填塞，免除了拔除和清理填塞物時(shí)患者的痛苦和焦慮，最大程度上緩解了患者術(shù)后的鼻塞、鼻痛、頭痛、流淚、吞咽障礙和睡眠障礙等，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這在既往文獻(xiàn)和本研究中都得到了證實(shí)。本研究不單從臨床癥狀和對癥藥物使用2個(gè)方面印證了縫合組患者術(shù)后各種不適感均低于填塞組；相比既往研究讓2組患者單純對術(shù)后第1天[22]或者術(shù)后第2天[9]或者術(shù)后2 d內(nèi)[21]的不適感進(jìn)行VAS評分，本研究首次從患者手術(shù)結(jié)束后的當(dāng)日開始記錄其各種術(shù)后不適感，并持續(xù)記錄至鼻腔填塞物拔除后的當(dāng)天，更加具體地觀察到填塞組患者術(shù)后不適感的評分均高于縫合組，填塞組患者的平均VAS常＞1分或者接近1分，而縫合組僅鼻塞和睡眠障礙的平均分略＞1分；且2組患者的多項(xiàng)觀察指標(biāo)差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后當(dāng)天鼻塞、鼻部疼痛、頭痛、睡眠障礙和總體痛苦，術(shù)后第1天的鼻痛和總體痛苦，術(shù)后第2天的鼻痛、頭痛、吞咽障礙和總體痛苦，整個(gè)手術(shù)期間的整體痛苦)。縱向比較，填塞組患者和縫合組患者隨著術(shù)后時(shí)間的延長，大部分不適癥狀(填塞組包括鼻塞、頭痛、睡眠障礙、吞咽障礙和總體痛苦；縫合組包括鼻痛、頭痛、吞咽障礙和總體痛苦)均有輕微減輕的趨勢，可能與患者對術(shù)后各種不適感逐漸適應(yīng)有關(guān)。但在填塞組患者中，鼻痛和流淚隨著術(shù)后時(shí)間的延長，反而有輕微增強(qiáng)的趨勢，可能是與術(shù)后填塞物吸收鼻腔分泌物導(dǎo)致鼻腔壓力逐漸增高有關(guān)；縫合組患者隨著術(shù)后時(shí)間的延長，鼻塞和睡眠障礙的不適感先略增強(qiáng)后再減弱，這可能是由于縫合組鼻腔黏膜在術(shù)后第1天腫脹最厲害，術(shù)后第2天腫脹即開始逐漸減輕。縫合組患者由于鼻腔壓力較小且變化不大，對患者流淚的影響甚微，術(shù)后3 d內(nèi)沒有明顯變化。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后不適會直接影響患者的術(shù)后出院和快速康復(fù)。鼻中隔貫穿縫合創(chuàng)傷應(yīng)激小，術(shù)后各種不適程度低，大多在可接受范圍內(nèi)，較少需要對癥處理。鼻中隔貫穿縫合使用的可吸收縫線術(shù)后不需要拆線，術(shù)后無特殊情況無需進(jìn)一步臨床處理。所以，鼻中隔縫合患者通?？稍谛g(shù)后第1天出院。而鼻腔填塞患者，由于填塞物在術(shù)后第2天拔除，最早出院在術(shù)后第2天，且由于填塞組患者術(shù)后不適感明顯，術(shù)后康復(fù)也較慢，部分患者拔除鼻腔填塞物后仍有明顯不適。本研究中即有1例患者在拔除鼻腔填塞物后仍有發(fā)熱，至術(shù)后4 d恢復(fù)正常出院。因此，從臨床治療需求而言，鼻中隔縫合患者的住院時(shí)間比鼻腔填塞至少可以減少1 d。

我院鼻中隔連續(xù)貫穿縫合常規(guī)使用的材料是一根4-0可吸收縫線，收費(fèi)價(jià)格為每根39元；而鼻腔填塞組的常規(guī)填塞材料是膨脹海綿，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每塊92.8元，4塊即為371.2元。因此，單從材料費(fèi)用上比較，縫合組比填塞組低332.2元。而縫合組的住院時(shí)間比填塞組至少少1 d，縫合組的住院費(fèi)還會因此減少至少1 d的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和換藥費(fèi)等。此外，填塞組患者由于術(shù)后不適感嚴(yán)重，常需要對癥處理，縫合組患者也能省去對癥處理的藥費(fèi)和治療費(fèi)?？傮w而言，縫合組患者的整個(gè)住院費(fèi)用少于填塞組患者。

鼻中隔成形術(shù)的目的是矯正偏曲的鼻中隔，消除鼻中隔偏曲引起的癥狀。手術(shù)結(jié)束后，如何讓患者快速康復(fù)是醫(yī)護(hù)人員工作的主要內(nèi)容。作為FTS模式的組織構(gòu)架，手術(shù)的微創(chuàng)操作與有效性是FTS的重要保障。本研究從患者術(shù)后發(fā)熱、對癥藥物處理、術(shù)后各種不適感的VAS評分、住院時(shí)間和住院花費(fèi)等多個(gè)角度評估縫合組和填塞組患者FTS相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)鼻中隔貫穿縫合不僅能促進(jìn)鼻中隔成形手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，而且能縮短住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)，患者對整個(gè)手術(shù)的滿意度也明顯提高。目前，F(xiàn)TS理念越來越得到大家的認(rèn)可，我們證實(shí)了鼻中隔貫穿縫合的處理方式更符合FTS的理念，更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。這種術(shù)式最大的受益者是患者，深受患者的好評，因而有很多患者慕名而來要求選擇鼻中隔縫合，這也是本研究中縫合組患者數(shù)量明顯多于填塞組的原因。該術(shù)式雖然也得到了手術(shù)醫(yī)師的青睞，但鼻中隔縫合非?？简?yàn)術(shù)者的縫合技巧，特別是初學(xué)者，需要訓(xùn)練一段時(shí)間才能熟練掌握。術(shù)者在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)了如下縫合技巧：①為避免黏膜撕裂，建議使用4-0帶圓針型可吸收縫合線；②建議縱行夾持針的尾端進(jìn)行縫合，利于在鼻腔的狹窄縫隙中調(diào)整進(jìn)針位置和方向；③縫合時(shí)可將術(shù)中分離時(shí)導(dǎo)致的黏膜撕裂予以對位縫合，更有利于黏膜的愈合和康復(fù)；④黏膜縫合位置的選擇和縫線進(jìn)出針的位置，可對中隔位置進(jìn)行微調(diào)整。