莫正茂

冠心病是一個(gè)廣泛的疾病類別，包括多種疾病，最常見(jiàn)的是心肌梗死和心絞痛。冠心病影響供應(yīng)心肌的血管系統(tǒng)，可歸因于覆蓋冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的粥樣斑塊的形成。在高度發(fā)達(dá)和工業(yè)化的西方國(guó)家，冠心病是長(zhǎng)期的主要死因。在我國(guó)，冠心病是僅次于惡性腫瘤的第二大死亡原因。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，社會(huì)不斷發(fā)展，冠心病的發(fā)病率逐年上升。冠心病為常見(jiàn)疾病，心律失常是冠心病患者常見(jiàn)合并癥狀，主要表現(xiàn)為心悸和胸悶［1，2］。因此，冠心病心律失常患者需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以緩解其病情。本文主要從發(fā)病、危險(xiǎn)因素對(duì)CHD 的影響途徑、護(hù)理方法等方面進(jìn)行探索，了解最新的護(hù)理研究，希望能夠?yàn)榕R床冠心病的預(yù)防和干預(yù)提供借鑒。

1 發(fā)病概述

冠心病是由冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)腔狹窄或血栓栓塞引起的動(dòng)脈粥樣硬化引起的，阻塞了流向心臟的血液。動(dòng)脈粥樣硬化是一種脂蛋白驅(qū)動(dòng)的疾病，可通過(guò)內(nèi)膜炎癥，壞死，纖維化和鈣化在動(dòng)脈樹的特定部位導(dǎo)致斑塊形成［3］。盡管大多數(shù)斑塊仍無(wú)癥狀（亞臨床疾病），但有些斑塊阻塞（穩(wěn)定心絞痛）會(huì)引起急性血栓形成，并可能導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征。薄囊性動(dòng)脈粥樣瘤破裂和隨后的血栓形成可能會(huì)自發(fā)發(fā)生，在某些情況下，情緒或身體壓力的暫時(shí)增加是該事件的最終誘因。英國(guó)和瑞典的研究表明，低SES類別通常表現(xiàn)為不良的健康行為，例如吸煙率高、飲食不健康、肥胖、缺乏體育活動(dòng)等。據(jù)估計(jì)，在十年（2006 年至2015 年）期間，由于冠心病、中風(fēng)、糖尿病的綜合作用，中國(guó)將從國(guó)民收入中流失5580 億美元。冠心病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率，因?yàn)樗且环N慢性疾病。人們普遍認(rèn)為，冠心病的有效管理是多模式的，包括適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建、藥物治療、心臟康復(fù)（CR）。

2 危險(xiǎn)因素對(duì)CHD 的影響途徑

與CHD 相關(guān)的心理社會(huì)因素可通過(guò)刺激神經(jīng)內(nèi)分泌、自主神經(jīng)和免疫過(guò)程產(chǎn)生影響，其中低SES 個(gè)體的心理社會(huì)特征。長(zhǎng)期高水平的皮質(zhì)醇（Cort）是一種典型的糖皮質(zhì)激素，由于其糖異生作用而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。長(zhǎng)期高水平的皮質(zhì)醇會(huì)增加脂肪，從而增加血壓。Cort 還會(huì)增加氧化應(yīng)激，從而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。由于長(zhǎng)期高水平的Cort 導(dǎo)致低阻力，Cort 停止發(fā)揮對(duì)靶器官的有效作用。這反過(guò)來(lái)又可能刺激免疫系統(tǒng)，引起免疫系統(tǒng)紊亂。另一方面，SAM 系統(tǒng)的增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致Adr 和NA 升高血壓、血糖和胰島素興奮性反應(yīng)。因此，長(zhǎng)期高水平的Adr 和NA 增加了CHD 的風(fēng)險(xiǎn)。在心理因素方面的研究，很多前瞻性隊(duì)列研究提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，證明抑郁是冠心病的獨(dú)立病因和預(yù)后因素。研究發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的患者體內(nèi)的生物標(biāo)志物增加，在外周和大腦中都有安眠作用。重度抑郁癥患者暴露于心理應(yīng)激源后血漿白細(xì)胞介素-6 水平高于非抑郁健康對(duì)照組，從而解釋了抑郁癥患者易患冠心病的原因。冠心病代謝綜合征患者的炎性細(xì)胞因子水平也升高，因此，炎性細(xì)胞因子對(duì)冠心病有協(xié)同作用。此外，抑郁還與血壓升高和行為任務(wù)不適應(yīng)有關(guān)。敵對(duì)、憤怒和冠心病的升高之間也有聯(lián)系，敵對(duì)會(huì)增加血壓，茶酚胺、血小板活化、Cort 的分泌。因此，HPA和SAM系統(tǒng)都是CHD惡化的途徑。

3 冠心病心律失常的護(hù)理進(jìn)展

3.1 常規(guī)護(hù)理 在患者入院后除了用藥干預(yù)外，需要加強(qiáng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，日常加強(qiáng)生活方面的指導(dǎo)、臥床姿勢(shì)的護(hù)理干預(yù)。

3.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持是能夠?qū)谛牟“l(fā)揮效益的因素，工作場(chǎng)所的支持通過(guò)降低睡眠、工作和休閑時(shí)的心率來(lái)降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)支持也是對(duì)抗工作場(chǎng)所外壓力和抑郁情緒的緩沖因素，因此社會(huì)支持應(yīng)間接降低冠心病的危險(xiǎn)因素。

3.3 心理護(hù)理 如上所述，心理社會(huì)因素可以通過(guò)SES 的作用影響CHD。因此心理方面需加強(qiáng)對(duì)于患者個(gè)人在治療期間的心理問(wèn)題進(jìn)行觀察、評(píng)估、分析。在住院期間，強(qiáng)化其心理干預(yù)，主要對(duì)精神障礙、心理障礙護(hù)理展開干預(yù)。心血管疾病的發(fā)生與精神、心理狀態(tài)緊密相關(guān)，護(hù)理人在進(jìn)行干預(yù)時(shí)需要有足夠的細(xì)心、耐心、責(zé)任心以及愛(ài)心，協(xié)助其緩解不良情緒，加強(qiáng)和患者間的共情溝通，理解其內(nèi)心，建立起互信互親的關(guān)系。加強(qiáng)其健康教育，注重其心理狀況，協(xié)助其調(diào)整情緒，保障其處在樂(lè)觀、良好的心理狀態(tài)中。

3.4 安全護(hù)理 在科室中強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，護(hù)士長(zhǎng)需帶領(lǐng)急診科的所有護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療事故處理、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)，指導(dǎo)護(hù)理人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防。護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，科室所有人員及時(shí)進(jìn)行急救技能的學(xué)習(xí)，并向患者、家屬雙向講解安全管理，鼓勵(lì)患者、家屬主動(dòng)參與查對(duì)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)病房巡視，充分應(yīng)用專業(yè)知識(shí)正確認(rèn)識(shí)猝死危險(xiǎn)以及猝死征兆的識(shí)別以減少意外事件的發(fā)生。若出現(xiàn)癥狀，需要告知醫(yī)生，備好急救藥物、儀器，協(xié)助醫(yī)師配合治療，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、吸氧氣以及建立起靜脈通道等，保障干預(yù)工作可順利實(shí)施。如病情進(jìn)一步發(fā)展，則需要應(yīng)用心電除顫儀以及心臟起搏器。

3.5 前饋癥狀干預(yù) 強(qiáng)化評(píng)判思維，對(duì)心律失常的前饋癥狀進(jìn)行觀察、判斷，對(duì)心悸發(fā)作時(shí)的血壓、心電圖、心率以及心律等指標(biāo)變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者是否可能會(huì)發(fā)生阿斯綜合征。護(hù)理人員需要按照心悸時(shí)的指標(biāo)變化進(jìn)行護(hù)理措施的制定，并加強(qiáng)指標(biāo)的持續(xù)觀察。若患者心悸頻繁，需要引導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息，判斷正確時(shí)機(jī)并給予其吸氧，經(jīng)過(guò)面罩、雙鼻孔導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，每分鐘4-6 L，正確掌握停止吸氧時(shí)機(jī)，在缺氧癥狀緩解后需停止吸氧吸入以降低吸氧不良反應(yīng)。護(hù)理人員需要正確操作心電監(jiān)護(hù)儀，定時(shí)記錄好心電圖的變化以及特征，加強(qiáng)生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

3.6 用藥狀況護(hù)理 房性快速心律失常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)與心律失常復(fù)發(fā)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此早期診斷、心律控制和轉(zhuǎn)診到?？浦羞M(jìn)行干預(yù)是非常必要的。定期監(jiān)測(cè)心律失常，即使在沒(méi)有癥狀的情況下也是管理的一個(gè)關(guān)鍵方面。主要策略包括使用抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)，驅(qū)動(dòng)起搏、抗心動(dòng)過(guò)速起搏器植入、除顫器置入或移植快速心律失常的一線治療方案，抗心律失常藥物和導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)被視為補(bǔ)充治療。除此之外，在惡化之前考慮。由于常見(jiàn)的肝淤血和肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，必須謹(jǐn)慎地開始抗凝治療。評(píng)估用藥療效、不良反應(yīng)，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。藥物應(yīng)用主要是為了改善其心律失常癥狀，加強(qiáng)用藥時(shí)的用藥干預(yù)。用藥之前，需要做好藥物、劑量應(yīng)用的核查，準(zhǔn)確應(yīng)用抗心律失常藥物，了解用藥后的療效。