姚麗娜， 陸麗娟， 王倩云

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢，430030)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療心肌梗死常用的手段，該技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)罪犯血管的緊急再疏通，有助于降低病死率和提高預(yù)后質(zhì)量[1]。雖然PCI能夠于短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但對于主要不良心血管事件(MACE)的預(yù)防作用十分有限[2]。有研究[3]顯示，影響心肌梗死患者在接受PCI后康復(fù)質(zhì)量的因素包括年齡、認知評價和應(yīng)對方式等。認知評價與個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后的心理適應(yīng)能力有關(guān)，應(yīng)對方式與患者的預(yù)后直接相關(guān)，消極的認知評價和應(yīng)對方式能夠獨立或協(xié)同加劇應(yīng)激反應(yīng)，進而可能增加心肌梗死患者接受PCI后發(fā)生MACE的風險[4]。本研究選取101例心肌梗死患者為研究對象，分析了認知評價和應(yīng)對方式對其近中期康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院于2019年3月至2020年12月收治的101例心肌梗死患者為研究對象，本研究符合赫爾辛基宣言，已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標準：① 確診為心肌梗死[5]；② 于本院接受PCI治療；③ 隨訪時間≥6個月且隨訪資料完整；④ 對研究知情且同意。排除標準：① 合并心肌梗死嚴重并發(fā)癥或急性合并癥；② 合并惡性腫瘤或臟器功能不全；③ 合并其他類型的心臟病變；④ 合并認知障礙或精神異常。共101例患者符合選取條件，其中男72例，女29例；年齡51～79歲，平均年齡為(66.89±7.06)歲。

1.2 研究工具和資料收集

于患者接受PCI后1 d，采用健康認知評價量表(CAHS)[6]、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[7]分別評估其認知水平和應(yīng)對方式。本研究選用的CAHS包括威脅(5個條目)、傷害/損失(8個條目)、挑戰(zhàn)(6個條目)和良性/不相關(guān)(4個條目)。各條目評分1～5分，評分越高說明個體越傾向于采取該方式評價相關(guān)壓力事件。MCMQ包括屈服(5個條目)、面對(8個條目)、回避(7個條目)，各條目評分0～4分，評分越高則個體更傾向于采用該維度的方式應(yīng)對目前存在的健康問題。

于患者接受PCI后6個月評價其心功能、生活質(zhì)量，并記錄其在術(shù)后6個月內(nèi)的MACE發(fā)生情況。心功能評價指標包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。生活質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[8]進行評價，該量表包括生理(4～20分)、心理(4～20分)、社會關(guān)系(4～20分)和環(huán)境(4～20分)4個維度，評分越高則生活質(zhì)量越佳。MACE包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心源性猝死及出血。

1.3 分組方法

按照患者在接受PCI后6個月內(nèi)是否發(fā)生MACE，將其分別納入MACE組和非MACE組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況

在101例患者隨訪期間，共31例患者發(fā)生MACE，發(fā)生率為30.69%，其中再發(fā)心肌梗死8例、再發(fā)心絞痛11例、心源性猝死2例、出血10例。

2.2 2組認知評價比較

MACE組的威脅、傷害/損失維度評分均高于非MACE組(P均<0.05)，挑戰(zhàn)維度評分低于非MACE組(P<0.05)，見表1。

表1 MACE組與非MACE組的CAHS評分比較分)

2.3 MACE與應(yīng)對方式的關(guān)聯(lián)

MACE組的面對維度評分低于非MACE組，回避、屈服維度評分均高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 MACE組與非MACE組的MCMQ評分比較分)

2.4 MACE與心功能的關(guān)聯(lián)

MACE組的LVESD、LVEDD均大于非MACE組，LVEF低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 MACE組與非MACE組的心功能比較

2.5 MACE與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)

MACE組的WHOQOL-BREF各維度評分均低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 MACE組與非MACE組的WHOQOL-BREF評分比較分)

2.6 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CAHS的威脅、傷害/損失維度評分與LVESD、LVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF及WHOQOL-BREF的生理、心理、社會關(guān)系維度評分均呈負相關(guān)，挑戰(zhàn)維度評分則均與之相反；MCMQ的面對維度評分與LVESD、LVEDD均呈負相關(guān)，與LVEF及WHOQOL-BREF的生理、心理、社會關(guān)系維度評分均呈正相關(guān)，回避、屈服維度評分則均與之相反，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表5。

表5 CAHS、MCMQ評分與心肌梗死患者PCI后心功能、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

PCI能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)心肌梗死患者冠狀動脈的血流供應(yīng)，是緩解心肌缺血、促進心功能改善的有效方法，但PCI無法逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的病理改變，故患者在置入支架后仍存在較高的并發(fā)癥(如血栓形成等)發(fā)生風險[9]。因此，明確影響心肌梗死患者在PCI后近中期康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素，對于指導(dǎo)臨床心肌梗死的二級預(yù)防和改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本組資料中，31例患者發(fā)生MACE，發(fā)生率為30.69%，較魏來[10]報道的20.92%偏高，在一定程度上可說明本研究中心肌梗死患者在PCI后近中期的MACE發(fā)生率較高，可能與患者的年齡偏大有關(guān)。在本研究中，MACE組的威脅、傷害/損失維度評分均高于非MACE組，挑戰(zhàn)維度評分低于非MACE組(P均<0.05)。分析原因可能為，MACE低風險患者愿意積極了解自身的健康狀況和采取多種途徑提高自身健康水平，同時樹立戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)正常生活的信心，故認知評價較好。MACE組的面對維度評分低于非MACE組，回避、屈服維度評分均高于非MACE組(P均<0.05)，也印證了上述結(jié)論。MACE組與非MACE組的CAHS和MCMQ評分結(jié)果提示，應(yīng)改善MACE高風險患者對于心肌梗死及PCI的認知評價，使其積極面對疾病、治療和術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，相較于非MACE患者，MACE患者的心功能更差，且WHOQOL-BREF評分更低(P均<0.05)，進一步顯現(xiàn)出MACE對心肌梗死患者預(yù)后的不良影響。本研究通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CAHS的威脅、傷害/損失維度評分與LVESD、LVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF及WHOQOL-BREF的生理、心理、社會關(guān)系維度評分均呈負相關(guān)，挑戰(zhàn)維度評分則與之相反(P均<0.05)；MCMQ的面對維度評分與LVESD、LVEDD均呈負相關(guān)，與LVEF及WHOQOL-BREF的生理、心理、社會關(guān)系維度評分均呈正相關(guān)，回避、屈服維度評分則與之相反(P均<0.05)。這說明患者對疾病的認知評價及應(yīng)對方式將成為影響其預(yù)后的直接應(yīng)激源，消極的認知評價及應(yīng)對方式不僅會加快心血管病變的惡化速度，也會使患者的心臟功能恢復(fù)受限，進而對生活質(zhì)量和MACE發(fā)生風險均產(chǎn)生直接影響。因此，在今后臨床治療及護理實踐中，應(yīng)關(guān)注心肌梗死患者在PCI后不良認知的糾正及應(yīng)對方式的調(diào)節(jié)[11]。這不僅是心肌梗死二級預(yù)防的有效手段，也是促進患者心功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高的重要方法，且隨著患者心功能及生活質(zhì)量的改善，其近中期乃至遠期的MACE發(fā)生率也有望進一步降低。

綜上所述，心肌梗死患者在接受PCI后的認知評價和應(yīng)對方式與其近中期康復(fù)質(zhì)量密切相關(guān)。提高患者的積極認知水平，以及促進其以積極應(yīng)對方式面對疾病康復(fù)過程，有助于改善其心功能和生活質(zhì)量、預(yù)防發(fā)生MACE。