王 蒙，康 暄，耿小婷，王春華，張玲玲

1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病進(jìn)展至晚期階段而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。據(jù)報(bào)道，心力衰竭病人1年內(nèi)死亡率為24.1%，1年內(nèi)再入院率為31.9%[2]。此外，由于人口老齡化和不健康生活方式等多種原因的相互影響，預(yù)計(jì)在未來幾十年內(nèi)，心力衰竭的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)[3]。因此，對(duì)心力衰竭病人實(shí)施自我管理干預(yù)措施已被證實(shí)是增強(qiáng)藥物依從性和疾病管理[4]、降低再住院率和死亡率、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5-7]。自我管理過程包括自我護(hù)理維持(保持身體和心理穩(wěn)定的行為)、自我護(hù)理管理(掌握管理癥狀和體征所需的知識(shí)，并做出處理失代償?shù)臎Q策)、自我護(hù)理信心(病人成功實(shí)施自我護(hù)理行為的信心程度)3個(gè)方面[8]。動(dòng)機(jī)訪談(motivational interviewing,MI)是一種以人為中心的溝通技巧，已被用于解決幫助病人改變健康行為以進(jìn)行慢性病管理和預(yù)防的挑戰(zhàn)[9-10]。相關(guān)研究顯示，動(dòng)機(jī)訪談可改善心力衰竭病人自我管理能力[11-13]，但普遍存在樣本量小、結(jié)論不一致等問題，且缺乏現(xiàn)有知識(shí)合并效應(yīng)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究對(duì)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以了解動(dòng)機(jī)訪談在增強(qiáng)心力衰竭病人自我管理行為的效果，為臨床提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于動(dòng)機(jī)訪談對(duì)慢性心力衰竭病人影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以“heart failure/cardiac dysfunction/cardiac failure/HF/self-care/self-management/self administration/self monitoring/self efficacy/motivational inte-rviewing/motivation interview/motivational interview*/interview*,motivational”等為英文關(guān)鍵詞，以“心力衰竭/心衰/心臟衰竭/心功能不全/自我管理/自我護(hù)理/自我保健/自我照顧/自我效能/動(dòng)機(jī)訪談/動(dòng)機(jī)性會(huì)談/動(dòng)機(jī)性干預(yù)”等為中文關(guān)鍵詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采取基于動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)，或在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為自我管理能力，評(píng)價(jià)工具采用心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[14]，該量表包含自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個(gè)亞量表；次要結(jié)局指標(biāo)包括生活質(zhì)量和再入院率，生活質(zhì)量采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)[15]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)文獻(xiàn)；②研究數(shù)據(jù)不完整或研究數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并分析的文獻(xiàn)；③非中英文發(fā)表的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0[16]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如果完全符合評(píng)價(jià)條目，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；部分符合，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如果完全不符合，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，則給予剔除。遇到分歧時(shí)，通過討論解決，必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 資料提取

采用統(tǒng)一的表格由2名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，完成后交叉核對(duì)，如遇分歧，通過討論復(fù)核解決。提取資料的內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)周期、干預(yù)措施、干預(yù)頻率、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)連續(xù)性資料(自我管理能力評(píng)分、生活質(zhì)量)采用均方差(mean difference，MD)表示，二分類資料(再入院率)采用比值比(odds ratio,OR)表示，所有效應(yīng)量以95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用I2檢驗(yàn)分析結(jié)果間的異質(zhì)性，若P≥0.1且I2<50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%時(shí)，則認(rèn)為異質(zhì)性大，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，若異質(zhì)性無法消除，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)309篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[11-13，17-23]，其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)6篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示。1篇英文文獻(xiàn)[17]為A級(jí)，其余9篇文獻(xiàn)[11-13,18-23]均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 自我護(hù)理維持

7篇文獻(xiàn)[11-13,17-18,21-22]報(bào)道了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理維持的影響。各研究間異質(zhì)性大(I2=77%，P<0.000 01)，經(jīng)敏感性分析，最終納入6篇文獻(xiàn)[11-13,18,21-22]進(jìn)行Meta分析，另外1篇文獻(xiàn)進(jìn)行描述。6篇文獻(xiàn)間異質(zhì)性可接受(I2=3%，P=0.40),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可提高病人自我護(hù)理維持[MD=16.45，95%CI(14.51，18.39)，P<0.000 01]，詳見圖3。Vellone等[17]采用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理維持干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后，試驗(yàn)組自我護(hù)理維持評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，分析其存在異質(zhì)性原因，可能為臨床異質(zhì)性，Vellone等[17]研究隨訪時(shí)間為12個(gè)月，明顯長(zhǎng)于其他研究。

圖3 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理維持影響的Meta分析森林圖

2.4.2 自我護(hù)理管理

6篇文獻(xiàn)[11-13,17,21-22]報(bào)道了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理管理的影響。各研究間異質(zhì)性大(I2=82%，P<0.000 01)。經(jīng)敏感性分析，最終納入5篇文獻(xiàn)[11-13,21-22]進(jìn)行Meta分析，另外1篇文獻(xiàn)進(jìn)行描述。5篇文獻(xiàn)[11-13,21-22]間異質(zhì)性可接受(I2=42%，P=0.14),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可提高病人自我護(hù)理管理[MD=14.39，95%CI(12.01，16.77)，P<0.000 01]，詳見圖4。Vellone等[17]采用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理管理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后，試驗(yàn)組自我護(hù)理管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，分析其存在異質(zhì)性原因，可能為臨床異質(zhì)性，Vellone等[17]研究隨訪時(shí)間為12個(gè)月，明顯長(zhǎng)于其他研究。

圖4 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理管理影響的Meta分析森林圖

2.4.3 自我護(hù)理信心

7篇文獻(xiàn)[11-13,17-18,21-22]報(bào)道了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理信心的影響。各研究間異質(zhì)性高(I2=65%，P<0.000 01)。經(jīng)敏感性分析，最終納入6篇文獻(xiàn)[11-13,18,21-22]進(jìn)行Meta分析，另外1篇文獻(xiàn)[17]進(jìn)行描述。6篇文獻(xiàn)[11-13,18,21-22]間異質(zhì)性低(I2=17%，P=0.31),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可提高自我護(hù)理信心[MD=14.86，95%CI(12.44，17.27)，P<0.000 01]，詳見圖5。Vellone等[17]采用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理信心干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后，試驗(yàn)組自我護(hù)理信心評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，分析其存在異質(zhì)性原因，可能為臨床異質(zhì)性，Vellone等[17]研究隨訪時(shí)間為12個(gè)月，明顯長(zhǎng)于其他研究。

圖5 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理信心影響的Meta分析森林圖

2.4.4 生活質(zhì)量

4篇文獻(xiàn)[20-23]報(bào)道了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響。各研究間異質(zhì)性較大(I2=82%，P=0.000 7)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可提高病人生活質(zhì)量[MD=-11.41，95%CI(-16.85，-5.98)，P<0.000 01]，詳見圖6。

圖6 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人生活質(zhì)量影響的Meta分析森林圖

2.4.5 再入院率

3篇文獻(xiàn)[19,22-23]報(bào)道了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人再入院率的影響。各研究間異質(zhì)性可接受(I2=6%，P=0.34)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可降低病人再入院率[OR=0.33，95%CI(0.20，0.53)，P<0.000 01]，詳見圖7。

圖7 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人再入院率影響的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)自我管理能力的影響

本研究對(duì)通過動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)改善心力衰竭病人自我管理能力提供了一個(gè)全面的證據(jù)概述。其中7項(xiàng)研究報(bào)告了對(duì)自我管理能力的影響，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可改善病人自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心及自我護(hù)理維持。此外，Vellone等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，試驗(yàn)組的自我護(hù)理維護(hù)、管理和信心得到了明顯改善(P<0.05)。動(dòng)機(jī)訪談是一種以病人為中心的方法，依賴于反思性傾聽，而不是與其對(duì)抗。動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)的關(guān)鍵要素是表達(dá)同理心、不產(chǎn)生分歧、避免爭(zhēng)論、支持自我效能、保持對(duì)病人的關(guān)注以制定共享計(jì)劃，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)通過鼓勵(lì)個(gè)人考慮自己當(dāng)前的行為，并根據(jù)其自身的興趣、價(jià)值觀和理想進(jìn)行探索，從而增強(qiáng)了其內(nèi)在動(dòng)力，進(jìn)而幫助人們克服行為改變的矛盾情緒，促進(jìn)了他們面對(duì)改變的障礙和改變生活方式的能力，從而改善自我管理能力。

3.2 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)心力衰竭病人生活質(zhì)量及再入院率的影響

生活質(zhì)量是心力衰竭病人一項(xiàng)重要的生存指標(biāo)，心力衰竭病人常因反復(fù)發(fā)作的呼吸困難、體液潴留、疲乏等癥狀，從而導(dǎo)致心力衰竭病人在日常生活中存在顯著功能受限，使得其生活質(zhì)量降低。然而生活質(zhì)量越差，病人的預(yù)后越差，再入院率越高。本次Meta分析結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可改善病人的生活質(zhì)量，其中張亭[22]的研究顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在軀體領(lǐng)域維度上的改善更加顯著。動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)的實(shí)施過程中能夠營(yíng)造良好的教育氛圍，建立良好的護(hù)患關(guān)系，有助于病人建立信心，緩解負(fù)性情緒，提高病人自我效能，從而改善病人生活質(zhì)量。在降低再入院率方面，Poudel等[24]的研究顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可降低心力衰竭病人再入院率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)可降低心力衰竭病人再入院率，改善病人生活質(zhì)量。

3.3 本研究局限性

①僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致某些高質(zhì)量的試驗(yàn)沒有納入；②共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，大部分文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)；③動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在各研究間采用不同的設(shè)計(jì)、持續(xù)時(shí)間及頻率，此外，在大多數(shù)試驗(yàn)中沒有說明在提供干預(yù)之前是如何對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的；④由于結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)均少于10篇，因此沒有進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估，可能存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)能提高心力衰竭病人自我管理能力，改善生活質(zhì)量，降低再入院率。在臨床工作中，可將動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)與多學(xué)科行為干預(yù)方法相結(jié)合，如自我管理計(jì)劃、出院教育、心理咨詢/指導(dǎo)等，并且動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)要求訓(xùn)練有素的專業(yè)人員。因此，需對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，通過考慮病人動(dòng)機(jī)水平和心理需求方面的個(gè)體差異，提供適當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)訪談干預(yù)，最終改善病人結(jié)局。但受研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，今后的研究應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以此盡可能提供更為有力的證據(jù)。