顧麗群 孫祥 張紅奇

(1.蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 蘇州 215006； 2.江蘇省建湖建陽眼科醫(yī)院耳鼻喉科 鹽城 224700)

Ⅰ型鼓室成形亦稱鼓膜修補術(shù)，手術(shù)目的是在鼓室、鼓竇、乳突正常的基礎(chǔ)上重建患者聽力。該手術(shù)的傳統(tǒng)技術(shù)已經(jīng)非常成熟。近年來耳內(nèi)鏡手術(shù)得到較好的開展和普及，因其各種優(yōu)點，日益受到耳科醫(yī)師的青睞。但是無論顯微鏡還是耳內(nèi)鏡，在各種鼓室成形術(shù)中都普遍采用明膠海綿或其他可吸收材料填充鼓室?！盁o鼓室填塞支撐”是在進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)時，鼓室不進行任何填塞的一種方式[1]。本研究回顧分析我科在全耳內(nèi)鏡下進行的Ⅰ型鼓室成形術(shù)，術(shù)中無鼓室填塞支撐，觀察臨床效果，為耳內(nèi)鏡下進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年11月～2020年12月在蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科進行的無鼓室填塞支撐方式Ⅰ型鼓室成形術(shù)51例(56耳)，其中隨訪資料完整32例(35耳)。32例中，男性13例、女性19例(3例為雙耳)；年齡17～68歲，平均(34.0±4.8)歲；病程3.3～26.4個月，平均(7.8±11.0)個月。單耳鼓膜穿孔29例，雙耳鼓膜穿孔3例(男性1例、女性2例)；左側(cè)16耳、右側(cè)19耳。參考文獻[2]對鼓膜穿孔的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究中等穿孔(穿孔直徑3～5 mm)21耳，小穿孔(穿孔直徑＜3 mm)14耳。手術(shù)適應(yīng)證：既往有反復(fù)流膿或流水，至少干耳1個月，外傷性鼓膜穿孔(4耳)3個月無鼓膜愈合；鼓膜緊張部穿孔，均有殘緣，且殘緣≥2 mm，鼓膜表面無鈣化斑，鼓室黏膜光滑、干燥；無隱匿性膽脂瘤及鱗狀上皮化生；外耳道無感染跡象[3]；CT提示無內(nèi)耳、上鼓室、鼓竇、乳突病變，無聽骨鏈中斷或畸形，且咽鼓管通暢；純音測聽提示氣-骨導(dǎo)差(air-bone gap,ABG)＜30 dB HL的傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾。圖1為患者術(shù)前資料。

圖1 患者術(shù)前資料 A.耳內(nèi)鏡；B.顳骨軸位CT；C.顳骨冠狀位CT；D.純音測聽。箭頭示術(shù)耳。

1.2 手術(shù)方法 耳內(nèi)鏡采用直徑3.0 mm、長度14 cm廣角鏡，德國Stortz公司成像系統(tǒng)，錄像存檔。手術(shù)器械：常規(guī)耳科器械及德國賓格耳內(nèi)鏡手術(shù)器械[4]。

手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作。具體操作如下：常規(guī)全身麻醉，插管，控制性低血壓，患者平臥、側(cè)頭、術(shù)耳朝上。2%鹽酸利多卡因5 mL+少許0.1%腎上腺素耳屏處局部注射麻醉。在耳內(nèi)鏡下環(huán)形切除鼓膜穿孔邊緣上皮，用小環(huán)切刀或鐮刀在鼓膜內(nèi)側(cè)局部輕輕搔刮黏膜形成新鮮創(chuàng)面。于耳屏內(nèi)側(cè)距離耳屏邊緣2 mm處做弧形切口切開皮膚，沿耳屏軟骨表面分離，切取耳屏腮腺側(cè)軟骨膜，修整至合適大小(我們修整的軟骨膜植入后一般超過穿孔邊緣至少1 mm，以利于增加軟骨膜與植床吸附、黏合面積以及增加血供)。吸凈鼓室內(nèi)分泌物，將修整后的軟骨膜置于鼓室內(nèi)壁，毛面(即腮腺側(cè)面)朝外，光面(即軟骨側(cè)面)朝內(nèi)，完全平鋪，調(diào)整好位置，經(jīng)由鼓膜穿孔處用9號吸引頭輕輕將軟骨膜向外吸起，使其與鼓膜內(nèi)側(cè)貼合、吸附，再將軟骨膜輕輕吸出，使其略突出于鼓膜平面(用以對沖術(shù)后軟骨膜的攣縮)，仔細觀察移植軟骨膜有無移位、回縮等(圖2)。外耳道不予填塞?？p合切口，術(shù)畢。

圖2 無鼓室填塞的鼓室成形術(shù) A.術(shù)中將耳屏軟骨膜平鋪于鼓室；B和C.用吸引頭將軟骨膜向外吸出，且略高于鼓膜平面。

術(shù)后抗生素、補液治療3 d。術(shù)后每日復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音測聽。出院后1、3、6、12個月復(fù)查，至少隨訪3個月以上[5]，每次復(fù)查耳內(nèi)鏡和純音測聽。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分別測定術(shù)前及術(shù)后3個月的平均純音測聽，0.5、1、2、4 kHz頻率處的ABG。痊愈：鼓膜愈合，聽力恢復(fù)至正?；駻BG消失；有效：鼓膜愈合,聽力大幅提升；無效：鼓膜未愈合或聽力未改善?？傆行? (痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后聽力及ABG用描述，配對t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后聽力差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月，33耳移植軟骨膜與穿孔鼓膜融合，愈合良好，干耳(圖3)，鼓膜穿孔愈合率為94.29%。復(fù)查純音測聽ABG，痊愈28耳(80%)、有效5耳(14.29%)。無效2耳(5.71%)，因耳屏軟骨膜切取偏小、攣縮，在鼓膜原穿孔邊緣處裂開，聽力無提升，于干耳3個月后在局部麻醉下再次取耳屏外耳道側(cè)軟骨膜修整后愈合，再次手術(shù)后均痊愈。表1為手術(shù)前后平均氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、ABG的比較。

圖3 術(shù)后隨訪情況 A.術(shù)后1個月耳內(nèi)鏡；B.術(shù)后3個月耳內(nèi)鏡；C.術(shù)后3個月純音測聽。

表 1 術(shù)前、術(shù)后平均氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、ABG單位：dB HL

3 討論

隨著內(nèi)鏡顯像技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中的使用得到不斷深入，給耳科手術(shù)帶來新的理念[7]。我院耳科手術(shù)自2017年開始由顯微鏡逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轱@微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡，目前以耳內(nèi)鏡為主。

鼓室成形術(shù)中，無論顯微鏡還是耳內(nèi)鏡，自術(shù)后使用明膠海綿填充鼓室腔后，在國內(nèi)外一直延用至今。但問題是，鼓室填塞物有可能不被完全吸收，造成纖維素粘連、聽骨活動受限等從而影響聽力恢復(fù)[1,8]；且填充于鼓室的明膠海綿在被完全吸收前可能會阻塞鼓室內(nèi)通氣引流系統(tǒng)，造成鼓室分泌物和可能殘留的積血無法順利通過咽鼓管排出，這可能導(dǎo)致術(shù)后耳悶脹感甚至中耳疾病遺留或進展[1]。因此，我們嘗試在耳內(nèi)鏡下以無鼓室填塞支撐的方式進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去除了填塞物有利于鼓室通氣引流，手術(shù)成功率高。

結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們認為術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進行病史資料收集、圍手術(shù)期宣教、專科檢查、CT檢查、純音測聽等以排除以下禁忌：如鼓室、鼓竇、乳突病變，鼓膜內(nèi)側(cè)巨大鈣化斑，咽鼓管功能不良，鼻咽部病變以及聽骨鏈中斷、固定、畸形，外耳道過度狹窄，上呼吸道感染等，鼓膜中等或小穿孔且干耳病例。手術(shù)采用全身麻醉，控制性低血壓，嚴(yán)格消毒。術(shù)中外耳道不予局部麻醉，以免腎上腺素引起血管收縮、痙攣等影響局部血供，鼓室、外耳道均不予放置明膠海綿小顆粒[5]等。切取的耳屏軟骨膜比原本鼓膜穿孔大，植入后軟骨膜一般超過穿孔邊緣至少1 mm，毛面朝外，光面朝內(nèi)，軟骨膜吸出后略突出于鼓膜平面，以對沖術(shù)后軟骨膜的攣縮等。我們的體會是，手術(shù)時間較短，一般30 min左右即可完成手術(shù)，而且操作相對簡便；術(shù)中對聽骨鏈、內(nèi)耳等的騷擾較為輕微，術(shù)后患者的體驗感較好，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕微、切口美觀[9]、體外無創(chuàng)傷，術(shù)后聽力恢復(fù)較快；住院時間相對較短，出院后對工作和生活的影響不明顯，接受程度和隨訪依從性較高。

因此，在Ⅰ型鼓室成形術(shù)中，無鼓室填塞支撐是一種可行、有效的方式，值得臨床應(yīng)用。我們利用的物、生原理為：①中耳、乳突均為含氣腔，其含有的氣體有一定支撐作用；②耳屏軟骨膜及鼓膜內(nèi)側(cè)新鮮創(chuàng)面的少許血液、組織滲出液等的黏附作用；③耳屏軟骨膜毛面、鼓膜內(nèi)側(cè)新鮮創(chuàng)面之間的吸附作用等。

但是，目前此類報道還較少。高瀅等[1]報道經(jīng)耳后切口取顳肌筋膜或耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體采用夾層法的“空鼓室技術(shù)”行鼓膜修補，而我們采用的是全耳內(nèi)鏡下單純耳屏軟骨膜內(nèi)貼法“無鼓室填塞支撐”的手術(shù)方式，不但大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，而且鼓室和外耳道均不填塞[1]規(guī)避了中耳內(nèi)、外壓力差導(dǎo)致的移植膜移位、不愈合等不良后果，更具科學(xué)和仿生學(xué)特性。

我們雖然積累了一些成功病例，但是還存在諸多疑問：例如切取耳屏軟骨膜具體的大小、規(guī)范等，而且這種方法需要熟練的手術(shù)技巧，建議有經(jīng)驗的醫(yī)師使用。

志謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王武慶教授的理論和實際操作指導(dǎo)！