趙飛凡， 郭金玉， 于鵬飛， 趙禮婷

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 1. 創(chuàng)傷救治中心；2. 急診科，北京，100044)

肺炎克雷伯桿菌是細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌，其中高毒力菌株常伴有轉(zhuǎn)移性感染，好發(fā)于糖尿病患者和免疫缺陷人群中，這種多部位受累的感染病癥稱為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征(IKLAS)[1-2]。IKLAS病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，認(rèn)識(shí)不足可導(dǎo)致延誤治療，發(fā)病率為3.5%～20.0%，病死率為2.8%～10.8%[3-4]。本案例選取北京大學(xué)人民醫(yī)院于2021年1月25日收治的1例IKLAS致膿毒癥休克患者，經(jīng)糾正休克搶救后，患者早期行肝膿腫穿刺引流，后續(xù)經(jīng)過綜合治療和護(hù)理干預(yù)后完全康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，65歲，于2021年1月25日因“間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶和氣促5 d”至北京大學(xué)人民醫(yī)院就診?；颊呒韧刑悄虿∈?年，未規(guī)律用藥。入院查體：體溫為39.8 ℃，心率為125 次/min，血壓為71/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸為35次/min，血氧飽和度為93%；譫妄，急性病容，肢端濕冷，頸部抵抗，雙肺聞及濕羅音，腹軟，肝區(qū)叩擊痛，克尼格征(+)、布魯津斯基征(+)。血?dú)夥治鲲@示，氧合指數(shù)為105 mmHg，血乳酸為4.5 mmol/L；血常規(guī)顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為31.11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)為86.9%，血小板計(jì)數(shù)(PLT)為29×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平為31.8 mg/L，降鈣素原(PCT)水平為18.30 ng/mL。血生化檢查顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為32 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為34 U/L，總膽紅素(TBIL)為19.4 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)為 9.4 μmol/L，總蛋白(TP)為50.3 g/L，白蛋白(ALB)為27.10 g/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)為8.50%。胸腹部盆腔增強(qiáng)CT顯示，雙肺散在不規(guī)則片狀密度影，右肺下葉背段為著；肝右葉S6、S7段見片狀低密度影，較大者的范圍為7.3 cm×5.1 cm，邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描邊緣可見強(qiáng)化?？紤]肝膿腫、肺膿腫、膿毒性休克。立即予以液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物抗休克、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸及廣譜抗生素美羅培南抗感染等治療，3 h 后患者休克得以糾正，生命體征穩(wěn)定，心率為 85次/min，有創(chuàng)血壓為120/70 mmHg，中心靜脈壓(CVP)為10 mmHg，尿量>100 mL/h，呼吸為15次/min，血氧飽和度為98%。患者靜脈輸注血小板懸液，在緊急床旁超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)并留取膿液培養(yǎng)。入院第2天，頭顱MRI檢查示，雙側(cè)大腦半球見多發(fā)類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶呈環(huán)形，中央?yún)^(qū)呈液體信號(hào)，病灶中央?yún)^(qū)擴(kuò)散加權(quán)成像呈明顯高信號(hào)，且周圍多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影；雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)影，且周圍水腫，首先考慮腦膿腫。磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查未見膽管擴(kuò)張。超聲心動(dòng)圖未見瓣膜贅生物。入院第3天，血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)均顯示為肺炎克雷伯菌(高毒力)。診斷為高毒力IKLAS。

2 治療和護(hù)理方法

2.1 治療與轉(zhuǎn)歸

患者接受抗休克、肝膿腫穿刺引流、抗感染和控制血糖等治療，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，對(duì)其實(shí)施膿毒癥休克急救護(hù)理、肝膿腫引流的強(qiáng)化護(hù)理，以及轉(zhuǎn)移性感染的護(hù)理與觀察、血糖監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理2周后，患者的引流量<20 mL/d，感染指標(biāo)恢復(fù)正常：WBC為4.32×109/L，NEUT%升高至53.0%，CRP為1.7 mg/L，PCT為0.038 ng/mL。復(fù)查頭顱MRI顯示，腦部感染灶消失。復(fù)查腹部CT顯示，引流管位置良好，膿腫較前明顯縮小，較大者的范圍為1.7 cm×1.1 cm。為防止過早拔除引流管導(dǎo)致膽汁瘺，患者于2月8日攜帶引流管出院。出院前給予患者健康宣教，出院后給予延續(xù)性護(hù)理，定時(shí)電話隨訪，第4周指導(dǎo)患者夾閉引流管。第6周患者回醫(yī)院復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無并發(fā)癥，腹部超聲顯示，肝右葉液性暗區(qū)消失，其內(nèi)散在條索狀高回聲，符合膿腫吸收期改變；醫(yī)師予拔除引流管，患者痊愈。

2.2 膿毒癥休克急救護(hù)理

患者入院時(shí)即處于休克狀態(tài)，采取如下措施：① 立即開通2條靜脈通路，同時(shí)留取血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、血培養(yǎng)(厭氧與需氧)的血液標(biāo)本?；颊哽o脈滴注碳酸氫鈉林格注射液1 000 mL/h，經(jīng)靜脈輸液泵注射去甲腎上腺素0.03 μg·kg-1·min-1，靜脈注射廣譜抗生素美羅培南抗感染。② 留置有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師開放中心靜脈通路，放置經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水及外周血管阻力等指標(biāo)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整靜脈滴注速度和去甲腎上腺素注射劑量。③ 動(dòng)態(tài)記錄患者的意識(shí)、尿量、皮膚末梢循環(huán)和毛細(xì)血管再灌注時(shí)間等。④ 給予冰毯物理降溫，規(guī)范實(shí)施膿毒癥休克集束化救治策略[5]，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)治療，維持患者心率為80～90次/min，有創(chuàng)血壓110～125/60～75 mmHg，MAP>65 mmHg，CVP為8～12 mmHg，3 h后患者休克得以糾正，逐漸減停去甲腎上腺素注射劑量，調(diào)整靜脈滴注速度為100～200 mL/h，患者生命體征穩(wěn)定，尿量>1 mL·kg-1·h-1，血乳酸降至 1.2 mmol/L。

2.3 肝膿腫引流強(qiáng)化護(hù)理

患者肝膿腫大小為7.3 cm×5.1 cm，給予置管引流以清除感染源，患者同時(shí)存在多器官功能障礙綜合征(MODS)、凝血功能障礙，在行積極治療的同時(shí)應(yīng)采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)士對(duì)患者開展引流強(qiáng)化護(hù)理，具體措施如下。① 穿刺前：完善血常規(guī)、生化、彌散性血管內(nèi)凝血、血栓彈力圖和心電圖等檢查；靜脈輸注血小板懸液和血漿，以改善凝血功能；囑患者禁食、禁水；指導(dǎo)患者掌握屏氣法，避免其因術(shù)中咳嗽及深呼吸導(dǎo)致穿刺針誤入胸膜腔而發(fā)生氣胸或血?dú)庑兀粎f(xié)助醫(yī)師完善穿刺前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。② 穿刺中：護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察其情緒、呼吸變化，術(shù)后留置引流管接無菌袋持續(xù)引流。③ 穿刺后：引流管預(yù)留合適長(zhǎng)度，采取高舉平抬法對(duì)引流管進(jìn)行二次固定，避免活動(dòng)牽拉導(dǎo)致引流管脫出；協(xié)助患者采取半臥位和患側(cè)臥位，引流袋固定在置管出口平面以下，避免引流液倒流導(dǎo)致逆行感染；每隔1 h往離心方向擠壓引流管，保持引流管通暢；協(xié)助醫(yī)師定時(shí)開展膿腔沖洗，使用0.9%氯化鈉注射液20～30 mL沖洗導(dǎo)管，2次/d，待膿液稀釋后逐漸減少?zèng)_洗頻率；記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，以及穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫，一旦發(fā)現(xiàn)異常，須及時(shí)通知醫(yī)師處理；觀察患者的腹部體征，若出現(xiàn)持續(xù)右上腹疼痛、腹膜刺激征等癥狀，則應(yīng)警惕膽瘺可能，及時(shí)復(fù)查腹部CT。經(jīng)治療及強(qiáng)化護(hù)理，患者的引流液逐漸清亮，引流量逐漸減少。出院前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如講解疾病相關(guān)知識(shí)、引流管日常護(hù)理措施、用藥指導(dǎo)等。同時(shí)幫助患者制訂飲食和康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)其自我血糖監(jiān)測(cè)，囑其避免勞累、適度運(yùn)動(dòng)。

2.4 轉(zhuǎn)移性感染的護(hù)理與觀察

IKLAS常見的轉(zhuǎn)移性感染包括化膿性眼內(nèi)炎、肺膿腫、皮膚軟組織膿腫和腦膿腫[6]。本例患者合并了肺膿腫及呼吸衰竭，給予無創(chuàng)通氣支持。治療前，護(hù)士向患者講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療意義、配合方法，消除其恐懼心理，提高其治療依從性。治療期間觀察患者胸悶、氣促癥狀的改善情況，監(jiān)測(cè)其呼吸、氧合指標(biāo)，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注鹽酸氨溴索溶液及霧化治療。無創(chuàng)通氣期間協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳痰或采用器械輔助排痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理。第2天，患者氧合指數(shù)升至300 mmHg，順利脫機(jī)，予雙鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，呼吸為12次/min，血氧飽和度為100%，氧合指數(shù)>300 mmHg。腦膿腫是IKLAS的另一嚴(yán)重轉(zhuǎn)移性感染，病情進(jìn)展迅速，如治療和護(hù)理不及時(shí)可出現(xiàn)腦疝，危及患者的生命[7]。本例患者入院后出現(xiàn)譫妄，待其生命體征穩(wěn)定后，行頭顱MRI檢查提示腦膿腫，在護(hù)理過程中，應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的神志、瞳孔、語言、肢體活動(dòng)、肌力、肌張力、腦膜刺激征、頭痛和嘔吐等高顱內(nèi)壓表現(xiàn)，預(yù)防癲癇發(fā)作。經(jīng)治療后，患者神志清楚，腦膜刺激征消失，無認(rèn)知障礙，無局灶神經(jīng)功能缺損，入院2周后復(fù)查頭顱MRI顯示，腦部感染灶消失。

2.5 血糖控制及糖尿病宣教

本例患者有糖尿病史2年，未規(guī)律用藥，入院時(shí)HbA1c為8.5%。給予患者速效胰島素以控制血糖，每隔2 h監(jiān)測(cè)1次血糖水平，將其血糖水平控制在7～9 mmol/L?；颊呋謴?fù)飲食后，協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科和內(nèi)分泌科共同制訂飲食和診療計(jì)劃，經(jīng)靜脈輸液泵注射胰島素逐漸過渡至皮下注射治療方案。護(hù)士規(guī)律監(jiān)測(cè)空腹、三餐前后及睡前血糖，同時(shí)通過面對(duì)面宣教、發(fā)放糖尿病健康宣教手冊(cè)及播放糖尿病宣教視頻等方式，向患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)和控制血糖的重要意義，提高其治療依從性。住院期間及出院后隨訪，HbA1c控制在5.5%～6.5%。

2.6 心理護(hù)理

IKLAS的病程一般為4～6周，病情進(jìn)展快，患者在承受身體痛苦的同時(shí)，心理也受到巨大打擊，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理變化，加強(qiáng)心理護(hù)理。通過主動(dòng)詢問患者，了解其感受及需求，減輕其無助感。同時(shí)向患者介紹環(huán)境、各項(xiàng)治療、操作目的及意義、配合方法和治療效果等，減輕其恐懼心理。指導(dǎo)患者積極配合治療及康復(fù)功能鍛煉，提高其治愈疾病的信心。與家屬溝通，指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)和安慰患者，實(shí)施彈性探視制度，使患者獲得心理支持。住院期間，患者積極配合治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉，無不良情緒發(fā)生。

3 總結(jié)

IKLAS可累及全身器官和系統(tǒng)，病程進(jìn)展迅速，病死率高，所致相關(guān)后遺癥可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。糖尿病、多發(fā)性膿腫、轉(zhuǎn)移性感染、感染性休克與IKLAS的病死率有密切關(guān)聯(lián)，本例患者存在上述多種危險(xiǎn)因素，入院時(shí)即存在MODS，病情危重，且有糖尿病史，整體救治過程主要分為3個(gè)階段。第一階段為搶救生命，糾正休克，該階段通過液體復(fù)蘇和積極抗感染治療，膿毒癥休克得到及時(shí)有效糾正。同時(shí)給予及時(shí)、有效的護(hù)理措施有助于改善患者預(yù)后，具體內(nèi)容為，開放靜脈通路，順利完成靜脈補(bǔ)液，確保及時(shí)完成標(biāo)本采集和送檢；采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯〞r(shí)監(jiān)測(cè)血乳酸情況；密切關(guān)注患者的生命體征，記錄其心率、血壓、呼吸、脈氧、體溫及尿量變化；熟悉膿毒癥治療指南，可正確應(yīng)用急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)[8]。第二階段為感染灶的治療和控制，通過早期應(yīng)用敏感抗生素及實(shí)施肝膿腫穿刺引流，感染灶得到充分引流，有效減少細(xì)菌入血，減輕感染，促進(jìn)了疾病的康復(fù)[9-10]。此階段護(hù)理主要為，操作前向患者做好宣教解釋和心理疏導(dǎo)工作，緩解其焦慮和緊張情緒，增加其內(nèi)心安全感，提高治療和護(hù)理配合度；操作期間注意密切觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化，如面色、意識(shí)等，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等情況，則提醒醫(yī)師及時(shí)停止操作，進(jìn)行相應(yīng)處理；操作后注意妥善固定引流管，避免打折、扭曲造成逆行感染。第三階段是綜合治療，包括轉(zhuǎn)移性感染灶和糖尿病的治療，以及后期康復(fù)治療，該階段護(hù)理在嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)移灶治療效果的同時(shí)，通過實(shí)施健康宣教及心理護(hù)理等措施，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其治療依從性。通過分階段的準(zhǔn)確治療和護(hù)理管理，結(jié)合患者的主要臨床表現(xiàn)給予有效治療和護(hù)理，各階段護(hù)理要點(diǎn)相輔相成，最終本例患者順利康復(fù)。

綜上所述，針對(duì)高毒力IKLAS病死率高、病情發(fā)展迅速及治療復(fù)雜等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，提高綜合護(hù)理能力，以達(dá)到對(duì)患者早發(fā)現(xiàn)、早治療、預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后的目的。