陳 玉，熊柱鳳，洪 慧，曹 磊，王亞麗

1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江西330000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出,2020年全球新增癌癥病例超過(guò)1 900萬(wàn)例,死亡病例近1 000萬(wàn)例,呈逐年上漲趨勢(shì)，是當(dāng)今威脅人類健康的首要疾病[1]。癌癥的治療方案包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療或者某些聯(lián)合療法。醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展提高了癌癥病人的生存率，有效降低了癌癥的復(fù)發(fā)率，但癌癥治療后給病人帶來(lái)了心理痛苦和持續(xù)的副作用[2-3]。有研究表明，藥物治療可能不能完全消除癌癥病人心理癥狀，而且往往會(huì)帶來(lái)一系列的副反應(yīng)[4]。因此，緩解癌癥病人心理癥狀的非藥物治療方案至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是緩解癌癥病人心理痛苦的治療方法，且治療效果已經(jīng)被驗(yàn)證[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法通過(guò)糾正病人錯(cuò)誤的認(rèn)知，不僅可以減輕病人癌性疲乏，提高睡眠質(zhì)量，還能改善病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量[6-8]。認(rèn)知行為療法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于癌癥病人相關(guān)心理因素的研究，本研究就認(rèn)知行為療法在癌癥病人心理治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 認(rèn)知行為療法的概述

認(rèn)知行為療法是指通過(guò)改變病人的思維、信念和行為來(lái)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，消除不良情緒和消極行為的心理治療[9]。其建立在病人很難直接改變情緒的基礎(chǔ)上，通過(guò)改變思想和行為來(lái)改變情緒。認(rèn)知行為療法是一種綜合療法，是認(rèn)知療法和行為療法2種獨(dú)立心理療法的結(jié)合。該方法是由美國(guó)精神病學(xué)家艾倫貝克教授在20世紀(jì)60年代研究出的一種緩解抑郁癥癥狀的心理治療方法[10]。他發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人思維中有“認(rèn)知扭曲特征”，在臨床觀察和實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，貝克提出了抑郁癥認(rèn)知理論，并證明了認(rèn)知療法的有效性，其理論依據(jù)為個(gè)體的認(rèn)知可以對(duì)其行為和態(tài)度產(chǎn)生影響，而行為也可以影響個(gè)體的認(rèn)知和態(tài)度。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者主要將認(rèn)知行為療法用于失眠[11]、負(fù)性情緒[12]、疼痛[13]等心理疾病的病人，近幾年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，心理壓力不斷增大，癌癥的發(fā)生率也越來(lái)越高，研究者逐漸在癌癥病人身上應(yīng)用認(rèn)知行為療法[14]，通過(guò)矯正病人不正確的認(rèn)知、情感和行為來(lái)提高生活質(zhì)量。

2 認(rèn)知行為療法的實(shí)施過(guò)程

2.1 認(rèn)知識(shí)別

治療師與病人面對(duì)面交談一些開(kāi)放性的問(wèn)題，比如，你為什么來(lái)這里？你現(xiàn)在有什么感覺(jué)？鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，通過(guò)收集這些信息來(lái)了解病人錯(cuò)誤認(rèn)知的內(nèi)容，并指出病人存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于治療師確定對(duì)病人最有利的治療方法和技術(shù)。

2.2 認(rèn)知重建

針對(duì)病人擔(dān)心的問(wèn)題，糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，告知病人這種消極的想法在治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的影響。鼓勵(lì)病人正向思考并與病友交流，通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)引導(dǎo)病人探索不同的觀點(diǎn)，指導(dǎo)其重新評(píng)估自己的行為和認(rèn)知，改變病人的感覺(jué)或思維過(guò)程。

2.3 行為干預(yù)

指導(dǎo)病人思考并記錄積極的想法，進(jìn)行注意力分散、漸進(jìn)式放松、技能訓(xùn)練、視覺(jué)意向等練習(xí)，并在日常生活和治療期間練習(xí)這種積極行為。

3 認(rèn)知行為療法在改善癌癥病人心理狀態(tài)中的應(yīng)用

3.1 緩解負(fù)性情緒

3.1.1 病人

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～40%的晚期癌癥病人有焦慮癥狀，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[15]，高達(dá)53.7%的惡性腫瘤病人有自殺意愿，且伴重度抑郁癥的惡性腫瘤病人自殺意愿發(fā)生率更高[16]。對(duì)疾病的恐懼可能是引起病人產(chǎn)生負(fù)性情緒的主要因素，而焦慮、抑郁等情緒障礙常導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，以此往復(fù)形成惡性循環(huán)。有效的干預(yù)措施是減輕病人負(fù)性情緒的關(guān)鍵，范改萍等[17]對(duì)110例喉癌病人進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上從術(shù)前3 d開(kāi)始隔天給病人進(jìn)行1次一對(duì)一的認(rèn)知行為干預(yù)，一直持續(xù)到術(shù)后第10天，共干預(yù)6次，每次30 min，其研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明認(rèn)知行為療法較常規(guī)護(hù)理對(duì)焦慮情緒的改善更加明顯。程海蓮等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)前列腺癌病人進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)同樣可以明顯緩解病人焦慮、抑郁情況。由于各研究在樣本量和評(píng)估工具方面存在差異，關(guān)于認(rèn)知行為療法對(duì)心理癥狀影響的研究結(jié)果并不一致，也不全面。為了解決之前薈萃分析的差異性，Ye等[19]對(duì)近幾年以乳腺癌病人開(kāi)展的認(rèn)知行為療法的隨機(jī)對(duì)照研究整合發(fā)現(xiàn)，結(jié)合認(rèn)知行為療法比常規(guī)治療在減輕乳腺癌病人抑郁方面更有效，并且可減少抗抑郁藥的使用。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法有可能幫助病人減少對(duì)過(guò)去事件的反思和對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂來(lái)減輕負(fù)性心理癥狀。但此項(xiàng)Mate分析納入的樣本僅限于女性，由于男女承受生理和心理壓力的能力不同，研究結(jié)果可能存在一些差異性，因此，未來(lái)研究應(yīng)針對(duì)不同性別的樣本進(jìn)行循證臨床證據(jù)研究。

3.1.2 病人照顧者

癌癥不僅影響病人，同樣也給病人照顧者帶來(lái)了負(fù)性情緒，有研究顯示，與病人相比，照顧者焦慮、抑郁程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[20]。因此，醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)關(guān)注癌癥照顧者的負(fù)性心理，Ljungman等[21]對(duì)15名兒童癌癥治療結(jié)束后的父母進(jìn)行個(gè)體化面對(duì)面的認(rèn)知行為治療，參與者在基線、干預(yù)后和3個(gè)月隨訪中使用自我報(bào)告的心理痛苦(包括創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、抑郁和焦慮)和診斷性迷你國(guó)際神經(jīng)精神病學(xué)訪談進(jìn)行評(píng)估，從基線到干預(yù)后，父母報(bào)告在創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、抑郁和焦慮方面有明顯的改善，Woodford等[22]也發(fā)現(xiàn)一種互聯(lián)網(wǎng)管理的自助認(rèn)知行為認(rèn)知行為療法可以減輕兒童癌癥照顧者的消極情緒，這說(shuō)明認(rèn)知行為療法在改善癌癥病人照顧者的心理痛苦方面也有一定療效。

3.2 糾正睡眠障礙

盡管大多數(shù)癌癥病人會(huì)隨著時(shí)間的推移適應(yīng)癌癥，但失眠仍是癌癥病人的一個(gè)重要但經(jīng)常被忽略的副作用，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。Johnson等[23]將睡眠認(rèn)知行為療法對(duì)癌癥病人睡眠結(jié)果的影響進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，證據(jù)表明，睡眠認(rèn)知行為療法在提高病人睡眠效率、減少入睡后醒來(lái)次數(shù)及入睡潛伏期方面有效。這些影響在不同手術(shù)方式和病程時(shí)間的癌癥病人中都被觀察到。Garland等[24]對(duì)88例患有慢性失眠的癌癥病人進(jìn)行隨機(jī)分組，比較阿莫達(dá)非尼和睡眠認(rèn)知行為療法對(duì)失眠病人的效果，參與者被隨機(jī)分到以下4種情況之一:睡眠認(rèn)知行為干預(yù)和安慰劑組、睡眠認(rèn)知行為干預(yù)和阿莫達(dá)非尼組、阿莫達(dá)非尼組、安慰劑組。干預(yù)方法為:每周7次認(rèn)知行為干預(yù)單獨(dú)治療(3次面對(duì)面，4次通話)，阿莫達(dá)非尼劑量為50 mg，每日2次。干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，睡眠認(rèn)知行為療法顯著減少了失眠病人睡眠潛伏期時(shí)間和入睡后醒來(lái)次數(shù)，與阿莫達(dá)非尼連用時(shí)并沒(méi)有增強(qiáng)睡眠認(rèn)知行為療法在睡眠連續(xù)性或日間嗜睡方面的整體療效。此外，也有研究表明，與阿莫達(dá)非尼相比，睡眠認(rèn)知行為療法通過(guò)改善失眠進(jìn)而提高了病人的生活質(zhì)量，這種生活質(zhì)量的改善在睡眠認(rèn)知行為療法完成3個(gè)月后仍有較好的效果[25]。這說(shuō)明認(rèn)知行為療法在癌癥病人失眠方面能產(chǎn)生強(qiáng)大而持久的改善。3年后，Garland等[26]又將針灸與睡眠認(rèn)知行為療法對(duì)出現(xiàn)失眠癥狀的癌癥病人進(jìn)行比較，兩組癌癥病人分別進(jìn)行了8周的針灸和認(rèn)知行為干預(yù)，并隨訪到20周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法都產(chǎn)生了有意義和持久的改善。Liou等[7]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也顯示了同樣的結(jié)果。Liou等[7]研究還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)睡眠認(rèn)知行為療法在改善病人失眠、疲勞方面更有效，特別是對(duì)男性、白人、受過(guò)高等教育、基線無(wú)疼痛的病人。綜上所述，認(rèn)知行為療法對(duì)癌癥病人睡眠有著強(qiáng)大且持久的療效，無(wú)論是與藥物治療還是非藥物療法比較，認(rèn)知行為療法都是改善癌癥病人失眠癥狀的較優(yōu)選擇。

3.3 減輕癌因性疲乏

癌因性疲乏是與癌癥治療相關(guān)的一種主觀的且持續(xù)的疲勞感覺(jué)，它往往不能通過(guò)休息或睡眠的方式緩解，嚴(yán)重影響病人的正常生活[27]。認(rèn)知行為療法可以改善病人的疲乏癥狀。李薇等[28]對(duì)肺癌圍術(shù)期病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，病人在術(shù)后3 d和出院前1 d的疲乏癥狀均明顯低于對(duì)照組。朱麗等[29]對(duì)肺癌術(shù)后化療的病人進(jìn)行了6個(gè)月的認(rèn)知行為干預(yù)，同樣得出了干預(yù)組療效高于對(duì)照組的結(jié)論。此外，有學(xué)者對(duì)接受放射治療的35例乳腺癌病人進(jìn)行探索性研究，她們都伴有疲勞、生活質(zhì)量下降等副反應(yīng)，在護(hù)士指導(dǎo)的認(rèn)知行為療法干預(yù)6周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人能夠很好地控制疲勞水平，生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組[30]。這說(shuō)明，認(rèn)知行為療法能改善不同時(shí)期、不同治療方式的癌癥病人疲勞癥狀。認(rèn)知行為療法在短期內(nèi)可以降低癌癥病人的疲勞，它的療效在其他幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也得到驗(yàn)證[31-33]，Gielissen等[34]發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法的積極效果一直維持到2年。為了探究認(rèn)知行為療法對(duì)病人疲勞的長(zhǎng)期療效，Janse等[35]對(duì)先前進(jìn)行過(guò)認(rèn)知行為療法治療的583例慢性疲勞綜合征參與者進(jìn)行了長(zhǎng)期評(píng)估，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法的積極效果可以持續(xù)到治療后18個(gè)月，此外，也有病人在治療5年后僅感覺(jué)到輕度疲勞。Van Gessel等[36]也發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，病人的疲勞程度加重，但在長(zhǎng)期隨訪中(14年)，認(rèn)知行為療法對(duì)疲勞程度的積極影響在大約一半的病人中持續(xù)存在?？梢钥隙ǖ氖?，認(rèn)知行為療法在初發(fā)疲勞的癌癥病人中有一定的積極療效，但疲勞的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，可能與癌癥本身釋放的細(xì)胞因子有關(guān)，也可能與身體激素水平發(fā)生變化有關(guān)。因此，對(duì)于出現(xiàn)疲乏復(fù)發(fā)后再次就診的病人，發(fā)展基于疲乏的干預(yù)措施似乎更加實(shí)際和有效。

3.4 減少癌癥復(fù)發(fā)恐懼

害怕癌癥復(fù)發(fā)(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)是指對(duì)癌癥復(fù)發(fā)或進(jìn)展的恐懼、擔(dān)心或擔(dān)憂[37]。這是癌癥病人最常提到的擔(dān)憂之一。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～70%的癌癥病人害怕癌癥復(fù)發(fā)，其已成為一種慢性困擾，影響病人的生活質(zhì)量和日常功能[38]。在某種程度上的害怕癌癥復(fù)發(fā)被認(rèn)為是正常的，因?yàn)樗軐?duì)潛在的復(fù)發(fā)跡象保持警惕，并定期檢查，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)方案，但高水平的害怕癌癥復(fù)發(fā)與生活質(zhì)量下降、功能損害、焦慮、抑郁、過(guò)度尋求安慰和醫(yī)療成本增加有關(guān)[39]。Van De Wal等[40]對(duì)1例害怕癌癥復(fù)發(fā)的乳腺癌病人進(jìn)行了為期12個(gè)月的認(rèn)知行為干預(yù)，其中包括7次面對(duì)面治療和1次電話治療，在治療期間，病人對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼程度降低并且能較好地控制這種恐懼感，在6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中這種改善仍然很明顯。此外，在治療后的12個(gè)月，病人的抑郁和疲勞有所減少，對(duì)生活的樂(lè)觀態(tài)度較治療前有所提高。Van De Wal等[41]對(duì)癌癥治療后6個(gè)月至5年的45例高復(fù)發(fā)恐懼感的癌癥病人(前列腺癌、直腸癌和乳腺癌)進(jìn)行混合認(rèn)知行為療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該治療方案可緩解病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼病人的嚴(yán)重程度。還有學(xué)者利用混合認(rèn)知行為療法對(duì)乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌者復(fù)發(fā)高恐懼病人的長(zhǎng)期療效和成本效果進(jìn)行為期15個(gè)月隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別在基線、3個(gè)月、9個(gè)月和15個(gè)月時(shí)收集數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與混合認(rèn)知行為療法干預(yù)的病人在每次隨訪時(shí)癌癥復(fù)發(fā)恐懼明顯低于對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)[42]。此外，混合認(rèn)知行為干預(yù)的成本也低于對(duì)照組。因此，可以認(rèn)為混合認(rèn)知行為療法是一種相對(duì)廉價(jià)的干預(yù)手段。國(guó)內(nèi)關(guān)于癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究較少，文獻(xiàn)中也較少提及癌癥復(fù)發(fā)恐懼的干預(yù)方案，期待更多的證據(jù)支持認(rèn)知行為療法在癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的效果。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，癌癥病人的心理狀況和生活質(zhì)量越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。認(rèn)知行為療法作為一種輔助治療方法，國(guó)內(nèi)外在大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析證明了其在癌癥病人治療中的有效性。認(rèn)知行為療法不僅緩解了病人的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，而且提高了病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。雖然其療效已在實(shí)踐中得到驗(yàn)證，但在臨床應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法沒(méi)有具體的實(shí)施時(shí)間和實(shí)施方法，實(shí)施過(guò)程大多由研究者自己設(shè)定，主要采取一對(duì)一面對(duì)面教學(xué)、電話采訪、團(tuán)隊(duì)干預(yù)等形式。時(shí)間不一，沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具。國(guó)外干預(yù)者多為經(jīng)驗(yàn)豐富的心理治療師，國(guó)內(nèi)干預(yù)者多為臨床醫(yī)生和主管護(hù)士。他們大多沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)的心理訓(xùn)練，這可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，應(yīng)考慮建立一套系統(tǒng)完整的干預(yù)方案和干預(yù)手冊(cè)，對(duì)實(shí)施認(rèn)知行為療法的臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行正規(guī)的心理培訓(xùn)。同時(shí)，在今后的研究中，需要拓展樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開(kāi)展大樣本、多中心、多疾病前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探討認(rèn)知行為療法在癌癥病人中應(yīng)用的可行性，讓更多的臨床醫(yī)生和護(hù)士掌握認(rèn)知行為療法的治療策略，讓更多的癌癥病人了解認(rèn)知行為療法的治療優(yōu)勢(shì)，使更多的癌癥病人受益。