吳宇瑩

(汕尾職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 廣東 汕尾 516600)

一、背景分析

公私合作模式，即PPP(public-private partnerships)模式，是指政府或者公共部門與私營企業(yè)共同合作提供產(chǎn)品或社會公共服務(wù)的一種模式。人們普遍認(rèn)為公私合作有利于提高政府公共服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效率、時間效率與管理效率，因此PPP模式作為公共服務(wù)供給的一種典型模式已在多個不同的領(lǐng)域被廣泛運(yùn)用。在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，因社會保險特殊的公共政策屬性，我國鼓勵商業(yè)保險公司參與到社會醫(yī)療保障體系中，提高醫(yī)保體系的運(yùn)行效率與質(zhì)量。

在此背景下，2012年8月，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出以商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式作為承辦方式。2014年，國務(wù)院在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》中提出全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。2020年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確規(guī)定應(yīng)“推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機(jī)制”。城鄉(xiāng)居民大病保險制度是我國現(xiàn)有國情下的特殊產(chǎn)物，這是一種引入了市場機(jī)制，將商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的創(chuàng)新性制度。

對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入大病保險制度產(chǎn)生的相關(guān)問題研究，在2012年政府明確提出建立大病保險機(jī)制之后，各領(lǐng)域?qū)W者都對此有了進(jìn)一步深入的研究。一是對于大病保險籌資機(jī)制的研究，如吳海波[1]以中國人壽為個案分析商業(yè)機(jī)構(gòu)介入大病保險所遭遇的險境與原因，提出應(yīng)該改革其籌資機(jī)制，提高籌資水平，拓寬籌資渠道。二是對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與政府角色劃分的研究，如李文群[2]認(rèn)為由政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營、仍由政府主導(dǎo)的經(jīng)營路徑是最能兼顧公平與效率的方式。方少華[3]指出政府購買保險公司的經(jīng)辦服務(wù)，可以解決政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)困難與人從業(yè)人員不足的困境。三是針對大病保險制度多方參與可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險所進(jìn)行的研究。王喆華等人[4]從參與城鄉(xiāng)居民大病保險中利益相關(guān)方的角度出發(fā)分析了大病保險制度運(yùn)行中可能會出現(xiàn)的道德風(fēng)險及其成因，并提出了相應(yīng)的解決方法。四是對于承辦大病保險的商業(yè)機(jī)構(gòu)自身承保能力的要求研究。于保榮等人[5]提出商業(yè)保險機(jī)構(gòu)所能獲得的數(shù)據(jù)有限，缺乏延續(xù)性，且各個地方的信息系統(tǒng)平臺的差異較大使得溝通困難，因此亟需建立一個數(shù)據(jù)可共享、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的大病保險信息系統(tǒng)。

本文將從公私合作的視角出發(fā)，對我國城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦模式的基本優(yōu)勢進(jìn)行分析，并針對當(dāng)前經(jīng)辦模式中存在的問題提出建議。

二、大病保險經(jīng)辦模式的基本優(yōu)勢

截至2020年，全國所有省份均全面建立了大病保險制度，90%以上地區(qū)都委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU經(jīng)辦業(yè)務(wù)。[6]大部分統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險采取的是保險公司與地方政府共擔(dān)盈虧風(fēng)險的形式，[7]即由地方政府制定大病保險的保障政策與風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，保險公司按照收支平衡、保本微利的原則承辦各地城鄉(xiāng)居民大病保險。收支結(jié)余超過一定比例時，商業(yè)保險公司需返還給基本醫(yī)?；?，政策性虧損一定比例內(nèi)由基本醫(yī)?；鸪袚?dān)，超過一定比例由醫(yī)保和商保共擔(dān)，其他非政策性虧損全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。PPP模式下的城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行機(jī)制有以下基本優(yōu)勢：

(一)彌補(bǔ)經(jīng)辦人員數(shù)量缺口

截至2012年底，全國縣及縣以上的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有8411個，社保經(jīng)辦工作人員共有172177人，其中包括編制經(jīng)辦人員156746人。[8]2012年，我國社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員與服務(wù)對象的比例在8年內(nèi)增長了2.36倍，從2004年的2887人次增長到2012年的9692人次。[9]從這可以看出，我國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足，人均負(fù)荷比大，工作負(fù)擔(dān)重。此外，不同層級的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身還面臨著資金層面短缺的問題，國家單位人員編制的約束又使得人力的增加十分緩慢。

《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國2019年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年末參保人數(shù)已達(dá)到102482.7萬人，故大病保險的目標(biāo)保障對象同樣也達(dá)到102482.7萬人。在城鄉(xiāng)居民大病保險的實施過程中，大量的服務(wù)人數(shù)給國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)帶來了巨大的壓力，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在人員數(shù)量方面有著突出優(yōu)勢。截至2019年底，《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示我國保險系統(tǒng)機(jī)構(gòu)數(shù)235個，保險從業(yè)人員數(shù)為123.3180萬人。商業(yè)保險公司可以不受部門編制的約束根據(jù)實際的服務(wù)需求靈活調(diào)整從業(yè)人員數(shù)量，這在一定程度上緩解了各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力不足、經(jīng)費(fèi)緊缺的問題。

(二)提高醫(yī)保服務(wù)的效率與質(zhì)量

商業(yè)保險公司具有專業(yè)化與市場化優(yōu)勢，其垂直化的管理模式與全國性的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，可以為異地參保人員提供異地就醫(yī)管理服務(wù)，以減少工作成本、提高工作效率。此外，保險機(jī)構(gòu)引入了風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，在經(jīng)辦大病保險的過程中商保通過住院代表、病例專家審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，控制不合理的大病保險費(fèi)用支出和打擊騙保等不正當(dāng)行為，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療保險的規(guī)范運(yùn)作。

(三)優(yōu)化政府、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與市場的關(guān)系

在公私合作模式下的大病保險運(yùn)行模式能在一定程度上改善政府與市場的關(guān)系，減少政府在公共事務(wù)中過度干涉的“越位”和管理“缺位”問題。商業(yè)保險公司的介入能發(fā)揮其自身的市場優(yōu)勢與政府劃分職能、共擔(dān)風(fēng)險，形成優(yōu)劣互補(bǔ)的合作關(guān)系，構(gòu)建政府與市場之間的合作信任關(guān)系。

此外，商業(yè)保險公司在承辦大病保險的過程中進(jìn)一步深化了與政府的合作關(guān)系，有利于消除群眾對于商業(yè)保險的偏見，促進(jìn)民眾對商業(yè)保險的信任，擴(kuò)大客戶范圍。

三、大病保險公私合作模式的困境分析

(一)籌資方式單一，統(tǒng)籌層次低

我國城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資來源主要是基本醫(yī)療保險基金，在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》中，指出大病保險基金是從基本醫(yī)療保險基金結(jié)余里按一定比例劃撥出來的，如果基金結(jié)余過少或者沒有結(jié)余，則可以通過提高參保人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的方式來解決問題。后面這種籌資方式是當(dāng)前者無法適用于現(xiàn)狀時才會用來進(jìn)行基金補(bǔ)充的，因此，歸根而言，大病保險資金的籌集方式是單一的，雖然這種方式不會加重群眾的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但是其籌資水平也會變得相對較低。

現(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民大病保險的主要籌資渠道仍然是基本醫(yī)療保險基金，并輔以地方政府財政補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)。如江蘇太倉市醫(yī)療保障局2020年12月發(fā)布的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于調(diào)整蘇州市大病保險保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知〉的通知》，決定從2021年4月起逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，明確“根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均醫(yī)療費(fèi)用增長情況和大病保險保障水平，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任”。但這樣的籌資模式缺乏社會團(tuán)體和慈善組織的介入，違背了社會保險大數(shù)法則的基本原則，使城鄉(xiāng)居民大病保險難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。[10]較為單一的籌資方式是導(dǎo)致籌資水平低的一個重要原因，一旦基金結(jié)余過低或者為負(fù)的情況出現(xiàn)，就會極為嚴(yán)重的影響到大病保險的后續(xù)經(jīng)營。

當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)籌程度低，主要以縣市級統(tǒng)籌為主，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的地區(qū)較少。較低的統(tǒng)籌層次使得大病保險基金無法發(fā)揮大數(shù)法則的規(guī)模效應(yīng)，降低了基金使用效率。此外，各地區(qū)在實際經(jīng)辦過程中醫(yī)療費(fèi)用、籌資標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制等的不同使得各系統(tǒng)之間無法有效銜接，進(jìn)一步增加了人力成本和交易成本。

(二)市場準(zhǔn)入門檻低，招投標(biāo)不規(guī)范

我國政府在《指導(dǎo)意見》中規(guī)定，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須通過各地區(qū)政府招標(biāo)選定，因此，政府必須對招標(biāo)的過程進(jìn)行全面嚴(yán)格的把控與監(jiān)管。但實際上，政府招標(biāo)機(jī)制的不規(guī)范使得非理性競標(biāo)與各地區(qū)招標(biāo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別大等問題不斷出現(xiàn)，并影響后續(xù)商業(yè)保險公司承辦大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

銀保監(jiān)部門在確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件及資格認(rèn)定時對其所需要的專業(yè)背景和專業(yè)能力的規(guī)定較為模糊，缺乏可操作性的量化標(biāo)準(zhǔn)，[11]這使得商業(yè)保險公司在承辦大病保險時的準(zhǔn)入門檻降低，還可能為招投標(biāo)制造不正當(dāng)?shù)臋?quán)力交易空間。

低價競標(biāo)與招標(biāo)成本較高的問題仍有存在。許多商業(yè)保險公司為了提高自己在保險市場的影響力與競爭力，不惜低價競標(biāo)，甚至是提出擴(kuò)大保障范圍或者超額賠付等優(yōu)勢條件。此外，有關(guān)招標(biāo)的具體程序與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般都是由各地方自行規(guī)定，因此會出現(xiàn)各地區(qū)招標(biāo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別大的問題。有些地區(qū)只需參與招標(biāo)的保險公司繳納投標(biāo)保證金，而有些地區(qū)還要求招標(biāo)公司繳納履約保證金、服務(wù)費(fèi)等其余多項費(fèi)用。而且，各地的各項保證金金額大小也都不盡相同，若再加上其他收費(fèi)項目，則會使得參與招標(biāo)的商業(yè)保險公司的經(jīng)營成本加大，利潤減少，為其承辦經(jīng)營大病保險的過程帶來壓力。

(三)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)“保本微利”面臨挑戰(zhàn)

我國政府規(guī)定中標(biāo)之后承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要以“收支平衡、保本微利”的原則來承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，但是，從目前各個地區(qū)落實此原則的實際情況來看，許多地方的商業(yè)保險公司入不敷出，經(jīng)常處于財政赤字的狀態(tài)。這種情況的出現(xiàn)首先是因為我國的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相比起政府醫(yī)保部門，其權(quán)利與職責(zé)常常處于劣勢，缺乏平等協(xié)商的地位，且雙方在經(jīng)辦過程中關(guān)于風(fēng)險責(zé)任的劃分也不夠清晰。一些地方在保險公司與地方政府共擔(dān)盈虧風(fēng)險的經(jīng)辦模式中，規(guī)定政策性虧損一定比例內(nèi)由基本醫(yī)?；鸪袚?dān)，超過一定比例由醫(yī)保和商保共擔(dān)，其他非政策性虧損全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是在實踐中政策性虧損及非政策性虧損是難以界定的，這很可能會導(dǎo)致最后的虧損都由保險公司買單。

此外，我國的健康險市場賠付率普遍較高且醫(yī)藥器械的價格逐漸升高，這使得賠付成本上升、業(yè)務(wù)虧損情況加重，商業(yè)保險公司在控制成本和保本微利方面的難度也會加大。

(四)政府與市場的監(jiān)管邊界劃分模糊

監(jiān)管責(zé)任在政府與市場之間的劃分決定了政府在大病保險管理工作中應(yīng)當(dāng)觸及的范圍。合理的責(zé)任劃分可以促進(jìn)大病保險制度中的公平與效率，然而對監(jiān)管責(zé)任不清晰的認(rèn)識，則會導(dǎo)致政府監(jiān)管過度或者監(jiān)管空白的出現(xiàn)。

政府監(jiān)管過度體現(xiàn)在政府部門全權(quán)負(fù)責(zé)制定大病保險政策與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作，而保險企業(yè)對大病保險相關(guān)費(fèi)率的預(yù)測以及補(bǔ)償?shù)确桨?，通常只作為政府部門決策的參考。保險企業(yè)的作用被人為的制度所限制，阻礙了市場機(jī)制與政府公共服務(wù)的高效銜接。

而政府監(jiān)管空白的出現(xiàn)主要是指大病保險制度設(shè)計的不完善，對于大病保險制度的一些關(guān)鍵因素缺乏明確的界定。此外，大病保險參與方眾多，相關(guān)利益關(guān)系復(fù)雜，且大病保險基金的監(jiān)管者有多個政府部門，多頭監(jiān)管的模式更使得監(jiān)管職責(zé)難以落實。

四、公私合作視角下大病保險可持續(xù)發(fā)展的建議分析

(一)豐富籌資渠道，提高統(tǒng)籌層次

我國大病保險的籌資來源多是依靠于基本醫(yī)療保險基金的累計結(jié)余，這并不是長久之計，因此需要建立多渠道的大病保險籌資機(jī)制。

多渠道的大病保險籌資機(jī)制可從以下三方面來考慮。第一，參保居民可以根據(jù)各自的收入情況適當(dāng)分擔(dān)一些保費(fèi)，籌資繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)各地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、大病保險需求及參保人數(shù)及財政承擔(dān)能力來確定。第二，政府可通過財政補(bǔ)貼的方式投入專項財政資金，利用每年全部或者部分城鄉(xiāng)居民新增財政補(bǔ)貼的資金來進(jìn)行籌資，以此來減輕城鄉(xiāng)參保居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。另外政府也可給予經(jīng)辦商保一定的稅務(wù)減免或者盈利回饋。第三，支持社會多方力量參與大病保險資金的籌集，如社會公共組織和商企可通過募捐來提供一定的資金資助，并給予一定的獎勵和稅務(wù)優(yōu)惠。

目前我國大病保險的區(qū)域統(tǒng)籌層次偏低，政府部門應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，把縣市級統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌提高至省級統(tǒng)籌，在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌之前，各省可以先依據(jù)省內(nèi)各區(qū)域的經(jīng)濟(jì)情況、用藥習(xí)慣等先實現(xiàn)省內(nèi)區(qū)域統(tǒng)籌，[12]最后再慢慢達(dá)到全省范圍內(nèi)補(bǔ)償水平與管理機(jī)制的統(tǒng)一，達(dá)到降低公私合作管理成本與提高保險基金管理效率的效果。

(二)完善城鄉(xiāng)居民大病保險的招投標(biāo)機(jī)制

在公私合作的模式下，公共服務(wù)與市場機(jī)制二者的對接有利于發(fā)揮市場活力，提高公共服務(wù)效率，因此，應(yīng)盡快提高大病保險經(jīng)辦的門檻，規(guī)范招投標(biāo)機(jī)制。

政府部門委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)時，應(yīng)著重考慮保險公司的專業(yè)能力，并應(yīng)在準(zhǔn)入、退出、考核、獎懲等環(huán)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用。其次要對招標(biāo)合同進(jìn)行規(guī)范，杜絕招標(biāo)中的霸王條款，避免當(dāng)?shù)卣闷渥陨韮?yōu)勢而損害商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利益的行為，并且不可隨意以“價低者中標(biāo)”為競標(biāo)原則，避免價格惡性競爭。在招標(biāo)的具體實施過程中，要避免惡意壓價、弄虛作假、行賄等現(xiàn)象的出現(xiàn)，嚴(yán)格大病保險的招標(biāo)準(zhǔn)入機(jī)制。

此外，銀保局等相關(guān)部門應(yīng)該對居民大病保險招標(biāo)過程中的各類名目、數(shù)量的保證金、服務(wù)費(fèi)和履約金等做出規(guī)定，各地政府應(yīng)以此為基礎(chǔ)來明確費(fèi)用，不可亂收費(fèi)。

(三)完善風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制

商業(yè)保險公司承辦大病保險的原則是“保本微利”，但是不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險分配使得承保企業(yè)常處于虧損狀態(tài)，因此政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善保險機(jī)構(gòu)的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制來降低承保機(jī)構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險。一是政府應(yīng)明確風(fēng)險分擔(dān)的主體，全面評估承保過程中的各類風(fēng)險，確定風(fēng)險主體。二是賦予商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對于相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核權(quán)和監(jiān)管權(quán)，保證政府醫(yī)保部門與商保機(jī)構(gòu)的平等對話，加強(qiáng)對風(fēng)險的監(jiān)控。[13]三是實現(xiàn)政府與商保各部門間的信息共享，建立大病保險信息披露制度。積極建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制可有效降低險企經(jīng)營過程中的風(fēng)險，且可有效避免保險公司為贏取利潤而開展惡性競爭。

(四)規(guī)范監(jiān)管工作，明確監(jiān)管責(zé)任

我國的大病保險運(yùn)行過程中政府與市場模糊的監(jiān)管邊界會極大地影響制度的公平與效率。對于這個問題，首先亟需對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作進(jìn)行規(guī)范，并且提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管話語權(quán)。由于保險公司是參保人員權(quán)益的直接維護(hù)者，保險公司在產(chǎn)品的開發(fā)、銷售以及理賠過程中的規(guī)范監(jiān)管，都會直接影響到參保人員的權(quán)益，因此，其監(jiān)管工作必須得到規(guī)范，且不可只有政府牽動，應(yīng)在市場與政府之間合理劃分。

此外，要明確監(jiān)管責(zé)任的牽頭部門，規(guī)范多部門的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，否則容易出現(xiàn)互相推卸責(zé)任的情況,降低監(jiān)管效率。