郝曼鈞

摘 要 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是其重要的組成部分，為其做了必要的補(bǔ)充。當(dāng)然，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的成立是有一定目的的，那就是如果參保人員在遭遇大病時(shí)因疾病導(dǎo)致家庭貧困時(shí)，這類保險(xiǎn)可以為其提供相應(yīng)的幫助和保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理，這樣做可以將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制牽引進(jìn)來(lái)，從而提高商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的效率和質(zhì)量。在實(shí)際的操作過(guò)程中，由于試點(diǎn)地區(qū)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有足夠的信任，保險(xiǎn)公司的工作得不到有效開展。所以，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的應(yīng)用范圍是非常狹小的，其進(jìn)展也非常緩慢。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn)公司 現(xiàn)狀分析

2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作在各地全面開展。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度設(shè)計(jì)，這項(xiàng)保險(xiǎn)制度的設(shè)立將參保人員的自身利益作為基礎(chǔ)和關(guān)鍵，保證不為他們帶來(lái)更多的負(fù)擔(dān)；從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)所用的資金，是從新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保基金中撥出來(lái)的。商業(yè)保險(xiǎn)公司在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中發(fā)揮著重要的作用，其不僅開啟了一種新的保險(xiǎn)模式，同時(shí)還是新公共管理運(yùn)動(dòng)的組成部分。

一、在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的過(guò)程中所依據(jù)的政策和理論

第一，新農(nóng)合制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)，大病保險(xiǎn)在這樣的一個(gè)基礎(chǔ)之上，幫助大病患者解決了高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。大病醫(yī)療保險(xiǎn)為新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度作了一定程度的補(bǔ)充和延伸。2012年，衛(wèi)生部和國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，這項(xiàng)指導(dǎo)意見是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策依據(jù)，同時(shí)，這項(xiàng)政策還作了相應(yīng)的規(guī)定，參保人員享受二次報(bào)銷并且不需要額外繳納費(fèi)用；商業(yè)保險(xiǎn)公司的確定需要通過(guò)招標(biāo)的方式實(shí)現(xiàn)，而且要對(duì)考核評(píng)價(jià)的辦法進(jìn)行全面的設(shè)計(jì)和制定。

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民生活都在不斷發(fā)展和完善，在這樣的情形之下，醫(yī)療改革也在不斷發(fā)展和推進(jìn)，促使全民醫(yī)保體系逐漸建立起來(lái)。在我國(guó)，醫(yī)療保障在人們生活和工作中實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，其使用范圍也在持續(xù)的擴(kuò)展中。但是，就目前的狀況來(lái)看，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的發(fā)展以及保障水平仍有待提高。在參保人員生了比較大的病、需要交納高額的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，其需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍是比較多的，負(fù)擔(dān)也非常重，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立過(guò)程中，這方面的問(wèn)題是其非常大的缺陷。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)旨在解決城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)面對(duì)的高額醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，以幫助更多因疾病而陷入經(jīng)濟(jì)困境的人。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)過(guò)程中，其保障范圍和目標(biāo)的設(shè)立參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，也就是在平均水平上，個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險(xiǎn)對(duì)其制度的設(shè)計(jì)進(jìn)行了一定程度的創(chuàng)新，通過(guò)招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作；同時(shí)，政府在這個(gè)過(guò)程中占據(jù)著主導(dǎo)地位，發(fā)揮著重要的作用。運(yùn)用招標(biāo)這種形式來(lái)選定經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司，這意味著將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到社會(huì)保險(xiǎn)中，對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府部門所注重的內(nèi)容是有所不同的。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量是最重要的內(nèi)容，且其經(jīng)營(yíng)也有著鮮明的特征，可以在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌核算。將這一特點(diǎn)進(jìn)行有效的利用，對(duì)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和強(qiáng)化抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力有著重要的作用。

第二，由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)這種模式，并不是中國(guó)所特有的，而是國(guó)際性的，且在全球性范圍內(nèi)都得到了應(yīng)用。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療保障服務(wù)者都面臨改革的壓力，這也是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都存在的問(wèn)題，而引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制是其重要的改革方向。

在社會(huì)管理中，政府和市場(chǎng)是兩個(gè)極端，維持這兩個(gè)極端的平衡是所有的國(guó)家和社會(huì)需要面對(duì)的問(wèn)題，對(duì)社會(huì)的健康發(fā)展有著非常重要的作用。傳統(tǒng)的行政管理體系存在很大的弊端和不足，對(duì)行政權(quán)力的認(rèn)知存在很嚴(yán)重的問(wèn)題，這種情況非常不利于市場(chǎng)機(jī)制和公共機(jī)制作用的發(fā)揮。所以，行政改革是勢(shì)在必行的，西方發(fā)達(dá)國(guó)家首先開展了行政改革運(yùn)動(dòng)，將彈性市場(chǎng)機(jī)制作為基礎(chǔ)，采用了商業(yè)管理主義的理論、方法等，對(duì)公共部門進(jìn)行全方位的改革。市場(chǎng)機(jī)制是公共管理的重要基礎(chǔ)，占據(jù)著重要的地位。民營(yíng)化、合同外包、競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)等市場(chǎng)化改革在公共服務(wù)領(lǐng)域、政府機(jī)制的退縮和市場(chǎng)機(jī)制的回歸方面有著深刻的體現(xiàn)。

二、為什么商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)推行緩慢

第一，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，可以說(shuō)是重要的制度創(chuàng)新，但是，由于在實(shí)際的操作過(guò)程中，試點(diǎn)地區(qū)對(duì)其沒有足夠的信心，其支持的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在一定程度的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的并非盈利，但是，商業(yè)保險(xiǎn)公司是重要的市場(chǎng)主體，盈利必然是其重要的目的。正是因?yàn)閮煞N保險(xiǎn)制度對(duì)是否盈利有不同的選擇，所以，一些地方的政府和參保人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)仍存在一定的疑慮。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)需要政府支付相應(yīng)的資金，但是在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的試點(diǎn)地區(qū)，存在政府不向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付管理費(fèi)用的狀況，最終由商業(yè)保險(xiǎn)公司墊付這部分費(fèi)用的情況比較常見。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，不過(guò)，很多試點(diǎn)地區(qū)的新農(nóng)合還屬于區(qū)縣統(tǒng)籌，且統(tǒng)籌的層次比較低，能夠使用的資金也很少。用這么少的資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)，不利于保障新農(nóng)合基金的補(bǔ)償水平。

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的形式有三種，分別是委托管理型、混合型和大病保險(xiǎn)，其中，委托管理型是最突出的。商業(yè)保險(xiǎn)公司和地方主管部門的公私合作空間是非常有限的，運(yùn)用的主要形式是委托保險(xiǎn)公司辦理具體事務(wù)，地方主管對(duì)費(fèi)用的繳納和補(bǔ)償?shù)乃狡鹬鴽Q定性的作用。

第二，設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要目的就是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)，公共服務(wù)市場(chǎng)化的目標(biāo)也包括這一點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的多元化，就必須引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，只有這樣，才能提高服務(wù)質(zhì)量和效率。不過(guò)，結(jié)合目前商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的具體情況來(lái)看，還不存在充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式需要進(jìn)行相應(yīng)的改變。目前，其最主要的競(jìng)爭(zhēng)方式就是價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，而不是服務(wù)質(zhì)量和效率的競(jìng)爭(zhēng)，這種方式有著極大的缺陷。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦是需要進(jìn)行招標(biāo)來(lái)確定商業(yè)保險(xiǎn)公司的，在招標(biāo)的過(guò)程中，價(jià)格是最重要的一項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于價(jià)格的不當(dāng)處理，非常容易造成法律糾紛。然而，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司往往一家獨(dú)大，這種經(jīng)辦的模式往往會(huì)導(dǎo)致諸多問(wèn)題，對(duì)其可持續(xù)發(fā)展有著非常不利的影響。

第三，費(fèi)用審核機(jī)制在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的過(guò)程中占據(jù)著非常重要的位置。因此，在制定該機(jī)制的過(guò)程中，有關(guān)部門必須嚴(yán)格對(duì)待，容不得半點(diǎn)馬虎；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也要對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效的管控，以提高新農(nóng)合基金的利用率。在醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格的管控方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司所能發(fā)揮的作用是非常小的，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司沒有醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，無(wú)法對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為進(jìn)行處罰。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控存在很大的問(wèn)題，容易造成比較嚴(yán)重的后果、侵犯醫(yī)生的醫(yī)療自主權(quán)；同時(shí)，其也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益構(gòu)成了一定的威脅。

第四，目前來(lái)說(shuō)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)還是一項(xiàng)創(chuàng)新性的工作，在我國(guó)存在較大的區(qū)域性差異?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中只對(duì)大病保險(xiǎn)工作提出了原則性的要求，而相關(guān)工作的細(xì)化內(nèi)容需要各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)其具體的情況自行制定。由此可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障水平有著很大的限制。而這兩個(gè)方面又是大病保險(xiǎn)重要的資金來(lái)源，且其中也存在著很大的問(wèn)題。由于新農(nóng)合的籌資增長(zhǎng)機(jī)制還有待完善和進(jìn)一步發(fā)展，使得剩余的基金數(shù)量非常少，這對(duì)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了重要的影響，在這樣的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)是得不到有效落實(shí)的。此外，基金報(bào)銷水平也存在一定的問(wèn)題，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的社保管理部門是不同的，前者屬于社保部門管理，后者屬于衛(wèi)生部門管理；管理部門的不同使得基金報(bào)銷的水平也不同，要實(shí)現(xiàn)兩者之間的統(tǒng)一是一個(gè)非常難的問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)的全面普及，在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中，其對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司提出的一個(gè)要求就是要充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，完善對(duì)參保人員的即時(shí)結(jié)算服務(wù)。大病的治療一般是需要跨地域的，所以，患者更加需要即時(shí)結(jié)算服務(wù)。不過(guò)，當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)療保障的管理還是有一定缺陷的，其管理完整程度還有待改善。

三、完善商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的措施

第一，在商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合和支持是提高管理效率的重要舉措，商業(yè)保險(xiǎn)公司要制定科學(xué)合理的補(bǔ)償方案和費(fèi)用控制措施，實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式的多元化。在這個(gè)過(guò)程中，政府的支持也是非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革有著積極推動(dòng)作用。

第二，盈利是商業(yè)保險(xiǎn)公司的一個(gè)重要目的，所以，政府在委托其經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)要進(jìn)行有效的監(jiān)管。在招標(biāo)時(shí)，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力進(jìn)行全面的考察，確保其能夠提供高質(zhì)量的服務(wù)；對(duì)于保險(xiǎn)公司服務(wù)能力的衡量方面，要特別注意三個(gè)方面的問(wèn)題：一是在基金的管理方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司要保證不能出現(xiàn)基金的大量虧損；二是在成本的管控上，總成本不能超過(guò)同類地區(qū)社保；三是商業(yè)保險(xiǎn)公司要與醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)水平相結(jié)合

四、結(jié)語(yǔ)

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一種制度的創(chuàng)新，其重要的資金來(lái)源是新農(nóng)合基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但是，由于制度的缺陷，新農(nóng)合基金虧損，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作未得到很好的開展。經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司是通過(guò)當(dāng)?shù)卣袠?biāo)來(lái)選定的，在招標(biāo)的過(guò)程中，政府相關(guān)工作人員要對(duì)保險(xiǎn)公司的情況進(jìn)行全面的考察，保證其服務(wù)質(zhì)量和效率。

（作者單位為達(dá)內(nèi)時(shí)代科技集團(tuán)有限公司）

參考文獻(xiàn)

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