榮燕， 王莉

(江南大學附屬醫(yī)院 1. 全科醫(yī)學科；2. 急診科，江蘇 無錫，214000)

急性心肌梗死(AMI)是一種由于冠狀動脈阻塞、心肌供血不足而引發(fā)的心血管疾病，好發(fā)于45歲以上中老年群體，目前認為AMI患者的預后與其梗死范圍、梗死部位等密切相關[1]。除采取必要的臨床治療外，在患者治療期間予以積極、系統(tǒng)的護理干預是改善其預后的重要環(huán)節(jié)[2]。現(xiàn)階段對于AMI患者恢復尚缺乏標準的臨床護理路徑，故不斷優(yōu)化和完善臨床護理方案對進一步提高治療效果及改善患者預后均有重要意義[3]。評判性思維是依據既定標準對已形成的思維進行改變的技能，其對轉變研究對象的思維傾向、強化行為效果具有積極作用[4]。為此，本研究將通過訪談江南大學附屬醫(yī)院收治的100例AMI患者的方式，基于評判性思維理論分析現(xiàn)有臨床護理路徑的應用情況及患者的實際需求，以期優(yōu)化AMI患者的臨床護理流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以江南大學附屬醫(yī)院于2019年1月至2020年12月收治的100例AMI患者為研究對象。納入標準：① 符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療指南》[5]中AMI診斷標準；② 發(fā)病時間<12 h；③ 心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④ 心電圖ST-T段異常。排除標準：① 慢性心肌梗死；② 存在其他重要臟器功能障礙；③ 合并精神、認知障礙，無法配合研究；④ 依從性差，中途退出觀察。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究收集資料時基于質性研究的現(xiàn)象學方法，具體訪談形式為半結構式。首先，通過常規(guī)詢問、對答的形式對現(xiàn)有AMI患者的護理現(xiàn)狀及問題進行深入分析，由護理人員詢問患者對現(xiàn)有護理路徑的滿意率、實施效果等進行調查，由患者自發(fā)、主動地回答自身體驗；其次，在基于評判性思維理論的指導下，對現(xiàn)有AMI患者的護理路徑進行審閱、評估后，對患者進行面對面訪談，訪談內容需圍繞護理路徑的具體實施內容、現(xiàn)有護理方案對患者的應用效果及現(xiàn)有護理路徑未涉及的部分，向患者詢問其期望的護理方式，明確其具體的護理需求；最后，基于評判性思維并結合患者的臨床需求，現(xiàn)場提出優(yōu)化方案的具體方法，并向患者詢問其可行性，以優(yōu)化和調整護理方案。

1.2.2 資料分析 ① 訪談結束后，需反復回放訪談錄音，將錄音內容轉換成文檔后采用現(xiàn)象學分析法反復閱讀訪談內容；② 將訪談內容中無意義的部分剔除，并歸納出有意義的觀點及建議；③ 需對患者多次、反復提及的內容進行歸納整理，并進行編碼匯總；④ 同時根據編碼內容編寫詳細的內容描述；⑤ 對相似的觀點及建議進行合理鑒別，保留其中之一；⑥ 從護理路徑的不足及患者的臨床需求等方面出發(fā)，凝練訪談主題；⑦ 將重新整理描述的訪談內容交予受訪者求證；⑧ 應用合眾法分析訪談資料，并與原始記錄進行對比，以確保訪談資料合理且具有邏輯性。

1.2.3 倫理批準及患者知情授權 經核實，本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。在訪談開始前，相關人員均已向患者詳細介紹本次訪談的目的，在取得受訪者同意并簽署授權同意書后予以執(zhí)行。每位患者的訪談時間均控制在20 min以內，訪談期間護理人員不可對患者進行任何的引導或暗示。

1.2.4 訪談質量控制 本次研究者除對AMI具備豐富的臨床診療經驗外，還掌握一定的心理咨詢經驗，獲得國家級別的心理咨詢師證書，可通過豐富提問內容、訪談形式等獲取有效信息，同時也具備一定的數(shù)據整理和分析能力，可將訪談內容進行有效的歸納及總結。分析資料時，訪談者可明確自身與受訪者之間的關系，保持相對平衡的思想傾向，保證訪談內容的公平、真實性。

2 結果

本研究共對100例AMI患者進行了訪談。訪談過程中，護理人員基于評判性思維理論對AMI患者現(xiàn)有的護理路徑問題進行了歸納，并對患者的實際護理需求進行了總結，具體內容如下。

2.1 現(xiàn)存護理路徑問題

目前，針對AMI患者的護理問題主要體現(xiàn)在以下3個方面：① 護理針對性較差。經訪談后得知，目前臨床針對AMI患者多采用統(tǒng)一的系統(tǒng)性護理，盡管系統(tǒng)性護理可較為全面地實現(xiàn)對患者的有效干預，但不同患者之間的生理表現(xiàn)及心理需求存在差異性，籠統(tǒng)的護理方案無法充分滿足每位患者的臨床需求。② 健康教育欠缺。AMI患者多為中老年群體，與青年群體相比，該群體對疾病相關知識及新型治療手段的認知不足，如經皮冠狀動脈介入術(PCI)和靜脈溶栓治療等，故部分患者也可能出現(xiàn)恐懼、不安、焦慮或抑郁等負性情緒，可對其治療依從性造成不利影響。此外，在不同的診療階段(治療前、治療中、治療后)患者的健康教育需求也存在一定差異，但現(xiàn)有的健康教育更多集中于患者入院時的統(tǒng)一宣教，現(xiàn)行的健康教育方案仍存在較大弊端。③ 生理、心理干預措施不合理。對于存在不良情緒的患者，未及時給予其針對性的心理疏導。

2.2 患者實際護理需求

(1) 期望實施更多個體化的人文護理。有患者在訪談中提及：“護士在對我進行生理護理和心理疏導時，并沒有了解到我到底需不需要這種護理，同時在實施相應護理時護士的態(tài)度大多較為生硬，若是護理方案可以更人性化或具有針對性更好?！笨紤]到現(xiàn)有護理方案的針對性較差，基于評判性思維理論，訪談過程中訪談者詢問：“在實施相應干預前，先對患者的基本狀況及病情進行綜合評估這一方案是否可行？”部分患者認為：“全面的身體狀況評估或許可以更好地幫助護士掌握患者的病情?！?/p>

(2) 期望根據不同診療階段開展不同的健康教育。及時予以積極的治療及干預是改善AMI患者預后的關鍵環(huán)節(jié)，為保證臨床工作順利開展，需對患者的診療過程進行清晰劃分。在本次訪談中，有患者認為：“入院時自我意識不清晰，無法完全遵循正確的就診流程，此時的健康教育內容應集中在對我們的就診引導方面?！币灿谢颊哒J為：“目前治療AMI的方法較多，大多是新型的治療手段，在此階段對相應治療方法進行詳細的健康宣教可以幫助我們消除由于認知不足產生的恐懼心理?！庇缮鲜鲈L談內容可看出，AMI患者在不同診療階段的健康教育需求是明顯不同的，此前本院傳統(tǒng)的入院時健康教育無法顧及不同的診療階段，故多數(shù)患者表示現(xiàn)有的健康教育干預并不全面。

(3) 期望在對生理、心理狀態(tài)進行科學評估后再實施相應的護理干預。目前，本院在對AMI患者實施生理和心理干預時，更多關注基礎體征的監(jiān)測，在實施心理疏導時也是通過一些籠統(tǒng)的溝通方法。本次訪談中有患者認為：“在與護士進行溝通時，對方好像并不能完全了解到我的心理訴求，通過語言溝通進行疏導的作用并不明顯?！绷碛谢颊哒J為：“在實施生理干預時，護士更多地關注我的日常生活和飲食，卻忽略了我個人的一些生理不適情況，導致實施的護理干預并無顯著效果?！惫视卸鄶?shù)患者在本次訪談中認為：“期望護理人員實施對應的心理、生理干預時可先全面了解患者的身體狀況，可在對其心理狀態(tài)進行系統(tǒng)評估后再進行針對性的生理干預和心理疏導?！?/p>

3 討論

目前，臨床針對AMI患者多以緩解癥狀、控制病情進展為主要治療原則，但此病一般無法治愈，即便患者在接受系統(tǒng)的臨床治療后，其后續(xù)病情復發(fā)的風險仍然較高，且部分患者隨著病情遷延不愈還可能由急性發(fā)病轉為慢性癥狀，此時其日常生活質量及預后均會受到嚴重影響[6-7]?，F(xiàn)階段臨床正熱衷于研究AMI患者的臨床護理方案，但由于該病的病情變化較快，除予以患者積極和系統(tǒng)的治療外，在其治療期間配合科學且有效的臨床護理對改善預后具有重要意義[8]。但是臨床常用的護理路徑均存在一定弊端，無法完全適應不同患者的臨床需求，故對現(xiàn)有的護理方案進行優(yōu)化與完善是AMI患者臨床護理必然的發(fā)展趨勢。

3.1 基于評判性思維理論優(yōu)化AMI患者的個體化人文護理

評判性思維為目前臨床護理教學中較為新穎的思維理論，對提升護理人員的臨床思維能力及實踐能力均有積極意義[9]。對AMI患者實施全面和系統(tǒng)的臨床護理固然重要，但在具體護理流程中也應注意護理措施的針對性，且護理人員也不能只是機械地完成患者的護理工作，而是對患者進行個體化的人文關懷，在了解個人喜好、改善病房環(huán)境后制訂相應的飲食計劃可一定程度上提升患者的就診體驗。日常的生活管理及病情監(jiān)測是控制病情惡化、改善預后的關鍵環(huán)節(jié)，護理時基于評判性思維，明確了解患者此前飲食、用藥管理方面的不足，在充分結合其飲食偏好、藥物禁忌證及適應證的基礎上改進了相應的飲食和用藥方案，可在一定程度上避免營養(yǎng)攝入不足、藥物不良反應等情況的發(fā)生[10]。

3.2 基于評判性思維理論優(yōu)化AMI患者的健康教育

評判性思維重在基于臨床統(tǒng)一制定的實踐標準，對既定方案、流程進行反省和優(yōu)化[11]?？紤]到AMI病情多變，在患者護理期間應用此理論優(yōu)化護理流程可使得具體方案更符合其臨床需求?？赏ㄟ^查閱文獻等方式對AMI患者常見的護理問題進行歸納、總結及探討，在充分明確患者臨床需求的基礎上實施全程健康教育，可一定程度上提升其治療依從性和配合度。

3.3 基于評判性思維理論優(yōu)化AMI患者的生理、心理護理

為進一步提升AMI患者心理、生理多維度干預的科學性，護理人員可借助各種心理狀況評分工具對其心理狀態(tài)進行綜合評估，同時采用規(guī)范的疼痛評估等方法對其生理狀態(tài)進行有效觀察，基于評估結果所實施的心理和生理護理方案更加合理化且具有針對性[12]。此外，為了驗證優(yōu)化后護理方案的應用效果，護理人員也可通過一些生活質量評估量表對患者的身體恢復情況及預后情況進行全面考察，這對及時掌握病情變化、預防疾病復發(fā)具有重要意義。

綜上所述，目前院內對于AMI患者的臨床護理方案仍存在些許不足，不同患者在不同診療階段的護理需求均存在一定差異，評判性思維有助于對現(xiàn)有的護理流程進行優(yōu)化和完善，對提升患者的就診體驗、提高整體護理質量均有積極意義。