裴楠， 高榮潔， 席雪菲

(徐州市婦幼保健院 MICU，江蘇 徐州，221000)

子癇前期指妊娠前血壓正常，妊娠至20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿以及水腫等情況，屬于妊娠期特發(fā)性高血壓疾病[1]。當(dāng)進(jìn)展為重度子癇前期時，會出現(xiàn)劇烈頭痛、呼吸困難及視力障礙等情況，可導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥[2]。目前，終止妊娠是臨床處理重度子癇前期的有效方法，可解除對母體或胎兒生命安全的威脅，保證母嬰健康安全[3]。但由于行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦的病情危重、突發(fā)情況多，若圍手術(shù)期護(hù)理工作不當(dāng)，則可大大增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)效果。臨床護(hù)理路徑是針對特定患者群體，將時間作為橫軸，以護(hù)理措施為縱軸，制訂護(hù)理工作計(jì)劃表，為患者提供計(jì)劃性和全程化的護(hù)理措施[4]。本研究對行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)徐州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，回顧性分析2020年10月至2021年12月于本院行剖宮產(chǎn)的86例重度子癇前期產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《妊娠期高血壓疾病的診斷與治療》[5]對重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 單胎妊娠；③ 病例資料、檔案信息齊全無缺損，具有真實(shí)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并妊娠糖尿病等其他妊娠期疾?。虎?存在凝血功能障礙、重要臟器功能不全等；③ 合并惡性腫瘤、精神障礙等其他嚴(yán)重疾病。按護(hù)理方法的不同將納入患者分為對照組(44例)和觀察組(42例)。比較2組的孕周、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及平均動脈壓等資料，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 對照組產(chǎn)婦實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，至其出院。產(chǎn)婦入院后，護(hù)理人員詳細(xì)告知其子癇前期的相關(guān)知識、采取剖宮產(chǎn)方式分娩的重要性。遵醫(yī)囑予以降壓、解痙等治療措施，密切監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒的情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況則在第一時間告知主治醫(yī)師并配合處理。全面評估產(chǎn)婦的實(shí)際情況，予以術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、體征監(jiān)測以及產(chǎn)后指導(dǎo)等相關(guān)護(hù)理服務(wù)。出院時，評估產(chǎn)婦的恢復(fù)情況，詳細(xì)交代院外注意事項(xiàng)，叮囑其按時到院復(fù)診。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑干預(yù) 觀察組產(chǎn)婦在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，至其出院。① 成立臨床護(hù)理路徑干預(yù)小組：由主治醫(yī)師、護(hù)士長及資深護(hù)士若干名組建護(hù)理干預(yù)小組，定期組織小組成員進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保其全面掌握臨床護(hù)理路徑的知識和實(shí)施要點(diǎn)。② 繪制臨床護(hù)理路徑表：查閱既往有關(guān)重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期護(hù)理的核心文獻(xiàn)資料，結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際病情，以時間為橫軸，以入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院等不同階段的護(hù)理工作為縱軸，繪制臨床護(hù)理路徑表。③ 嚴(yán)格按照路徑表開展護(hù)理工作：a. 入院第1天，責(zé)任護(hù)士采用口頭講解、播放多媒體影像或發(fā)放健康手冊等方式對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容涉及疾病病因、治療和預(yù)后等相關(guān)知識。評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)其存在負(fù)性情緒，則及時給予針對性的疏導(dǎo)與鼓勵。b. 入院第2～3天，協(xié)助產(chǎn)婦完成相關(guān)檢查，并做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、備血，以及準(zhǔn)備手術(shù)使用器械和物品等。c. 手術(shù)當(dāng)日，指導(dǎo)產(chǎn)婦通過深呼吸、分散注意力等方式來放松身心，同時密切觀察其生命體征、面色以及神志等變化，若發(fā)現(xiàn)異常情況則立即向主治醫(yī)師匯報(bào)并協(xié)助處理。d. 術(shù)中，陪同產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室，通過鼓勵性語言、肢體行為等予以其安慰和支持。手術(shù)開始后，準(zhǔn)確、靈活且敏捷地遞送手術(shù)使用器械和物品，以親切和溫柔的態(tài)度主動與產(chǎn)婦交流，分散其注意力。e. 術(shù)后當(dāng)日，結(jié)合術(shù)后恢復(fù)需要，協(xié)助產(chǎn)婦盡可能取舒適體位，避免體位不當(dāng)增加疼痛。向產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)留置導(dǎo)尿管的作用，并做好固定處理，每隔 30 min監(jiān)測1次血壓和脈搏，詢問其有無頭暈、胸悶等，若存在上述癥狀，則需及時告知主治醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。加強(qiáng)觀察產(chǎn)婦的陰道出血、宮縮情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換輔料、清潔會陰部。f. 術(shù)后第2～5天，遵醫(yī)囑指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用藥，密切監(jiān)測用藥后的不良反應(yīng)，便于及時采取有效的處理措施。結(jié)合產(chǎn)婦的身體情況和飲食喜好，指導(dǎo)其科學(xué)均衡飲食，確保攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，嚴(yán)格控制熱量食物、動物性脂肪類食物，以及碳水化合物和鈉鹽等的攝入。待產(chǎn)婦的生命體征恢復(fù)至穩(wěn)定，盡早鼓勵其開展活動鍛煉，如床上運(yùn)動、下床活動等，并結(jié)合其身體狀況和恢復(fù)情況，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加活動量、時間及頻次。g. 出院時，全面評估產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)情況，叮囑其在產(chǎn)褥期禁房事、禁盆浴等注意事項(xiàng)，并予以其飲食、生活等指導(dǎo)，告知其如有特殊情況，應(yīng)隨時就診。

1.3 觀察指標(biāo)

① 評估新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分，滿分10分，≤7分提示呼吸受到抑制[6]；并記錄產(chǎn)婦的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時間和住院時間。② 于入院時、手術(shù)當(dāng)日及出院時，使用血壓測量儀監(jiān)測產(chǎn)婦的收縮壓和舒張壓水平。③ 統(tǒng)計(jì)并計(jì)算住院期間產(chǎn)后子癇、肺水腫和大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。④ 于入院和出院時，采集產(chǎn)婦血液標(biāo)本，檢測血小板計(jì)數(shù)(PLT)、堿性磷酸酶(ALP)及肌酐(Cr)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 母嬰結(jié)局

觀察組新生兒在出生后1 min和5 min的 Apgar 評分均高于同期對照組(P均<0.05)；觀察組產(chǎn)婦的ICU停留時間和住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組母嬰結(jié)局比較

2.2 血壓指標(biāo)

手術(shù)當(dāng)日、出院時，2組的收縮壓、舒張壓水平均較入院時降低(P均<0.05)，且觀察組的上述血壓水平均較同期對照組更低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)前后血壓水平比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)生1例肺水腫，1例低蛋白血癥；對照組發(fā)生1例產(chǎn)后子癇，3例肺水腫，1例大出血，4例低蛋白血癥。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%(2/42)，與對照組的20.45%(9/44)相比更低(χ2=4.744，P=0.029)。

2.4 臨床相關(guān)指標(biāo)

出院時，2組的PLT、Cr水平均高于入院時，ALP水平低于入院時(P均<0.05)，且觀察組的PLT、Cr、ALP水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后PLT、ALP、Cr水平比較

3 討論

子癇前期是妊娠期特有的疾病，其病因尚未完全明確，可能與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常以及血管內(nèi)皮損傷和遺傳因素等存在一定關(guān)聯(lián)[7]。適時終止妊娠是目前處理子癇前期的重要方式。大部分子癇前期產(chǎn)婦均選擇剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，可使胎兒盡快脫離母體環(huán)境，避免因?qū)m縮刺激、屏氣時腹壓增高等情況造成其他不良事件，預(yù)后良好[8]。與此同時，圍產(chǎn)期保健及產(chǎn)后護(hù)理同樣具有不可忽略的重要意義，是更好保障母嬰健康和安全的重要舉措。

臨床護(hù)理路徑是一種新的護(hù)理工作模式，實(shí)施期間護(hù)患雙方可相互促進(jìn)，能夠形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的工作模式[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒在出生后1 min、5 min的Apgar評分均高于對照組，產(chǎn)婦的ICU停留時間、住院時間均短于對照組(P均<0.05)，提示臨床護(hù)理路徑可顯著改善行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局。臨床護(hù)理路徑可從產(chǎn)婦入院至出院全程為其提供個體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不僅可為剖宮產(chǎn)實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)提供可靠支持，也能夠?yàn)樾律鷥航】?、產(chǎn)婦恢復(fù)帶來較大益處。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)日、出院時，觀察組的收縮壓、舒張壓水平均低于同期對照組(P均<0.05)，表明臨床護(hù)理路徑可更好地控制和維持行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦的血壓水平穩(wěn)定。行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦的血壓水平可受到飲食、情緒等因素影響。臨床護(hù)理路徑將常規(guī)護(hù)理流程化、綜合化，根據(jù)臨床護(hù)理路徑表合理分配和安排護(hù)理人員對產(chǎn)婦開展護(hù)理工作，可使產(chǎn)婦更好地了解疾病知識，掌握必要的自護(hù)技巧，避免自身不當(dāng)行為造成血壓異常波動[10]。馮柳歡[11]的研究結(jié)果顯示，在行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦中采納臨床護(hù)理路徑，對調(diào)節(jié)血壓、降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用較為明顯。本研究結(jié)果顯示，住院期間，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)；出院時，觀察組的PLT、ALP、Cr水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。這說明臨床護(hù)理路徑可顯著降低行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率，且有助于促進(jìn)其臨床相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)。臨床護(hù)理路徑為綜合性服務(wù)計(jì)劃，將該模式應(yīng)用于行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦，進(jìn)一步規(guī)范了臨床護(hù)理流程，更加符合臨床護(hù)理的合理化和人性化等特性，護(hù)理人員不再是盲目、 機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑[12]。此外， 臨床護(hù)理路徑可促使護(hù)理人員嚴(yán)格按照路徑表進(jìn)行護(hù)理工作，確保護(hù)理工作有序、順利地進(jìn)行，避免因繁忙導(dǎo)致疏漏情況發(fā)生，有效規(guī)避各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而促使臨床相關(guān)指標(biāo)盡快恢復(fù)正常。

綜上，對行剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)，可顯著改善母嬰結(jié)局，更好地控制血壓水平，且能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于促進(jìn)臨床相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)。