張薈丹 唐文婷

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科 成都 610500)

資料患兒女性，9歲，因“發(fā)現(xiàn)右眼異色”就診?；純簽樽阍马槷a(chǎn)，生長發(fā)育尚可，自幼發(fā)現(xiàn)右眼異色，雙耳失聰，既往有腸系膜淋巴結(jié)史。于2014年在外院診斷為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性耳聾并行人工耳蝸植入手術(shù)。患兒父母身體健康，漢族，否認近親婚配及孕期特殊病史?；純?代直系親屬有雙耳失聰患者1例，患兒1代直系親屬有單耳失聰患者1例，否認其他家族性遺傳病史。

查體：患兒神志清楚，對答稍遲鈍，智力發(fā)育評估同同齡兒，運動發(fā)育落后于同齡兒。面部呈特殊方形，可見褐色斑點。鼻根部粗，鼻翼寬，雙眼外觀照可見眉毛粗重，呈連眉，寬眼距，內(nèi)眥贅皮，右眼虹膜異色(圖1)。眼科檢查如下。視力：右眼0.4(矯正1.0，驗光-1.5 DS/-1.25 DC×165°)，左眼0.3(矯正0.9，驗光-1.5 DS/-0.75 DC×19°)。內(nèi)眥間距(C)為33 mm，瞳距(D)為55 mm，外眥間距(E)為81 mm，W指數(shù)=2.04 [W指數(shù)為衡量內(nèi)眥異位的標(biāo)準(zhǔn)，計算公式為W=A+B+(C/D)，其中A=(2C-0.2119E-3.909)/E，B=(2C-0.2479D-3.909)/D][1]。眼位正，交替遮蓋陰性。右眼虹膜呈灰藍色，左眼虹膜顏色正常(圖2)，雙眼晶狀體、玻璃體未見混濁。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜平伏，可見脈絡(luò)膜大血管分布(圖3)。雙眼黃斑光學(xué)相干層析成像(Carl Zeiss，美國)檢查未見異常(圖4)?？紤]診斷為Waardenburg綜合征Ⅰ型。

圖1 患兒面部及雙眼外觀相 面部可見散在或密集分布的粟粒至米粒大小的褐色斑點，以兩顴部、鼻背為甚。連眉，寬眼距，內(nèi)眥贅皮，右眼虹膜異色。

圖2 患兒眼前節(jié)照 A. 右眼虹膜色素脫失呈灰藍色；B. 左眼虹膜色澤正常。

圖3 患兒眼底照 雙眼底視網(wǎng)膜反光偏紅，視網(wǎng)膜色素減少，脈絡(luò)膜大血管明顯可見。A. 右眼；B. 左眼。

圖4 患兒雙眼黃斑光學(xué)相干層析成像 未見異常。A. 右眼；B. 左眼。

討論Waardenburg綜合征(WS)亦稱聽力-色素綜合征，于1951年由荷蘭醫(yī)師[2]首次報道，是一種由于神經(jīng)嵴黑色素細胞缺失[3]而出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀的綜合性遺傳疾病，人群發(fā)病率約為1/20 000[4-5]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為4型：WSⅠ型常有先天性感音神經(jīng)性耳聾，虹膜、毛發(fā)等色素異常和內(nèi)眥異位外，臨床上一般采用Waardenburg綜合征協(xié)會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[6]來進行診斷：滿足至少2個核心診斷標(biāo)準(zhǔn)或者1個核心診斷標(biāo)準(zhǔn)合并2個輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)；WSⅡ型除內(nèi)眥異位外，其他表現(xiàn)與Ⅰ型相同；WSⅢ型在Ⅰ型的基礎(chǔ)上合并上肢畸形；WSⅣ型在Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并巨結(jié)腸、胃腸道閉鎖或相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)異常等癥狀；其中以Ⅰ、Ⅱ型較多見[6-7]。迄今為止，臨床報道的WS致病基因包括PAX3、MITF、SOX10、EDNRB、EDN3、SNAI等[8]，基本以常染色體顯性遺傳為主。

表 1 Waardenburg綜合征Ⅰ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本例患兒的W指數(shù)為2.04，＞1.95，滿足內(nèi)眥異位標(biāo)準(zhǔn)，且患兒鼻根部粗，鼻翼寬，眉毛粗重，呈連眉，寬眼距，內(nèi)眥贅皮，右眼虹膜異色，先天性感音神經(jīng)性耳聾，故診斷可考慮為WSⅠ型。該患兒早期植入人工耳蝸，其語言、智力發(fā)育水平尚可?；純杭韧谢驒z測但未找到致病基因，可能是檢測項目不夠全面。建議患兒父母及家族中其他病例同樣進行基因檢測，可評定下一代遺傳風(fēng)險。

WS具有遺傳異質(zhì)性，不同亞型、種族患者的臨床表現(xiàn)、外顯率差異較大。目前國外已有大樣本的Ⅰ型和Ⅱ型患者的研究[9-10]，但國內(nèi)研究的樣本量較小?？傮w來說，感音神經(jīng)性耳聾外顯率最高，為50%～100%，國內(nèi)、國外研究結(jié)果較一致。在國內(nèi)，虹膜異色外顯率次之，為40%～70%，國外為20%～30%。此種差異可能是國外人種特點(如白色皮膚、藍色虹膜)所致。內(nèi)眥異位外顯率約為24.0%，眼底色素異常約為11.3%，國內(nèi)、國外研究基本一致[11-13]。早白發(fā)和皮膚色素異常的外顯率最低，分別為10%～20%和0～23%。

治療方面，對WS患兒進行早期篩查，及時干預(yù)，使用助聽器或植入人工耳蝸幫助建立有效的聽力環(huán)境，輔助語言訓(xùn)練有助于患者發(fā)育。另外，進行有針對性的基因檢測能更好地為家庭提供遺傳咨詢，降低該病的患病率。