何鋼 黃志彪 鄭翔 張瑋瓊 張茂林 陳謙 陳燕濤

脛骨干骨折在四肢骨折中較為常見，約占全身骨折總數(shù)的13.7%［1］。髓內(nèi)釘被廣泛地用于固定脛骨干不穩(wěn)定性骨折，有效地降低傷口并發(fā)癥率、減少手術(shù)時(shí)間和縮短愈合時(shí)間，但要不切開骨折部位獲得并維持骨折復(fù)位并非容易［2］。本文回顧性分析我院2010 年9 月-2020 年9 月收治的采用閉合復(fù)位驅(qū)血帶臨時(shí)固定交髓內(nèi)釘固定脛骨骨折70 例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組70 例中男51 例，女19 例；年齡20-57 歲，平均年齡（36.8±12.5）歲。受傷原因：車禍51 例，壓砸傷13 例，高處墜落傷6 例。全部為閉合性骨折，按AO/OTA 分型為脛骨干A、B、C型骨折［3］，其中A 型17 例，B 型48 例，C 型5 例，17例合并同側(cè)腓骨骨折，1 例合并腰椎骨折，1 例合并同側(cè)橈骨骨折。18 例骨折急診手術(shù)治療，52 例于5-7 天腫脹消失后手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 （1）適應(yīng)證：距脛骨平臺(tái)6 cm 以下及距踝關(guān)節(jié)平面5 cm 以上的脛骨骨折均可用普通髓內(nèi)釘固定。2018 年后使用專家級髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)近端鎖釘方向及數(shù)目增多，適應(yīng)證予以擴(kuò)大。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：視軟組織情況而定，若距受傷時(shí)間較短，軟組織腫脹較輕，則行一期手術(shù)，反之則待腫脹消退后手術(shù)或者有限切開復(fù)位（有限切開者不在本組病例中）。（3）手術(shù)步驟：①模仿膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位，在大腿中上部外側(cè)放置頂板，參照健側(cè)膝關(guān)節(jié)極度屈曲后足部位置，在患側(cè)相應(yīng)位置放置沙袋并固定防止膝關(guān)節(jié)自行伸直，麻醉消毒后患肢平放手術(shù)臺(tái)，觸摸骨折端，牽引復(fù)位脛骨，然后以兩把甲狀腺拉鉤置于脛骨前內(nèi)及前外側(cè)，護(hù)膚貼膜粘貼防止滑移，然后以驅(qū)血帶環(huán)繞綁定，透視見骨折近解剖復(fù)位，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)作正中縱形3 cm 切口，切開髕韌帶中部，顯露脛骨前緣斜面，骨錐刺入脛骨開口。②依次擴(kuò)大髓腔，一般先從8 mm 髓腔擴(kuò)大器開始，每次增大1 mm，直至比選用的髓內(nèi)釘粗1 mm 為止，將擴(kuò)髓器暫留髓腔直到遠(yuǎn)端，以另外等長的擴(kuò)髓器與之比較，減去露在髓腔外的部分即為髓內(nèi)釘長度，插入小一號的交鎖髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘左右旋轉(zhuǎn)盡可能深地進(jìn)入遠(yuǎn)端骨髓腔。③對于復(fù)雜粉碎性骨折，在近解剖復(fù)位后可不擴(kuò)髓直接穿髓內(nèi)釘。通過髓內(nèi)釘定位系統(tǒng)加鎖遠(yuǎn)端鎖釘，取下驅(qū)血帶及甲狀腺拉鉤，手指觸摸骨折端，見無臺(tái)階感，向近端回敲縮小分離后鎖定近端鎖釘，取下瞄準(zhǔn)定位裝置，C 臂透視骨折位置良好后縫合切口。④合并腓骨遠(yuǎn)端骨折者采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定腓骨。2018 年以后使用專家級髓內(nèi)釘，開口后插入金手指、導(dǎo)針，然后空心擴(kuò)髓器逐級擴(kuò)髓，操作更加方便。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染，早期股四頭肌鍛煉，疼痛消失后即可在拐杖保護(hù)下下地行走，出院后定期復(fù)查指導(dǎo)鍛煉及負(fù)重時(shí)間，4-6 周后棄拐完全負(fù)重行走，骨折愈合后拆除內(nèi)固定裝置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30-70 min，平均45 min。復(fù)查X 片骨折對位對線良好，交鎖釘?shù)拈L度選擇合適，1 例術(shù)后1 周余出現(xiàn)骨折處腫脹積血，予切開引流后治愈。出院后隨訪12-24 個(gè)月，平均18 個(gè)月。12例出現(xiàn)膝前疼痛，術(shù)后1 月消失，全部骨性愈合，無骨不連或延遲愈合。骨折愈合時(shí)間3-9 個(gè)月，平均6 個(gè)月。膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無髓內(nèi)釘鎖定斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象。按Johner-Wruhs 評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)61例，良7 例，中2 例，優(yōu)良率97.1%。

3 討 論

良好血供、近解剖復(fù)位是治療脛骨骨折的關(guān)鍵，閉合復(fù)位穿釘避免切開軟組織而加重血供損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后隱性出血，骨不連、骨折延遲愈合幾率大大降低［4］。但閉合穿針對軟組織要求較高，首先要評估軟組織腫脹和挫傷的范圍程度，軟組織腫脹發(fā)亮或出現(xiàn)水泡者均應(yīng)延遲手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是軟組織損傷輕、腫脹輕的患者傷后6 h 內(nèi)閉合復(fù)位，組織腫脹重者推后1 周左右，待腫脹消退后再手術(shù)，一方面術(shù)中容易觸摸骨折端，另一方面避免骨筋膜室綜合癥。使用擴(kuò)髓器來測量髓內(nèi)釘?shù)拈L度，避免了在體外測量的誤差，髓內(nèi)釘長度選擇更加精準(zhǔn)。

脛骨中段的形態(tài)為三角形，在體表容易觸摸，復(fù)位比較容易，根據(jù)BO 的觀點(diǎn)，骨干骨折只需恢復(fù)力線即可。但常用的髕下入路采用膝關(guān)節(jié)屈曲位存在一些缺點(diǎn)，包括術(shù)中觀察入路位置困難，骨折復(fù)位易失敗，透視時(shí)間長［5］。維持復(fù)位以便穿釘比較困難，AO 建議使用經(jīng)皮鉗、大的牽引器或者寬止血帶維持復(fù)位［6］。有學(xué)者研究使用截石位，患肢置于支架上，小腿自然下垂，助手持續(xù)牽引足踝處，術(shù)者捫及脛骨力線基本恢復(fù)后將導(dǎo)針通過骨折端達(dá)脛骨遠(yuǎn)端完成手術(shù)，但患者術(shù)中足底離地面較低，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。還有學(xué)者使用半伸直位髕上入路脛骨髓內(nèi)釘固定技術(shù)，容易損傷髕股關(guān)節(jié)面，以及關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板及交叉韌帶，增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中視野較小，無法直視脛骨前緣，進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確定位較困難；另外，擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑和髓腔內(nèi)容物在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)易殘留，可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能和增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率［8，9］。有報(bào)道使用驅(qū)血帶協(xié)助維持脛骨骨折閉合復(fù)位，取得良好效果［10］。本組病例使用甲狀腺拉鉤置于脛骨的前內(nèi)及前外側(cè)，貼護(hù)膚膜防止其滑移，再加上驅(qū)血帶捆綁固定，使復(fù)位容易維持，取材簡單，操作容易。在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，下肢會(huì)自然外翻及伸直，行C 臂透視較困難。本研究使用膝關(guān)節(jié)置換體位，插入髓內(nèi)釘后可透視側(cè)位了解骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘長度情況，上完所有鎖釘，取下髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器后再透視正位，無1 例需要再次復(fù)位，說明甲狀腺拉鉤加驅(qū)血帶捆綁對骨折復(fù)位維持穩(wěn)定有效，操作熟練后可以僅在手術(shù)完成后透視一次即可。本組手術(shù)最快1 例30 min，為早期使用普通髓內(nèi)釘患者，未擴(kuò)髓，復(fù)位后直接插入髓內(nèi)釘，完成操作后透視1 次，骨折復(fù)位良好，說明這種方法省時(shí)有效。1 例患者出現(xiàn)骨折處血腫，是因?yàn)閿U(kuò)髓時(shí)血腫集聚，行切開引流后治愈。

綜上所述，脛骨骨折閉合復(fù)位使用驅(qū)血帶臨時(shí)固定，將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨小夾板固定術(shù)與現(xiàn)代骨科內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合，省時(shí)高效，適于推廣，當(dāng)然由于甲狀腺拉鉤長度有限，對于多段骨折使用有局限性，且拉鉤可能會(huì)對透視有遮擋，后期我們將會(huì)考慮直接使用消毒后的足夠長度小夾板加驅(qū)血帶捆綁固定維持復(fù)位，并將其用于其他長骨骨干骨折閉合復(fù)位技術(shù)。