謝好 鄭粉雙 葛麗華 朱俊波 劉林 胡銳

蘑菇中毒嚴(yán)重危害我國(guó)人民公共衛(wèi)生安全，據(jù)報(bào)道，因食物中毒而死亡的人數(shù)中，蘑菇中毒的人數(shù)排在第一位。不同地區(qū)發(fā)布的蘑菇數(shù)量不同，發(fā)病率和死亡率也就不同，其中西南地區(qū)發(fā)病率較高，特別是云南，一年的蘑菇中毒事件將近占全國(guó)總數(shù)的40%［1，2］。其中亞稀褶紅菇屬于紅菇屬，是我國(guó)常見(jiàn)的、能導(dǎo)致患者死亡的毒蘑菇之一［3，4］。2020 年我科收治了多例亞稀褶紅菇中毒患者，現(xiàn)將兩例亞稀褶紅菇中毒并發(fā)橫紋肌溶解患者的病例資料及治療經(jīng)過(guò)分享如下：

1 病例摘要

1.1 病例1 患者羅某，女，54 歲；因食用火炭菌后惡心、嘔吐1 天入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，既往無(wú)特殊。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)：WBC29.66×109/L，N%96.1%；生化指標(biāo)：ALT 531 μ/L，AST 698 μ/L；BUN 5.19 mmol/L，CR 50 μmol/L；心肌酶：CK＞3000 μ/L，CK-MB＞500 μ/L；MYO＞1200 ng/mL；凝血功能：PT12s，APTT25.4s，D 二聚體0.5 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物1.4 μg/ml；血?dú)夥治觯簆h7.346，pco250 mmhg，po292.6 mmhg，HCO3-27.8 mmol/L，乳酸4.5 mmol/L；心電圖、頭+胸+腹ct 均無(wú)異常。結(jié)合分析患者病史及輔助檢查結(jié)果，診斷為急性亞稀褶紅菇中毒、橫紋肌溶解、肝損傷；予洗胃、導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出；N-乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂保護(hù)肝臟功能；碳酸氫鈉堿化尿液、促進(jìn)肌紅蛋白排出保護(hù)腎功能等一般對(duì)癥治療外；入院當(dāng)天即予2 個(gè)HA330+PE，后兩天予2 個(gè)HA330；考慮患者橫紋肌溶解，患者行連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療，共6 天（血液透析為multi Filtrate 機(jī)器，血液灌流器為健帆生物）。經(jīng)14 天藥物治療及7 天連續(xù)血液凈化后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常后出院。1.2 病例2 患者李某，男，55 歲；因食用火炭菌后惡心、嘔吐1 天入院。入院時(shí)一般情況差，氧飽低，神志嗜睡，立即予氣管插管后接呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)：WBC16.7×109/L，N%93.9%；生化指標(biāo)：ALT 137 μ/L，AST 285 μ/L；BUN 4.65 mmol/L，CR62 μmol/L；心肌酶：CK＞3000 μ/L，CK-MB＞500 μ/L，CTNI 0.007 ng/mL，MYO＞1200 ng/mL；凝血功能：PT 12 s，APTT 23.4 s，D 二聚體1.45 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物4.3 μg/ml；血?dú)夥治觯簆h7.324，pco229.7 mmhg，po2116.9 mmhg，HCO3-15.6 mmol/L，乳酸9.9 mmol/L；心電圖及頭+腹部ct 無(wú)明顯異常，胸部ct提示肺部感染。結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查，診斷為急性亞稀褶紅菇中毒、橫紋肌溶解、多臟器功能障礙（呼吸功能、肝功能、心臟）、肺部感染；除予促進(jìn)毒物排出、保肝、堿化尿液、保護(hù)腎功能、抗感染等一般對(duì)癥治療外，入院當(dāng)天即予2 個(gè)HA330，后予連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療1 次。入院后第2 天復(fù)查相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，氧飽、心率、血壓下降，突發(fā)室顫，因多器官功能臟器衰竭搶救無(wú)效死亡。

2 討 論

2.1 亞稀褶紅菇概述 亞稀褶紅菇，也有文獻(xiàn)稱為亞稀褶黑菇，當(dāng)?shù)厝艘卜Q為火炭菌，外表上和可食用的紅菇相像，7-8 月多，生長(zhǎng)于馬尾松與殼斗科植物混交林中。在我國(guó)，可食用的火炭菌主要為稀褶紅菇和密褶紅菇，其形態(tài)上與致命的亞稀褶紅菇極為形似，三者菌蓋顏色均呈灰白色、淺灰色至煤灰黑色，但是三者仍存在細(xì)微差別，從菌褶來(lái)說(shuō)，密褶紅菇的薄、窄、極密，稀褶紅菇的厚、寬、稀，亞稀褶紅菇的則稍厚、窄、稍?。痪薇黄茐暮?，前兩者的菌褶均先變?yōu)榧t色，最后變?yōu)楹谏?，火炭菌也因此得名，而亞稀褶紅菇的菌褶會(huì)變?yōu)榧t色，但最后不會(huì)變?yōu)楹谏?］。

2.2 亞稀褶紅菇毒理機(jī)制 早期Takahashi 等人在亞稀褶紅菇中發(fā)現(xiàn)紅菇素A-F，其作用類似于毒蕈堿，能抑制中樞呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致患者呼吸衰竭。亞稀褶紅菇里的毒素能引起胞內(nèi)Ca+濃度上升，使線粒體內(nèi)膜通透性增高，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，這一系列改變作用于腎小球細(xì)胞，將導(dǎo)致腎功能損傷，產(chǎn)生血尿、少尿等癥狀；作用于心肌細(xì)胞，將導(dǎo)致心肌酶升高從而產(chǎn)生一系列心臟病變，從而導(dǎo)致各個(gè)器官功能衰竭以及各種惡性心律失常。陳作紅等［6］人發(fā)現(xiàn)的環(huán)丙-2-烯羧酸，可能和橫紋肌溶解有關(guān)。

2.3 亞稀褶紅菇中毒臨床表現(xiàn) 毒蕈中毒的潛伏期一般大于6 小時(shí)，但亞稀褶紅菇不同，它的潛伏期較短，10 min-2 h 即可出現(xiàn)癥狀［7］。亞稀褶紅菇中毒后對(duì)患者造成的影響主要是橫紋肌溶解，患者會(huì)感到四肢肌肉酸痛，乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB 大幅度上升，最終，患者可死于急性腎衰、呼衰或中毒導(dǎo)致的爆發(fā)性心肌炎等多器官功能衰竭。也有一些食用量小的患者中毒后僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀［8］。

2.4 亞稀褶紅菇中毒治療 目前，亞稀褶紅菇中毒無(wú)特效解毒藥，最主要的措施就是在中毒后，盡早洗胃、導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出體外，并予保肝、堿化尿液、排出沉積的肌紅蛋白等對(duì)癥治療，同時(shí)要注意預(yù)防急性腎衰竭、呼吸衰竭或中毒性爆發(fā)性心肌炎的發(fā)生。其中，最重要的是早期的血液凈化治療，研究發(fā)現(xiàn)，因毒蕈中毒而導(dǎo)致的肝損傷，早期開(kāi)展血液灌流能提高患者的存活率［9］，中毒后3 天之內(nèi)采取血漿置換，能改善毒蕈中毒患者的總膽紅素、AST、ALT、PT、APTT、INR 等指標(biāo)，降低其死亡率［10］；而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)在去除肌紅蛋白，治療橫紋肌溶解方面也顯示出一定的效果［11］。

綜上所述，亞稀褶紅菇中毒后，較早即可出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，以及橫紋肌溶解和肝損傷。除一般的對(duì)癥治療外，早期的血液凈化非常重要，血液灌流、血漿置換以及連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)對(duì)于治療亞稀褶紅菇中毒患者的療效較好，但若早期即出現(xiàn)多器官功能障礙者，預(yù)后則較差。