張道微 吳嘉雯 張圣海 吳繼紅

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.上海市視覺損傷與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031；3.國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

資料患者男性，50歲。因外院診斷“角膜變性”，為求進(jìn)一步治療至我院眼科就診?；颊咦杂滓暳Σ畎檠矍蛘痤?，近來逐年加重。目前無特殊治療?；颊哂H屬中母親、哥哥和姐姐有相似病史(圖1)。否認(rèn)糖尿病、高血壓等全身疾病。全身查體未見明顯異常。眼科查體如下。最佳矯正視力：右眼無光感，左眼指數(shù)/30 cm。眼壓：右眼測不出，左眼22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙眼球震顫，角膜重度混濁伴周邊新生血管，右眼虹膜完全缺如，左眼顳側(cè)殘存部分虹膜(圖2)。雙眼晶狀體重度混濁，超聲提示玻璃體混濁，眼底窺不入?；驒z測報告提示：PAX6；NM_000280.4:c.1268A＞T(p.*423 Leuext*?)變異。診斷：孤立型無虹膜1型(OMIM:106210)。為患者解釋病情并解讀基因報告，告知患者定期隨訪。

圖1 患者家系圖 親屬中母親、哥哥和姐姐有相似病史。

圖2 雙眼眼前節(jié)照片 雙眼全角膜粗糙，新生血管長入(右眼為甚)，右眼虹膜缺如，左眼顳側(cè)可見殘存虹膜組織。A和C.右眼；B和D. 左眼。

討論孤立型無虹膜1型(OMIM:106210)是一種罕見的遺傳性疾病，以雙側(cè)虹膜完全或部分發(fā)育不全為特征的眼部先天性發(fā)育障礙。相關(guān)的眼部異常包括中央凹發(fā)育不全、眼球震顫、角膜混濁和新生血管、白內(nèi)障和青光眼，這些因素都可導(dǎo)致視力進(jìn)行性下降。通常在兒童或青少年早期發(fā)病，發(fā)病率在1:64 000～1:100 000[1]。PAX6的雜合突變(p.*423Leuext*?)可以導(dǎo)致多種疾病，孤立性無虹膜是由PAX6基因[2](OMIM 607108)的序列變異或涉及PAX6的染色體重排引起的，以常染色體顯性方式傳播，具有完全外顯性，在具有相同基因型的個體中，臨床表型可能具有高度異質(zhì)性。無虹膜通常孤立出現(xiàn)，但在某些情況下可能是相鄰基因綜合征的一部分，如Wilms腫瘤、無虹膜、泌尿生殖系統(tǒng)異常和智力障礙等[3]。在既往報道[3]中，常見眼球震顫伴不同程度無虹膜和相關(guān)性角膜病變，但多為中央角膜混濁和血管化。此外，由于PAX6基因及其相鄰基因11p13的缺失可導(dǎo)致系統(tǒng)性異常，也可見腎母細(xì)胞瘤、無虹膜、泌尿生殖系統(tǒng)異常、智力障礙(Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, and mental retardation，WAGR)的報道，疾病主要累及腎臟和泌尿系統(tǒng)[4]。

無虹膜臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性。虹膜異常是無虹膜最常見的特征，其特征是沒有可見的虹膜或發(fā)育過程中的殘留物。大多數(shù)患者存在中央凹發(fā)育不良[5]，白內(nèi)障是無虹膜常見的并發(fā)癥，在一半以上的患者中出現(xiàn)[6]。晶狀體混濁可能從出生就存在，在青少年或成年早期階段影響視力[7]。無虹膜青光眼的患病率為6%～75%，1/3以上的患者中存在青光眼，無虹膜青光眼通常難以治療，可能需要多種干預(yù)措施來控制眼壓，以延緩疾病的進(jìn)展[8]。無虹膜患者青光眼的發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是前房發(fā)育缺陷和通過小梁網(wǎng)和Schlemms管的房水流出液受損所致[9]。由于角膜中央厚度影響眼壓測量，中央角膜厚度較高可能導(dǎo)致眼壓測量結(jié)果偏高，因此眼壓測量在無虹膜患者中不太可靠，青光眼的診斷和處理主要依靠視神經(jīng)檢查。無虹膜相關(guān)的角膜病變是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生在50%～90%的患者中，在以往的研究[10]中被報道為最常見的并發(fā)癥。該并發(fā)癥常發(fā)生在兒童晚期或成年早期，在幼年中不常見[11]。早期特征包括外周上皮相關(guān)和無虹膜相關(guān)的角膜病變導(dǎo)致角膜的進(jìn)行性混濁和血管化，隨著疾病進(jìn)展到中心，角膜完全硬化和血管化。角膜病變被認(rèn)為是由于角膜緣干細(xì)胞群不足所致。角膜表面還可能伴有異常淚膜和瞼板腺功能障礙[12]。

本病例患者有明確家族史，全身無其他疾病，且眼部檢查特征符合既往文獻(xiàn)的報道。提示我們，當(dāng)眼部并發(fā)癥眾多，給臨床診斷造成困難時，基因檢測應(yīng)當(dāng)作為輔助診斷的重要手段之一。未來的研究應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探究PAX6的突變機(jī)制、致病方式，為相關(guān)基因?qū)е碌募膊ふ倚兄行У闹委煼椒ā?/p>